Лечение простой травматической нестабильности локтевого сустава



Введение.

Количество вывихов костей предплечья сохраняется высоким. В структуре вывихов верхней конечности данная травма занимает второе место после вывихов плеча [1–5]. По данным различных авторов заболеваемость на 100000 населения колеблется от 2,6 до 6,1 случаев в год [6–9].

Простые травматические вывихи костей предплечья составляют до 28 % от всех травм локтевого сустава [7,9–11]. Мужчины травмируются чаще женщин (53% против 47%) [7], при этом у мужчин вывихи предплечья в основном связаны с занятием спортом. Около 60 % простых вывихов предплечья приходится на не ведущую верхнюю конечность [12–15].

Простые вывихи предплечья сопровождаются повреждением только мягкотканых структур, окружающих локтевой сустав. Нередко при вывихах костей предплечья происходят отрывные переломы надмыщелков плечевой кости [16]. Данные вывихи, как и вывихи с повреждением крупных костных фрагментов, принято называть сложными, однако в отличие от последних при небольших размерах костного фрагмента они могут не оказывать влияние на тактику лечения и отдалённые результаты. Простые вывихи предплечья составляют примерно 74 % от всех вывихов в локтевом суставе [9]. Часть авторов в наше время предлагают рассматривать некоторые модели вывихов костей предплечья с массивными повреждениями капсульно-связочного аппарата как сложные вывихи [17], чем подчёркивают тяжесть таких травм и проблематичность их лечения.

Несмотря на то, что около 90 % простых вывихов костей предплечья лечатся консервативно [18], примерно 2 % пациентов после травмы практически сразу требуется реконструкция связок локтевого сустава [19] и ещё у 8 % пациентов консервативное лечение осложняется формированием хронической рецидивидующей или постоянной нестабильность [9], что также требует выполнение реконструктивных операций.

Цель исследования – проанализировать данные мировой литературы по лечению острой простой травматической нестабильности локтевого сустава.

Анатомические особенности и стабилизаторы локтевого сустава.

Стабилизаторы локтевого сустава можно разделить на статические и динамические [20]. К статическим относятся костные и капсульно-связочный аппарат, к динамическим – мышцы, пересекающие локтевой сустав.

Медиально и латерально от локтевого сустава хорошо выражены 2 важных связочных комплекса – медиальная коллатеральная связка (МКС) и латеральный коллатеральный связочный комплекс (ЛКСК). ЛКСК представляет собой комплекс связок, обеспечивающих латеральную стабильность, противостоящих варусным нагрузкам и удерживающих головку лучевой кости в правильном положении. ЛКСК состоит из 4 компонентов: латеральной локтевой коллатеральной связки (ЛЛКЛ), латеральной лучевой коллатеральной связки, кольцевидной и вплетающейся в неё добавочной связки. По мнению части исследователей, трудно отделить компоненты ЛКСК друг от друга, и поэтому можно считать, что весь комплекс противостоит варусной нагрузке на сустав [16], однако важнейшей частью ЛКСК является ЛЛКС, обеспечивающая большую часть латеральной стабильности локтевого сустав и препятствующая заднелатеральным вывихам предплечья [21].

МКС состоит из 3 компонентов: переднего пучка, заднего пучка и поперечного пучка (связки Купера). Передняя часть связки функционально важна, обеспечивает сопротивление вальгусным нагрузкам и максимально напряжена, когда предплечье разогнуто, тогда как задняя часть медиальной коллатеральной связки натягивается при согнутом локтевом суставе и также противостоит излишней пронации предплечья [16]. Связка Купера не является стабилизатором локтевого сустава [22].

В отличие от ЛКСК пучки МКС практически не испытывают нагрузок при рутинной бытовой деятельности, связанной с варусными нагрузками на предплечье, а анатомическое положение ЛКСК делает его более уязвимым [16].

Динамические стабилизаторы разделяют на пронацион-но-сгибательную и разгибательную группы, однако локтевая, трёхглавая и плечевая мышца также могут быть отнесены к динамическим стабилизаторам локтевого сустава [20].

По степени важности вклада в стабильность локтевого сустава стабилизаторы разделяют на первичные (основные) и вторичные. Основными являются плечелоктевое сочленение, которое обеспечивает до 50 % стабильности локтевого сустава [23,24], передняя часть МКС и ЛЛКС. Если 3 этих структуры сохраняют целостность, то сустав остаётся достаточно стабильным [25]. Если же повреждаются 2 из 3 компонентов, то стабильность сустава резко снижается, однако предплечье может ещё не находится в вывихе, так как плечелоктевое сочленение достаточно конгруэнтное и вывиху препятствует тяга мышц сгибательной и разгибательной групп [26,27]. Ко вторичным стабилизаторам относят головку лучевой кости (плечелучевой сустав), сгибательно-пронационную и разгибательную группы мышц.

Механизм травмы

Чаще всего вывих костей предплечья происходит в результате падения с высоты собственного роста на отведённую верхнюю конечность [25]. В настоящее время всё ещё продолжаются дискуссии о том, какие именно структуры травмируются при простом вывихе костей предплечья, в каком порядке, а также всегда ли первоначально в процесс вовлекаются латеральные отделы локтевого сустава [28].

Первым наиболее полным и исчерпывающим описанием самых распространённых заднелатеральных вывихов предплечья является работа O’Driscoll и Morrey [29]. O’Driscoll выдвинул предположение, что вывих костей предплечья происходит в результате падения с осевой нагрузкой на разогнутую в локтевом суставе верхнюю конечность, при супинации и вальгусной нагрузки на предплечье [30], при этом происходит повреждение стабилизирующего кольца мягких тканей в три стадии, которое начинается с латеральной и заканчивается на медиальной стороне локтевого сустава [29]. Так на первой стадии происходит частичный или полный разрыв ЛЛКС и заднелатеральный подвывих предплечья, который может самопроизвольно устраниться. Вторая стадия включает в себя разрыв передних и задних отделов капсулы сустава, повреждение остальных связок ЛКСК. На третьей стадии повреждается МКС, происходит либо частичный её разрыв с повреждением заднего пучка, либо полный разрыв с вовлечением переднего пучка, что сопровождается вывихом предплечья. Скелетирование дистального метаэпифиза плечевой кости от мягких тканей, включая динамические стабилизаторы, приводит к вывихам предплечья даже при сгибании на °90 31]]. Последовательное разрушение стабилизаторов локтевого сустава от латеральных к медиальным получило название цикл Horii [31]. Стадии цикла Hori коррелируют с тремя клиническими степенями нестабильности локтевого сустава от заднелатеральной ротационной нестабильности и подвывиха костей предплечья до полного вывиха [16]. Отмечается, что при некоторых травмах целостность МКС не нарушается и она выступает в качестве точки опоры при заднелатеральном вывихе костей предплечья [31].

Однако в одном из исследований при моделировании травмы не смогли добиться заднелатеральной ротационной нестабильности при интактной медиальной коллатеральной связке [32]. Кроме того, результаты проведения клинических тестов под анестезией после устранения вывиха и при реконструкции связочного аппарата свидетельствуют о высокой частоте медиальной нестабильности и невозможности вывихнуть предплечье при полной целостности медиальной коллатеральной связки [35–33]. В противоположность вышеописанной модели в другом исследовании 12 из 13 предплечий смогли вывихнуть без рассечения переднего пучка медиальной коллатеральной связки [29]. Также часть исследователей отмечает, что при оперативном лечении реконструкции или пластики ЛКСК достаточно для восстановления стабильности локтевого сустава, то есть реконструкция МКС не нужна [36,37].

С 2012 года стали появляться материалы, ставящие под сомнение тот факт, что повреждение мягких тканей всегда начинается на латеральной стороне локтевого сустава. Rhyou и коллеги описали другой механизм вывиха, опираясь на результаты МРТ и интраоперационных тестов, задокументировав более серьёзные повреждения связочного аппарата на медиальной стороне, вызванные скорее всего вальгусными нагрузками, что можно предположить по контузиям головки лучевой кости и головчатого возвышения, обнаруженными на МРТ [38]. В их исследовании в 11 случаях вывих начинался с повреждения медиальных отделов локтевого сустава и лишь у 2 пациентов латеральные отделы были подвержены большему воздействию. Результаты исследования подтвердили гипотезу о том, что часть вывихом может начинаться с повреждения медиальных отделов сустава.

Другие доказательства существования альтернативного механизма вывиха, получены в результате исследования трупного материала [39], в котором задний вывих костей предплечья моделировался путем приложения вальгусных нагрузок и супинации к предплечью, согнутому на °30. В ходе эксперимента 8 из 10 моделей оказались с разрывом переднего пучка МКС, 5 – с разрывом заднего пучка и только в 2 случаях выявили повреждение ЛЛКС.

Недавние исследования, оценивающие МРТ после устранения простого вывиха предплечья, показывают более высокую частоту повреждений переднего пучка МКС по сравнению с ЛЛКС [35,38].

Linscheid и Wheeler первыми стали утверждать, что вывих костей предплечья является результатом падения на переразогнутую в локтевом суставе верхнюю конечность [40]. Schwab и коллеги также заявили, что инициирует вывих в локтевом суставе гиперэкстензия [32]. Часть авторов утверждает, что реально картина повреждения мягких тканей в значительной степени зависит от положения конечности в момент травмы, направления и размера приложенной силы, вариаций расслабленности мягких тканей [41].

Оба механизма слабо описывают повреждение вторичных динамических стабилизаторов. Влияние сгибательно-пронационной и разгибательных групп на стабильность локтевого сустава невозможно изучить на трупном материале в ходе эксперимента, так как на трупном материале отсутствует тонус мышц [3]. По той же причине проблематично оценить их вклад в стабильность сустава и интраоперационно у пациентов, находящихся под седацией. При проведении МРТ в ранние сроки после устранения вывиха точной диагностике может помешать внутрисуставная жидкость в периартикуллярных тканях, на фоне которой, не визуализируется отрыв мышц от надмыщелков плечевой кости [42]. Некоторые авторы считают, что оценка состояния вторичных стабилизаторов крайне важна. Так Chul-Hyun Cho и коллеги доказали, что выраженность повреждений разгибательной группы мышц может быть предиктором стабильности локтевого сустава, а значит способствовать принятию обоснованных решений о лечении [3].

Таким образом, в настоящее время можно выделить два механизма простых травматических вывихов – повреждение капсульно-связочного аппарата локтевого сустава согласно цикла Horii, когда сначала травмируются латеральные структуры сустава за счёт аксиальной нагрузки, супинации и вальгирования предплечья, а также альтернативный механизм, предполагающей первичную травматизацию медиальной коллатеральной связки при разогнутой в локтевом суставе верхней конечности, испытывающей вальгусную нагрузку на пронированное предплечье. Стоит отметить, что простые вывихи костей предплечья имеют широкий спектр повреждений мягких тканей, в нестабильность локтевого сустава вовлекается множество анатомических структур [43], что, безусловно, усложняет классификацию, точную диагностику и универсализацию подходов к лечению данных повреждений.

Классификация вывихов предплечья и нестабильности локтевого сустава

Первые попытки классифицировать вывихи предплечья были предприняты ещё в конце XIX века. Самые первые и простейшие варианты классификаций основывались на направлении вывиха предплечья (задние, латеральные, медиальные, передние).

В 1996 г. Morrey классифицировал нестабильность локтевого сустава как острую и хроническую (неустранимую и рецидивирующую) [43]. В 1998 г. Ring и Jupiter классифицировали посттравматическую нестабильность на острую и хроническую формы [44]. В 2000 г. O’Driscoll определил пять параметров, необходимых для классификации нестабильности локтевого сустава: время с момента травмы, вовлеченные суставные структуры, направление вывиха, степень смещения (подвывих, вывих), наличие сопутствующих переломов [45]. Позже Rotini была предложена классификация, разделяющая понятия вывиха и нестабильности, рассматривающая три основных параметра: повреждённые стабилизаторы (мягкотканые или костные), направление и механизм нестабильности или вывиха [46].

В 2015 г. рабочая группа Итальянского общества хирургии плеча и локтевого сустава создала исчерпывающую классификацию, применимую в клинической практике и относительно простую (насколько это вообще возможно) классификацию нестабильности локтевого сустава [47]. Все формы нестабильности локтевого сустава сгруппировали в 3 типа: не устранённые нестабильный, устранённые нестабильные, неустранимые.

Стоит отметить, что приведённые выше классификации касаются травматической нестабильности, однако причиной возникновения хронической нестабильности могут быть повторяющийся нагрузки у спортсменов, врожденные аномалии, осложнения инфекции или ревматических заболеваниях, неврологические заболевания [47].

Все существующие на данный момент классификации вывихов предплечья и нестабильности локтевого сустава принимают во внимание слишком много параметров (от направления вывиха и объёма повреждённых структур, до времени, прошедшего с момента травмы, и возможности устранения вывиха), поэтому простых вариантов классификации не существует.

Диагностика травматических вывихов костей предплечья

Диагностика вывихов костей предплечья основана на физикальном осмотре, тестировании стабильности сустава после устранения вывиха, рентгенологическом методе (в том числе стресс-тесты по ЭОПом), а также на данных МСКТ, МРТ или реже артроскопии локтевого сустава.

У пациентов с вывихом костей предплечья выражен болевой синдром, теряется прежняя амплитуда движений. При осмотре обнаруживается очевидная деформация в области локтевого сустава, кровоизлияния в проекции латеральных или медиальных связок с высокой степенью вероятности указывают на их повреждение [16]. При классическом остром заднем вывихе предплечья локтевой сустав оказывается в положении сгибания, в то время как при нечасто встречающихся передних вывихах предплечья локтевой сустав фиксируется в разгибании [48]. При сохраняющейся нестабильности характерны жалобы на боль при подъёме предметов или подъёме тела с помощью рук из положения сидя [12].

Неврологические осложнения возникают примерно у 20% всех больных с вывихом предплечья [40].

В литературе описана возможность повреждения плечевой артерии во время простого вывиха [49]. Необходима проверка пульса на лучевой артерии, хотя его наличие не может исключить повреждение плечевой артерии, так как коллатеральное кровообращение может сохранятся за счет реперфузии [50].

Для оценки стабильности локтевого сустава существует множество специфических тестов, основанных на имитации травматических механизмов вывиха или создании вальгусной и варусной нагрузки на предплечье (тест заднелатеральной ротационной нестабильности, гравитационный варус-стресс тест, вальгусный и варусный стресс-тест и другие). Часть специфических тестов, аспекты диагностики мягкотканых повреждений локтевого сустава описаны в монографии "Повреждение локтевого сустава" В.И. Зори и А.В. Бабовникова. Также в данной работе авторы предоставили современные данные о хирургической анатомии локтевого сустава, разобрали варианты повреждения связок, отвечающих за стабильность локтевого сустава [93].

Рентгенографическое исследование начинают с выполнения простых переднезадних и боковых рентгенограмм [30].

Возможно проведение рентгенографического исследования локтевого сустава в трёх проекциях для исключения или визуализации сопутствующих внутрисуставных переломов [51], могут выполняться тангенциальные рентгенограммы [22].

После атравматичного устранения вывиха в обязательном порядке проводится оценка стабильности локтевого сустава с помощью стресс-рентгенограмм (или ЭОП-визуализации), выполняемых с вальгусной и варусной нагрузками на локтевой сустав [52]. Данная процедура может быть болезненной для пациента сразу же после травмы, без адекватной анестезии невозможно правильно оценить стабильность локтевого сустава и объём арки движений [53].

Иногда при выполнении боковых рентгенограмм можно выявить симптом свисания [4,54], представляющий собой расстояния между блоком плечевой кости и полулунной вырезкой на 4 мм и более.

Компьютерная томография проводится при подозрении на сложный вывих с целью лучшей визуализации анатомии, точной классификации травмы и оценки наличия внутрисуставных тел [55].

МРТ локтевого сустава доказала свою высокую точность в оценке степени повреждения МКС и ЛКСК [56]. При проведении МРТ правильный выбор контура и позиционирование пациента повышает способность исследования визуализировать травмы тонких связочных, краевых костных и мягкотканых структур, включая те, которые нелегко визуализировать во время операции [57]. МРТ редко используется сразу же в случае острого вывиха, однако может быть полезно для выявления интерпозиции мягких тканей, мешающих устранить вывих локтевого сустава [58].

Ультразвуковое исследование с оценкой динамической нагрузки имеет некоторую пользу для обнаружения повреждения медиальной коллатеральной связки [59]. В США ультразвуковое исследование локтевого сустава стало важным инструментом визуализации и оценки патологических изменений в локтевом суставе [60], показывая не только явные изменения, но и оценивая динамическую нестабильность сустава, которую невозможно оценить при проведении МРТ.

Артроскопия локтевого сустава также используется в качестве диагностического средства [61], она может дать полезную информацию для выявления подвывиха головки лучевой кости, диагностики разрыва связок и повреждения хряща [62]. Из-за анатомического расположения близко к блоку плечевой кости передняя порция медиальной коллатеральной связки не может быть адекватно визуализирована во время диагностической артроскопии [63]. Однако визуализация медиальной части плечелоктевого сустава при вальгусной нагрузке действительно позволяет патологическое расширение суставной щели при повреждениях медиальной коллатеральной связки [61].

Консервативное лечение простой нестабильности локтевого сустава

Первым и самым неотложным шагом в лечении простых вывихов предплечья после минимального обследования пациента является безопасное и атравматичное устранение вывиха [52]. Традиционно рекомендуется применение общего наркоза или внутривенной анестезии для достижения устранения вывиха костей предплечья [64]. Тем не менее ряд авторов предложили альтернативные методы, которые исключают необходимость общего наркоза [65]. В литературе описаны различные способы закрытого устранения вывиха в локтевом суставе [64,65]. Результаты этой манипуляции должны быть подтверждены контрольными рентгенограммами.

Сразу после устранения вывиха врач обязан решить, является ли локтевой сустав стабильным или нестабильным. Стабильность проверяется клинически и при помощи ЭОПа при полном разгибании и 30° сгибания предплечья в пронации и супинации [66]. Если сустав стабилен, то смысла в долгой иммобилизации гипсовой лонгетой нет.

Существуют немногочисленные исследования о немедленной разработке движений после простых задних вывихов костей предплечья, но такое лечение требует высокой комплаентности от пациентов [67].

Чаще всего производят иммобилизацию локтевого сустава в гипсовом лонгете в положении сгибания на 90° и с небольшой пронацией на короткий период времени [31]. Сроки иммобилизации являются ключевым моментом в определении консервативной тактики лечения. Ранее сроки жёсткой иммобилизации локтевого сустава после простого вывиха достигали 3 недель. В доступной литературе имеются данные о том, что иммобилизация локтевого сустава более 2-3 недель приводит к уменьшению диапазона движений [5,68]. Panteli и коллеги высказали идею, что иммобилизация локтевого сустава после простого вывиха на длительные сроки не обоснована и в перспективе только уменьшает объём движений [68]. Maripuri и др. пришли к выводу, что ранняя активная мобилизация является безопасным и экономически эффективным методом лечения при простых вывихах предплечья [5].

В настоящее время имеются данные двух крупных проспективных рандомизованных исследований с участием 50 и 100 пациентов, в которых сравнивались сроки иммобилизации в 1 неделю и 3 недели [69,70]. Статистически значимой разницы в стабильности локтевого сустава после лечения и прохождения реабилитации выявлено не было, однако пациенты из группы ранней реабилитации раньше смогли приступить к повседневной работе по дому.

Продолжительность иммобилизации локтевого сустава после простого вывиха, сроки начала реабилитации до сих пор остаются предметом споров среди травматологов [1,8,71]. Чем раньше начинается разработка движений в локтевом суставе, тем, как правило, лучше [62]. Большинство выступает за со- кращение сроков иммобилизации до 5-7 дней [8,69,71], хотя остаются мнения, что предпочтительнее в перспективе лечить тугоподвижность локтевого сустава, чем заниматься лечением хронической нестабильности [16]. Проверка стабильности после устранения вывиха и через неделю – мероприятия основополагающие [12]. Длительно сохраняющаяся хроническая нестабильность может привести к необходимости эндопротезирования локтевого сустава [72,73].

Согласно протоколам реабилитации пациентов, после простых вывихов костей предплечья для профилактики латеральной нестабильности ещё в течение 4-6 недель запрещается варусная нагрузка на предплечье [74].

Из доступных источников, можно сделать вывод о том, подавляющее большинство пациентов с простыми вывихами в локтевом суставе надлежит лечить с помощью шинирования на короткий период времени (неделю или меньше), затем проводить повторный осмотр, оценку стабильности, рентгенологический контроль, начинать раннюю разработку движений с иммобилизацией в дуге движений, ограниченных болевым синдромом или боязнью вывиха, с помощью шарнирного ортеза ещё в течение 1-2 недель постепенно увеличивая разрешённую амплитуду движений. Активные движения предпочтительнее пассивной разработки движений из-за стабилизирующего эффекта сокращения мышц (работа динамических стабилизаторов).

Таким образом, консервативное лечение пациентов с простыми травматическими вывихами костей предплечья остается нерешённой проблемой. Неправильное или несвоевременное лечение может привести к боли, тугоподвижности и хронической нестабильности сустава, оперативному вмешательству на локтевом суставе. Целесообразно стандартизировать консервативное лечение пациентов с простыми травматическими вывихами костей предплечья и создать единый алгоритм действий.

Хирургическое лечение простой нестабильности локтевого сустава

В двух исследованиях, опубликованных в 2015 г., изучался риск развития острой травматической нестабильности после простых вывихов предплечья, требующих хирургического лечения, частота развития нестабильности локтевого сустава составила примерно 2 % [6,19].

Оперативное лечение острых травматических вывихов требуется при выраженной инконгруэнтности суставных поверхностей (в том числе при рентгенологическом симптоме свисания [4]), невозможности устранить вывих и при развитии хронической нестабильности. Реконструкция связок может понадобиться в редких случаях, когда встречаются открытые вывихи или повреждения сосудов [52], однако чётких показаний и противопоказаний к оперативному лечению на текущий момент не существует.

При оперативном лечении выбор доступа окончательно осуществляется уже в операционной, исходя из имеющихся повреждений стабилизаторов, подтвержденных данными с ЭОПа при проведении стресс-тестов. Используется задний срединный или сочетание латерального и медиального доступов [25].

Стандартными методиками реконструкции связочного аппарата локтевого сустава являются использование фиксирующего шовного материала, проведённого через костные туннели, анкерных винтов, аутотрансплантата [75]. В случае сохраняющейся нестабильности после восстановления связочного аппарата применяется шарнирный аппарат внешней фиксации [66,76], но хороший клинический результат предполагает динамическую стабильность [77]. Также для стабилизации применяются нешарнирные стержневые аппараты наружной фиксации.

Чёткого алгоритма реконструкции связочного аппарата ЛС не представлено многими исследователями. В большинстве случаев восстанавливают сначала латеральные отделы, проверяют стабильность сустава, а медиальные отделы восстанавливают при необходимости [52]. Однако Rhyou с соавторами в 2015 г. предложили начинать реконструкцию связочного аппарата с МКС. Примечательно, что почти всем пациентам всё равно пришлось производить реконструкцию ЛКСК [78].

Возможна двухпучковая реконструкция ЛЛКС, приводящая к хорошим клиническим результатам [21,79]. Одним из теоретических преимуществ двухпучковой методики является то, что варусная и заднелатеральная ротационная нестабильность локтевого сустава могут быть предотвращены за счет двух отдельных трансплантатов [80].

Несмотря на разнообразие различных вариантов пластик связок локтевого сустава, в последнее время часто применяются швы связок с аугментацией с обеих сторон локтевого сустава с достаточно удовлетворительными результатами [81,82].

Независимо от метода реконструкции связок, как правило, требуется иммобилизация локтевого сустава в положении сгибания на 90° до 2-3 недель с момента операции [52].

Что касается прямого сравнения эффективности оперативного и консервативного лечения, то последнее крупное исследование проводили в 1987 г. Josefsson и др. [34]. Сравнивались результаты консервативного лечение простых вывихов костей предплечья с иммобилизацией в течение 2 недель с результатами хирургического лечения (шов связки или связок). В результате не было получено статистической значимой разницы в объёме движений, что наталкивает на мысль о необоснованности большинства операций в данном исследовании. Следует учитывать, что стратификация тяжести повреждения связочного аппарата не проводилась.

Осложнения

К осложнениям, возникающим после простых вывихов предплечья, относятся боль, неврологические осложнения, повреждения сосудов, рецидивирующая нестабильность, кон- трактуры, посттравматический остеоартроз и гетеротопическая оссификация [83,84,91].

Боль в локтевом суставе часто связывают с посттравматическими нарушениями сухожилий разгибательной группы. Боль является неблагоприятным фактором, влияющим на повседневную жизнь и исключающим спортивные нагрузки. Потенциально она встречается не только у спортсменов, но и у физически неактивных людей, хотя отмечается тесная связь тяжелым физическим трудом [83]. Хотя в клинической практике боль обычно связана с нарушением сухожилиями разгибательной группы (латеральный эпикондилит), нельзя исключать другие причины болей: дегенеративные изменения и травмы латерального коллатерального связочного комплекса, ущемление заднего межкостного нерва, заднелатеральную нестабильность локтевого сустава, остеоартрит и др. [84].

Другим неприятным осложнением вывиха костей предплечья являются неврологические нарушения. Они встречаются достаточно редко. Однако при некоторых вариантах простого вывиха предплечья достаточно высокие показатели нейропатий и повреждений нервов. Jockel и коллеги описали четыре случая медиального вывиха костей предплечья [85]. Во всех случаях потребовалось хирургическое вмешательство, и в двух случаях развилась нейропатия локтевого нерва. В другом исследовании, посвященном простым открытым вывихам предплечья, у 6 из 11 пациентов имелось сопутствующее повреждение нервов [86].

Тупые травмы периферических артерий при простых вывихах предплечья встречаются ещё реже. Опубликовано всего лишь несколько случаев повреждения сосудов при простом вывихе [87]. Повреждение артерии не всегда обязательно проявляется как полный разрыв сосуда с потерей периферического кровообращения и ишемическими симптомами. Развитая сеть коллатеральных артерий может поддерживать циркуляцию крови дистальнее уровня травмы. Кроме того, травматический вывих может также вызвать повреждение интимы, аневризмы или способствовать тромбозу. Даже при полном повреждении артерии, все еще может быть ощутим периферийный пульс. Таким образом, при возникновении простого вывиха предплечья всегда следует помнить о тесной анатомической близости сосудов, даже если отслеживается периферический пульс [50].

Рецидивирующая нестабильность является самым частым осложнением простых вывихов предплечья, частота повторных вывихов достигает 2 %. Факторами риска развития рецидивирующей нестабильности являются пожилой возраст и повторные попытки устранения вывиха предплечья [6,36]. Регулярное проведение проверки стабильности сустава, выполнение контрольных рентгенограмм помогает вовремя обнаружить рецидивирующую нестабильность и не дать ей стать хронической персистирующей.

После вывиха предплечья, его устранения и при развитии хронических форм нестабильности возможно повреждение хряща. Однако частота развития клинически выраженных артрозов локтевого сустава невысока (0,1%) [36]. Так в одном крупном исследовании на 5000 простых вывихов пришлось только 7 случаев эндопротезирования локтевого сустава по причине посттравматического артроза. В случае обнаружения клинически выраженных артрозных изменений в локтевом суставе, вероятно, следует искать причину в нестабильности сустава. Целями лечения при этом будут борьба с болевым синдромом, обеспечение хорошей функции верхней конечности, отодвигание сроков эндопротезирования локтевого сустава.

Как ранее обсуждалось контрактуры развиваются у пациентов с повышенными сроками иммобилизации сустава. Maripuri и коллеги показали, что стойкие контрактуры развиваются при иммобилизации дольше 5-7 дней [5].

Образование гетеротопичеких оссификатов является известным осложнением травм локтевого сустава [88]. Гетеротопическая оссификация связана с изменениями в нормальном регулировании остеогенеза. Частота возникновения гетеротопической оссификации в локтевом суставе колеблется от 15% до 20% при вывихах предплечья [89]. Наличие такого осложнения может вызвать ограничение движений в локтевом суставе, создать дополнительные трудности в реабилитации, привести к хирургическому лечению и повторно вызвать дестабилизацию связок локтевого сустава, если оссификаты будут расположены вблизи связок. Для профилактики гетеротопической оссификации необходим приём нестероидных противовоспалительных препаратов [90,92].

Выводы

Таким образом, после анализа доступных данных отечественной и мировой литературы, можно утверждать, что:

• 1)    при лечении пациентов с вывихами костей предплечья и их последствий необходимы: постоянная пристальная оценка стабильности сустава, своевременная диагностика повреждений связочного аппарата и капсулы сустава, знание современных представлений о механизмах травмы, сокращение сроков иммобилизации при консервативном варианте лечения, раннее начало реабилитации и профилактика осложнений;

• 2)    на данный момент в литературе описана примерная тактика лечения пациентов с данной травмой, однако отсутствуют чёткие показания к оперативному лечению свежих травматических вывихов костей предплечья;

• 3)    отсутствует единый простой алгоритм обследования и лечения пациентов с простой травматической нестабильностью локтевого сустава.

Учитывая вышеописанные проблемы, в настоящее время необходимо проведение проспективных исследований, направленных на дифференцирование повреждений структур локтевого сустава при простых вывихах костей предплечья, и создание дифференцированного алгоритма лечения пациентов.