Лечение последствий ранений голени: продолжение развития технологии Илизарова

Тяжелые открытые повреждения и ранения голени являются проблемой травматологии по нескольким параметрам. Первоначально в процессе лечения достаточно часто приходится решать вопрос жизнеспособности конечности, в последующем при значительном по протяженности по- вреждении мягких тканей и большеберцовой кости на первый план выходят вопросы реконструкции повреждённых структур в свете полноценного функционального восстановления сегмента. Наибольшие трудности имеют место при костно-мягкотканном дефекте голени [1–5].

Восстановление мягкотканных структур методами свободной реваскуляризированной аутотрансплантации на сегодняшний день основательно проработаны, и микрососудистая пластика комплекса тканей любого размера и состава при наличии реципиентного сосудистого пучка не представляет трудностей [6]. Однако васкуляризированные костные аутотрансплантаты либо не являются опорными (ребро, край лопатки или подвздошной кости), либо имеют проблемы с консолидацией или с донорской зоной (малоберцовый трансплантат) [7].

«Золотым стандартом» в удлинении и замещении циркулярных дефектов костей конечностей является метод дистракционного остеогенеза Г.А. Илизарова. Однако при наличии мягкотканного дефекта данной области применение его затрудняется [8, 9], что снова ставит вопрос о целесообразности реконструкции сегмента конечности [10, 11].

Данные ситуации встречаются в клинической практике достаточно редко [12–14], какого-либо четкого алгоритма в научной литературе мы не нашли, так же как и единого мнения о решении данного вопроса. Мы разработали и запатентовали эффективную методику пластики, данная работа посвящена анализу отдаленных (более 10 лет) результатов нашей работы [15].

Цель исследования – изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения тяжелых повреждений голени с дефектами мягких тканей и костей путем сочетания методов дистракционного остеогенеза по Илизарову с микрохирургической пластикой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное исследование, одобренное этическим комитетом. Все пациенты подписали информированное согласие. Оперировано по предложенному способу 11 пациентов, у которых имело место сочетание костных и кожно-мягкотканных дефектов голени [16]. На момент реконструкции пациенты мужского пола были по возрасту от 20 до 52 лет (средний возраст 34,2 ± 3,2 года), средний срок наблюдения (на момент написания статьи) составил 14,5 ± 5,5 лет. Огнестрельные ранения голени имели место у 7 раненных и травмы голени – у 4 пострадавших. Дефекты большеберцовой кости (циркулярные) по протяженности составляли от 6 см до 18 см, в среднем 12,6 ± 4,4 см, кожно-мышечные раны (дефекты мягких тканей) проецировались в области дефекта кости и по площади составляли от 20 см2 до 112 см2, в среднем 74,4 ± 22,4 см2. Необходимо отметить, что все пациенты уже лечились от 3 до 24 мес. (в среднем 6,3 ± 3,3 мес.) и им было выполнено от 3 до 12 оперативных вмешательств.

В качестве кожно-мышечного компонента лоскута использовали часть широчайшей мышцы спины у 7 (63,6 %) пациентов, часть передней зубчатой мышцы использовали у 4 (36,4 %) пациентов. Костный фрагмент трансплантата состоял из фрагмента VII (18,2 %), VIII (90,9 %) или IX ребра (45,5 %), в 6 (54,5 %) случаях использовали фрагменты двух ребер. В 9 (81,8 %) случаях лоскут был кожно-мышечно-костным, в 2 (18,2 %) случаях – костно-мышечным с аутодермопластикой расщепленным трансплантатом. Дистракционный остеогенез был выполнен путем проксимальной монолокаль-ной кортикотомии у 5 (45,5 %) пациентов, дистальной монолокальной – у 3 (27,3 %) пациентов, билокальная кортикотомия выполнена у 3 (27,3 %) пострадавших.

Статистический анализ проводился с использованием критерия Вилкоксона для непараметрических данных (значение р < 0,05 считалось статистически значимым).

Техника хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство включало два этапа: первый одномоментный, на котором выполняли замещение дефекта мягких тканей и остеотомию большеберцовой кости (рис. 1, а–д); второй динамический – производили дистракционный остеогенез большеберцовой кости (рис. 1, е, ж).

Рис. 1. Схема первого этапа операции: а – голень с сочетанным костно-мягкотканным дефектом фиксирована аппаратом; б – формирование костно-мышечно-кожного передне-зубчатого лоскута; в – микрохирургическая пересадка лоскута в реципиентную зону. Второй этап операции: г, д – проксимальная монолокальная кортикотомия; е – дистракционный остеогенез – перемещение костного фрагмента большеберцовой кости; ж – демонтаж аппарата внешней фиксации после консолидации фрагментов ребер и регенерата большеберцовой кости

В качестве клинического примера представляем раненного военнослужащего С., 24 лет, который получил тяжелое сочетанное минно-взрывное ранение, осколочное ранение головы, груди, живота, конечностей; огнестрельное осколочное слепое проникающее ранение черепа и головного мозга, осколочное слепое ранение мягких тканей грудной клетки и живота, огнестрельный оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети со смещением отломков; отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети правого бедра; травматический шок 3 ст. Проводилось многоэтапное лечение, ПХО ран и наложение аппарата Илизарова на левую голень (рис. 2, а). Раневой процесс осложнился остеомиелитом, после многочисленных повторных и вторичных хирургических обработок ран выполнена резекция 18 см большеберцовой кости в средней трети (рис. 2, б), за счет чего удалось дефект мягких тканей ушить и купировать очаг воспаления.

Рис. 2. Рентгенограммы голени: раненый С.: а – огнестрельный многооскольчатый перелом обеих костей голени в средней трети, осложненный остеомиелитом; б – дефект большеберцовой кости после резекции на протяжении 18 см

Раненый категорически отказался от предложенной ампутации левой голени либо ее укорочения, несмотря на отсутствие противоположной конечности, и настаивал на реконструктивном лечении. С целью восстановления тканей голени выполнили перемонтаж КДА левой голени в связи с его нестабильностью и остеотомию дистального отломка для выполнения дистракционного остеогенеза большеберцовой кости по Илизарову с темпом дистракции 1 мм в сутки. Послеоперационное течение осложнилось некрозом кожи в области торца удлиняемой кости, в результате чего дистракцию несколько раз прекращали (рис. 3), однако рубцы и дефицит мягких тканей передней поверхности голени не давали возможности заместить дефект большеберцовой кости.

В связи с этим была выполнена свободная васкуляризированная пластика передне-зубчатым лоскутом с фрагментом VIII ребра в виде мостовидного лоскута, этапы операции представлены на рисунке 4. В дальнейшем, после заживления ран голени (рис. 5, а, б), был продолжен дистракционный остеогенез большеберцовой кости, костные фрагменты закрытым способом состыкованы, и перелом консолидировался (рис. 5, в, г).

Рис. 3. Раненый С.: а, б – рентгенограммы голени, выполнена остеотомия и дистракция дистального фрагмента большеберцовой кости; в, г – вид голени при дистракции дистального фрагмента большеберцовой кости, перфорация кожи

Рис. 4. Раненый С. Интраоперационная картина: а, б – выполнено иссечение рубцов передней поверхности голени; в – планирование передне-зубчатого лоскута с фрагментом VIII ребра

Рис. 5. Раненый С.: а, б – вид голени после реконструкции мягких тканей передне-зубчатым лоскутом с фрагментом VIII ребра; в, г – рентгенограммы левой голени после билокальной остеотомии большеберцовой кости, ребро выполняет функцию «моста», под которым перемещали фрагменты большеберцовой кости после остеотомии

Реконструкция мягких тканей и большеберцовой кости была состоятельной, перелом малоберцовой кости был консолидирован (рис. 6). После проведенного курса реабилитационной терапии и изготовления экзопротеза для правой нижней конечности, раненый выписан в воинскую часть и продолжает военную службу на нестроевой должности.

На протяжении 10 лет наблюдается амбулаторно (рис. 7), имеет место контрактура голеностопного сустава, по поводу чего периодически проходит курсы восстановительного лечения, каких-либо повторных хирургических вмешательств не требовалось.

Рис. 6. Раненый С. Результат лечения через 6 месяцев после демонтажа АВФ: а, б – вид конечности, в, г – рентгенограммы левой голени

Рис. 7. Раненый С. Функциональный результат через 10 лет

РЕЗУЛЬТАТЫ

В семи случаях раны зажили первичным натяжением, признаки воспаления и краевые некрозы мягкотканного компонента лоскута встретились в 4 (36,4 %) случаях, в трех из них применялось консервативное лечение (перевязки, санация), а в одном случае, при котором площадь некроза была около 17 см2, некроз иссечен (на 21 сутки) и выполнена аутодермопластика расщепленным кожным трансплантатом.

Проблем с перемещением (дистракцией) костных регенератов мы не имели, так как реберный каркас лоскутов предохранял мягкие ткани и сосудистую ножку лоскута, несмотря на ранние сроки начала дистракции (средний срок начала дистракции составил 7,3 ± 2,1 суток). Принимая во внимание, что дистракцию иногда приходилось прекращать и возобновлять снова, использовали механическое раздражение для укрепления регенерата, мы учитывали сроки демонтажа аппарата внешней фиксации, который в среднем снимали через 163,2 ± 8,7 суток, но продолжительность фиксации напрямую зависела от протяженности дефекта большеберцовой кости. При минимальном размере (6 см) данный показатель составил 98 суток, при максимальном (18 см) был более чем в 3 раза больше (376 суток).

Термины «замедленная консолидация» или «несра-щение» в области стыковки не совсем подходят для данных наблюдений (учитывая их временную привязку). Подобная ситуация наблюдалась в двух случаях. В одном случае продолжили фиксацию голени АВФ, и консолидация наступила через 175 суток после операции (примерно на 3 месяца позднее планируемого срока). Во втором случае потребовалась открытая стыковка, микроперфорация области контакта отломков и свободная костная аутопластика (фрагментом гребня подвздошной кости) через 70 суток после стыковки, и еще через 175 суток перелом консолидировался, аппарат был демонтирован (всего 345 суток после операции).

Среди «больших» осложнений был один случай тотального некроза лоскута, что потребовало перекрестной пластики суральным лоскутом. «Малые» осложнения, такие как воспаление мягких тканей вокруг спиц и спицевой остеомиелит были у трех пациентов (27,3 %), что потребовало их удаления.

При анализе отдалённых (более 5 лет) результатов выявлено, что 5 пострадавших работали по прежней профессии, 5 раненых имели инвалидность (1 – первой группы, 3 – второй группы и 1 – третьей группы), один – проходил учебу.

ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая практика показала высокую эффективность лечения протяженных (более 5 см) сегментарных дефектов костей голени методом дистракционного остеогенеза по Г.А. Илизарову, но единственным недостатком или, правильнее сказать, условием применения данного способа является сохранность кожного покрова и его васкуляризации [17]. Однако наш опыт показал, что встречаются клинические случаи, когда эти условия отсутствуют, что диктует необходимость двухэтапной тактики. На первом этапе восстанавливали дефект мягких тканей и после этого занимались замещением дефекта большеберцовой кости, что занимало значительно больше времени и сил, нередко пациенты отказывались продолжать многоэтапное лечение.

Альтернативной тактикой, в том числе одномоментной, являлась свободная васкуляризированная костная пластика. Малоберцовый лоскут, лоскут гребня подвздошной кости не позволяют получить необходимое количество костной массы, соответствующего размеру дефекта большеберцовой кости, или дефект мягких тканей превышал возможности данных лоскутов. Что снова заставляет либо прибегать к последовательному лечению сначала дефекта мягких тканей, а затем – кости, либо комбинировать костно-мягкотканные пересадки с другими костно-пластическим операциями [18–20].

Мы считаем, что возможно одноэтапное сочетание дистракционного остеогенеза по Илизарову и реконструкции мягких тканей путем пересадки свободного васкуляризированного лоскута, что подтверждают работы других авторов [21–23]. Несколько попыток реализации такой тактики имели большие трудности в процессе трансфера кости, мягкотканный лоскут деформировался, и осевое кровообращение наруша- лось, что угрожало тотальным некрозом мягких тканей трансплантата [24, 25]. Включение фрагмента ребра, которое мы укладывали поверх костного дефекта в виде «моста», обеспечивало необходимые условия для применения дистракционного метода Илизарова. Ребро, не являясь опорной костной тканью, защищало мягкотканный компонент лоскута и его сосудистую ножку от деформации и участвовало в формировании костной мозоли – своеобразного «консолидата» на месте костного дефекта [26–28].

Проведенное исследование, в ходе которого была разработана и внедрена в клиническую практику тактика и техника замещения сочетанных дефектов голени с использованием свободного васкуляризированного лоскута с фрагментом ребра и дистракционным остеогенезом по Илизарову, показало ее эффективность, безопасность и преимущества [16, 17].

В данной группе пациентов со сложными дефектами большеберцовой кости в 100 % случаев удалось сохранить конечность от ампутации, купировать воспаление, восстановить опороспособность и возвратить пострадавших к профессиональной деятельности. Показатели боли уменьшились до уровня, который, по самооценке, был клинически значимым, хотя численно не был статистически значимым. Все пациенты остались довольны выбором восстановительного лечения вместо ампутации.

Наши результаты следует рассматривать в контексте присущей каждому ретроспективному исследованию систематической ошибки отбора пациентов малой выборки. Важно помнить о потребностях каждого пациента, так как их необходимо индивидуализировать, чтобы справиться со сложными дефектами большеберцовой кости. Наконец, мы признаем этот метод как один из многих, позволяющих достичь успешного спасения конечностей при больших дефектах большеберцовой кости, что подтверждают исследования Zierenberg G.C. et al. (2016)

и Masquelet A.C. et al. (2019) [19, 29], но мы надеемся, что обсуждение нашего опыта даст возможность оценить предложенную технику в общем стремлении поиска идеального метода восстановления этих пациентов.

ВЫВОДЫ

Пластическое замещение обширных дефектов го- ные условия для одномоментного хирургического вме-лени свободным васкуляризированным кожно-мышеч- шательства, позволяющего сохранить конечность, вос-ным лоскутом с фрагментами ребер и дистракционным становить опороспособность и вернуть пострадавших остеогенезом по Г.А. Илизарову создает благоприят- к трудовой деятельности.