Лечение псевдоартрозов ключицы

По частоте переломов коротких костей повреждения ключицы занимают одно из лидирующих мест. По данным разных авторов, неудовлетворительные результаты лечения переломов ключицы встречаются в 2-35 % клинических наблюдений [1, 2, 3]. Лечение ложных суставов ключицы представляет значительные трудности, особенно в случаях, когда несраще-ние сочетается с дефектом костной ткани. Сложности для остеосинтеза связаны в первую очередь с анатомическими особенностями этой малой трубчатой кости и ее положением как связующего звена туловища и верхней конечности [3, 4]. Спектр применяемых оперативных способов лечения ложных суставов и дефектов ключицы и средств ее фиксации весьма велик и разнообразен: от использования различных способов костной пластики, погружных внутрикостных металлоконструкций до применения аппаратов чрескостной фиксации [2, 3, 5, 6, 7, 8].

На наш взгляд, это свидетельствует о неудовлетворенности авторов применяемыми способами лечения и средствами фиксации, а также о продолжающемся поиске более оптимальных технологий. Основными условиями для достижения костного сращения является надежная управляемая и жесткая фиксация ключицы, создание и поддержание компрессии между ее отломками в процессе остеосинтеза. Этим требованиям наиболее полно отвечает чрескостный остеосинтез, применяемый для сращения повре- жденной ключицы в нашем Центре с 1975 года [9]. Мы считаем, что альтернативным способом лечения ложных суставов ключицы является использование внутрикостных компрессирующих конструкций [2, 10]. При этом наиболее полно раскрываются возможности внутрикостной фиксации отломков ключицы при применении комбинированного напряженного остеосинтеза, позволяющего создать и поддерживать компрессию между отломками ключицы весь период остеосинтеза [3, 11].

По нашему мнению, возможности чрескостно-го остеосинтеза при лечении ложных суставов ключицы расширяются при использовании аппаратов наружной фиксации в комбинации с внутрикостными компрессирующими конструкциями1.

Необходимо отметить достаточно скромный опыт лечения ложных суставов и дефектов ключицы у различных авторов. Количество клинических наблюдений в основном не превышает двух десятков [9, 11] .

Мы располагаем опытом лечения 26 больных с ложными суставами и дефектами ключицы. Посттравматическую этиологию ложного сустава имели 25 пациентов, у одного ребенка дефект ключицы был врожденным. Давность заболевания до 13 лет. Ранее безуспешно оперированы 14 больных, в том числе с использованием чре- скостного остеосинтеза 4 пациента. В 10 клинических ситуациях на предшествующих этапах лечения использовали внутрикостную фиксацию отломков ключицы спицами или стержнями.

Дефекты ключицы с межотломковым диастазом более 1,0-1,5 см были выявлены у трех пациентов, также у трех больных концы отломков ключицы были истончены и имели сформированные замыкательные пластинки. У 10 пациентов в зоне несращения имелись инородные тела (спицы, стержни, проволока, дробь). Стойкую утрату нетрудоспособности имел один пациент, трое не работали, четверо больных были учащимися или студентами. Всем поступившим на лечение в клинику Центра пациентам была выполнена открытая адаптация концов отломков с иссечением межотломковой рубцовой ткани, удалением инородных тел и экономной резекцией эбурнеированных концов отломков. У одного пациента дефект костной ткани был восполнен свободным аутотрансплантатом, в качестве реплантата использовали фрагмент VII ребра. Отломки ключицы фиксировали аппаратом Илизарова. В 24 клинических наблюдениях достигнуто восстановление целостности ключицы через 74,9±24,0 дня остеосинтеза.

У одного больного воспаление мягких тканей в области спиц и последующее рассасывание трансплантата потребовало демонтажа аппарата и удаления аутотрансплантата. После купирования воспалительного процесса пациенту был выполнен реостеосинтез ключицы, костное сращение отломков ключицы было достигнуто к 97-му дню чрескостного остеосинтеза.

Модификация технологий чрескостного остеосинтеза привела к необходимости использования возможностей интрамедуллярного компрессионного остеосинтеза, более известного под определением комбинированного напряженного остеосинтеза [11]. Для выполнения остеосинтеза нами предлагается использовать традиционный набор деталей аппарата Илизарова. Интрамедуллярная фиксация отломков выполняется спицей, имеющей со стороны грудинного конца ключицы упорную площадку в виде закрутки. При этом компрессию в зоне стыка отломков осуществляют как аппаратом наружной фиксации посредством дозированного сближения внешних опор, так и тракцией интрамедулярно проведенной спицы с упорной площадкой (рис. 1). С использованием данной методики остеосинтеза успешно пролечено 5 пациентов. Костное сращение отломков ключицы достигнуто через 61,2±5,8 дня остеосинтеза.

Необходимо отметить возможность социальной и трудовой реабилитации для лиц интеллектуального труда в процессе лечения. Так, большинство пациентов не испытывало ограничений в функциональной нагрузке на повреж- денную конечность, продолжало трудовую деятельность и учебу.

Рис. 1. Схема остеосинтеза ключицы

Клинические примеры.

Больной Р., 31 год. За год до лечения в Центре получил закрытый косой перелом правой ключицы в средней трети со смещением костных отломков. В экстренном порядке пациенту был выполнен интрамедуллярный остеосинтез ключицы стержнем, проволокой. Фиксация продолжалась в течение семи месяцев. После удаления стержня появилась боль и патологическая подвижность в средней трети ключицы.

При поступлении определялась деформация, тугая подвижность. Рентгенологически: концы костных отломков конгруэнтны, склерозированы. Межотломковый диастаз 3 мм. В зоне ложного сустава инородное тело – проволока (рис. 2, а).

В Центре выполнен открытый остеосинтез правой ключицы аппаратом Илизарова. В ходе операции помимо иссечения рубцовой ткани в межотломковом диастазе и наложения внешнего фиксатора через ключицу была проведена интрамедуллярная спица. Спица имела упорную площадку в виде закрутки на стернальном конце ключицы, а противоположный конец спицы посредством дистракционно-направляющего узла был закреплен на внешней опоре аппарата (рис. 2, б, в).

На протяжении всего периода остеосинтеза производилась поддерживающая компрессия на стыке отломков как по стержням аппарата, так и через интрамедуллярную спицу 1 раз в 10 дней по 1 мм. На 68-й день фиксации клинически и рентгенологически была достигнута консолидация ложного сустава. Движения в плечевом суставе не ограничены. Аппарат снят, дополнительной иммобилизации не производилось. Пациент активно занимался физкультурой. Из стационара был выписан через 2 недели после операции и приступил к труду.

Результат лечения сохраняется через 6 месяцев (рис. 2, г, д).

По предложенной технологии остеосинтеза был пролечен пациент Ш., 40 лет. Из анамнеза известно, что 1,5 года назад больной получил закрытый перелом левой ключицы в средней трети, по поводу чего была выполнена операция – открытая репозиция костных отломков, фиксация проволочными серкляжами. Диагноз при поступлении: посттравматический дефект-псевдоартроз левой ключицы в средней трети (рис. 3, а). В Центре выполнен открытый остео- синтез левой ключицы по вышеизложенной методике, удалены инородные тела (рис. 3, б). Послеоперационный период без осложнений. Аппарат снят на 73-й день фиксации. Достигнуто полное сращение без ограничения движений в плечевом суставе (рис. 3, в, г).

По данным литературы, при использовании традиционных методов чрескостного остеосинтеза костное сращение ложных суставов ключи- цы наступает через 2,5-3,5 месяца после лечения

[2]. Применение комбинированного напряженного остеосинтеза обеспечивает восстановление целостности ключицы к 90-му дню остеосинтеза [11]. В то же время наш скромный опыт свидетельствует о возможности сокращения сроков лечения данной категории пациентов, при этом наиболее эффективным нам видится примене- ние чрескостного остеосинтеза ключицы в комбинации с интрамедуллярными компрессирую- щими спицами.

б

в

Рис. 2. Больной Р.: а) рентгенограмма при поступлении; б) рентгенограмма и вид больного в процессе лечения; в) результат лечения

б

Рис. 3. Больной Ш.: а) рентгенограмма при поступлении; б) рентгенограмма в процессе лечения

в

Рис. 3. Больной Ш.: в) результат лечения