Лечение расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции предстательной железы

экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16

Обследование пациентов включало оценку дневников мочеиспускания, клинических симптомов по шкале IPSS и QOL, микроскопическое и бактериологическое исследование мочи и секрета предстательной железы. Всем пациентам проведены трансабдоминальное ультра- экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16 звуковое исследование мочевого пузыря, ПЖ и трансректальное ультразвуковое сканирование ПЖ с допплерографическим картированием, которые позволили оценить размеры и структуру предстательной железы, характеристики кровотока в органе, объем остаточной мочи. Также всем 120 пациентам выполнено комплексное уродинамиче-ское исследование с помощью уро-динамической системы Delphis компании Laborie Medical Technologies (Канада) согласно рекомендациям ICS 2002 г. С помощью уродинами-ческих исследований (УДИ) получены данные о скорости мочеиспускания, детрузорном и брюшном давлении, что позволило оценить наличие и выраженность инфраве-зикальной обструкции (ИВО) и сократимость мочевого пузыря, а также наличие или отсутствие гиперактивности детрузора. Инвазивные УДИ проводили после устранения активного воспаления в предстательной железе при его выявлении у пациента. Также были выполнены гистологические и бактериологические исследования резецированных фрагментов гиперплазированной ПЖ.

Выполнив ТУР ПЖ, мы добились успешного устранения ИВО, однако, через 6 недель после ТУР ПЖ все пациенты отмечали нарушения мочеиспускания разной степени выраженности. Среднее значение суммарного балла IPSS составило 10,6 (9,8-11,5), что соответствует средней экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16 степени выраженности СНМП. Нарушения мочеиспускания в основном проявлялись симптомами наполнения. Средний балл симптомов наполнения составил 6,6 (6,1-7,1), в то время как балл симптомов опорожнения равнялся 4,1 (3,7-4,5). При этом средняя частота мочеиспусканий составляла 9,1 (8,7-9,6) раз в сутки, а количество императивных позывов – 2,1 (1,8-2,5) раз в сутки.

Над чертой — среднее арифметическое, под чертой — 95%-ный доверительный интервал экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16

Показано, что в группах пациентов, которые получали М-ХЛ, отмечается большее снижение Qmax по сравнению с группой, пациенты которой получали α-АБ. Снижение скорости потока мочи связано с небольшим снижением сократимости мочевого пузыря, обусловленного приемом М-ХЛ. Индекс сократимости в группах пациентов, которые получали М-ХЛ, был ниже. Примечательно, что у пациентов, которые наряду с М-ХЛ получали и α-АБ, были отмечены более высокие показатели максимальной скорости потока мочи и более высокие значения индекса сократимости мочевого пузыря.

У пациентов, которым проводили трансректальную микровол-

Таблица 5. Характеристика кровотока простаты по окончании лечения у пациентов разных групп

Группы пациентов	Систолическая скорость кровотока, см/с	Диастолическая скорость кровотока, см/с	Индекс резистентности, отн.ед	Сосудистая плотность, сосудов на кв.см	Диаметр вен парапростати-ческого сплетения, мм
Пациенты, получавшие а -АБ	6,49 6,39-6,60	2,96 2,87-3,04	0,546 0,536-0,555	0,882 0,869-0,895	4,18 3,99-4,37
Пациенты, получавшие М-ХЛ	5,04 4,85-5,23	1,79 1,67-1,91	0,651 0,635-0,668	0,820 0,809-0,831	4,70 4,54-4,85
Пациенты, получавшие а -АБ и М-ХЛ	6,01 5,79-6,23	2,77 2,60-2,94	0,542 0,525-0,559	0,832 0,815-0,850	4, 55 4,37-4,73
Пациенты, получавшие а -АБ + трансректальную микроволновую гипертермию	9,39 9,35-9,44	4,97 4,92-5,03	0,469 0,465-0,474	1,541 1,536-1,546	2,46 2,18-2,75
Пациенты, получавшие а -АБ и М-ХЛ + трансректальную микроволновую гипертермию	9,21 9,11-9,30	4,78 4,684,88	0,480 0,472-0,487	1,501 1,483-1,519	3,17 2,76-3,59
Контрольная группа	4,88 4,78-4,99	1,72 1,631,80	0,650 0,636-0,663	0,800 0,791-0,809	4,87 4,75-4,98

Над чертой — среднее, под чертой — 95%-ный доверительный интервал

Таблица 6. Выраженность симптомов наполнения мочевого пузыря по шкале IPSS на разных этапах лечения

Группы пациентов	До операции	Через 6 недель после ТУРПЖ	По окончании лечения	Через 6 месяцев после окончания лечения
Пациенты, получавшие а -АБ	6,1 4.9-7.3	6,0 4,6-7,4	3,4 2,8-4,0	4,0 3,1-5,0
Пациенты, получавшие М-ХЛ	8,7 7,2-10,2	6,4 4,8-7,9	1,8 1,2-2,4	3,3 2,4-4,1
Пациенты, получавшие а -АБ и М-ХЛ	10,0 8,6-11,3	7,5 6,3-8,6	2,3 1,8-2,8	3,9 3,0-4,7
Пациенты, получавшие а -АБ + трансректальную микроволновую гипертермию	6,3 4,6-8,0	6,0 4,7-7,4	2,1 1,4-2,9	3,5 2,8-4,1
Пациенты, получавшие а -АБ и М-ХЛ + трансректальную микроволновую гипертермию	9,6 8,3-11,0	7,0 5,8-8,3	1,8 0,6-3,0	3,6 2,7-4,6
Контрольная группа	5,7 4,7-6,6	6,6 5,3-7,8	4,2 3,6-4,8	5,3 4,2-6,5

Над чертой — среднее, под чертой — 95%-ный доверительный интервал

новую гипертермию в дополнение к медикаментозному лечению, скорость мочеиспускания оказалась достоверно выше, чем у пациентов, которые получали только медикаментозное лечение.

Во всех группах достигнуто увеличение объема мочеиспускания, но при использовании М-ХЛ это увеличение было наиболее статистически значимым ( р <0,0001).

У больных, которым в программу лечения были включены М-ХЛ, ГД выявлена значимо реже, но отмечается большее число больных с СССД.

Скорость мочеиспускания у пациентов контрольной группы была выше, чем у пациентов, которые принимали только М-ХЛ, но ниже, чем у пациентов, которые получали α-АБ. Причем у больных, получающих наряду с М-ХЛ α-адреноблока-торы и трансректальную микроволновую гипертермию, скорость мочеиспускания была сопоставима с данными, полученными в группе контроля.

Эти данные свидетельствуют о том, что для лечения ГД достаточно использовать М-ХЛ, но если наряду с ГД выявляется СССД, то для нивелирования отрицательного действия М-ХЛ на сократимость детрузора лечение следует дополнять α-АБ и трансректальной микроволновой гипертермией.

В таблице 5 приведены результаты исследования кровотока ПЖ по окончании лечения.

Из таблицы следует, что на фоне проводимого лечения наиболее выраженное улучшение кровотока достигнуто у пациентов, которые наряду с медикаментозной терапией получили курс трансректальной микроволновой гипертермии: установлены максимальные значения систолической и диастолической скорости кровотока в сосудах ПЖ и наименьшие значения индекса резистентности, выше плотность сосудов ПЖ. Самые низкие показатели кровотока выявлены в группе пациентов, которые в послеоперационном периоде находились только под динамическим наблюдением. Не выявлено статистически достоверной разницы между показателями кровотока в группе контроля и у пациентов, которые получали только М-ХЛ.

Через 6 месяцев после завершения лечения были оценены отдаленные результаты.

В таблице 6 приведена выраженность симптомов наполнения в разных группах на протяжении всего исследования.

Как видно из таблицы, через 6 месяцев после завершения лечения у пациентов, получавших М-ХЛ, и которым проводили микроволновую гипертермию ПЖ, симптомы наполнения были достоверно наи- экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16

Таблица 7. Результаты УДИ в зависимости от программы проводимого лечения через 6 месяцев после завершения лечения

Группы пациентов	Qmax, мл/сек	Объем мочеиспускания, мл	Индекс обструкции	Индекс сократимости	Индекс опорожнения%	Число человек с ГД	Число человек со СССД
Пациенты, получавшиеа-АБ	16,1 14,9-17,3	156,4 149,5-163,2	3,3 0.8-5.8	116 109-123	89,3 85,6-92,5	7	3
Пациенты, получавшие М-ХЛ	13,9 12,3-15,4	204,1 183,1-225,1	9,0 5,4-12,5	106 98,6-114	89,4 86,4-92,1	4	7
Пациенты, получавшие а-АБ и М-ХЛ	16,1 14,5-17,7	194,6 177,6-211,6	3,6 0,8-6,4	115 107-124	92,7 89,0-95,7	5	4
Пациенты, получавшие а-АБ + трансректальную микроволновую гипертермию	17,4 16,5-18,4	171,1 162,7-179,4	5,2 1.7-9.1	123 117-129	95,1 92,1-97,5	7	1
Пациенты, получавшие а-АБ и М-ХЛ + трансректальную микроволновую гипертермию	17,1 15,6-18,6	210,3 190,8-229,8	2,5 -0,7-5,7	119 111-126	97,3 95,9-98,4	2	3
Контрольная группа	13,4 12,4-14,5	154,3 148,0-160,5	10,8 8,6-12,9	105 99,4-110	86,2 84,7-87,6	6	5

Над чертой — среднее арифметическое, под чертой — 95%-ный доверительный интервал менее выражены. А у больных группы наблюдения через полгода и через год после операции симптомы наполнения были выражены в большей степени, чем у пациентов, получавших лечение по любой из программ.

В таблице 7 представлены результаты объективных исследований в отдаленном периоде.

Анализируя результаты, представленные в таблице, можно сделать вывод, что максимальная скорость мочеиспускания была достоверно выше в группах пациентов, в программу лечения которых были включены α-АБ. Наиболее высокая скорость мочеиспускания была у пациентов, которые дополнительно к α-АБ получали трансрек-

Таблица 8. Характеристика показателей кровотока через 6 месяцев по окончании лечения

Группы пациентов (чел.)	Систолическая скорость кровотока, см/с	Диастолическая скорость кровотока, см/с	Индекс резистентности, отн.ед	Сосудистая плотность, сосудов на кв.см	Диаметр вен парапростати-ческого сплетения, мм
Пациенты, получавшие а -АБ	5,36 5,23-5,49	2,14 2,01-2,26	0,604 0,589-0,619	0,874 0,860-0,889	4,88 4,77-5,00
Пациенты, получавшие М-ХЛ	4,98 4,83-5,12	1,85 1,74-1,96	0,629 0,612-0,646	0,821 0,806-0,836	4,68 4,54-4,82
Пациенты, получавшие а -АБ и М-ХЛ	4,90 4,74-5,06	1,86 1,71-2,00	0,624 0,604-0,643	0,828 0,813-0,844	4,63 4,46-4,80
Пациенты, получавшие а -АБ + трансректальную микроволновую гипертермию	8,05 7,95-8,16	3,84 3,78-3,90	0,524 0,518-0,531	1,476 1,465-1,488	3,38 3,18-3,57
Пациенты, получавшие а -АБ и М-ХЛ + трансректальную микроволновую гипертермию	7,24 7,10-7,38	3,46 3,403,53	0,519 0,510-0,528	1,420 1,407-1,433	3,96 3,83-4,09
контрольная группа	4,61 4,53-4,70	1,52 1,461,57	0,672 0,664-0,680	0,768 0,759-0,778	5,01 4,92-5,10

Над чертой — среднее, под чертой — 95%-ный доверительный интервал

тальную микроволновую гипертермию. Через 6 месяцев после завершения лечения скорость мочеиспускания у пациентов, получавших М-ХЛ увеличилась, так как произошло увеличение сократительной способности детрузора. Во всех группах средние значения индекса сократимости детрузора и индекса обструкции свидетельствовали о хорошей сократительной способности детрузора и отсутствии ИВО. Через 6 месяцев после отмены лечения вновь было отмечено увеличение пациентов с ГД, но в группах больных, где в лечении использовались М-ХЛ, случаев ГД выявлено меньше.

Улучшение сократительной способности детрузора достигалось ис- пользованием α-АБ, особенно в сочетании с трансректальной микро-волоновой гипертермией, что объективно подтверждалось повышением индекса сократимости. Использование М-ХЛ приводило к снижению сократительной способности детрузора, которая нормализовалась через 6 месяцев после отмены препаратов.

Через 6 месяцев после окончания всех видов лечения индекс опорожнения свидетельствовал о хорошем опорожнении мочевого пузыря у пациентов всех групп.

В таблице 8 приведены данные допплерографических исследований кровотока ПЖ через 6 месяцев после завершения лечения.

Анализируя таблицу, можно отметить, что через 6 месяцев после окончания лечения сохраняются наиболее высокие показатели кровотока ПЖ у пациентов, лечение которых дополнялось трансректальной микроволновой гипертермией: выше пиковая систолическая скорость, ниже индекс резистентности и выше плотность сосудов ПЖ. Наименее активный кровоток установлен в группе пациентов, за которыми после ТУР ПЖ проводилось только динамическое наблюдение. При оценке показателей кровотока в динамике отмечено, что через 6 месяцев после завершения лечения кровоток стал менее активным, чем был сразу после окончания лечения, однако показатели его были экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16 значимо выше, чем в раннем послеоперационном периоде.

Наиболее выраженная положительная динамика параметров кровотока ПЖ отмечена у пациентов, в лечении которых использовалась микроволновая гиперетермия. Несколько скромнее результаты по улучшению кровотока в предстательной железе получены в группах пациентов, которые принимали α-АБ и α-АБ в комбинации с М-ХЛ, из чего можно заключить, что α-АБ также положительно влияют на микроциркуляцию органов таза, хотя и менее выра-женно, чем трансректальная микроволновая гипертермия. И наименьшая динамика по изменению параметров кровотока ПЖ отмечена у пациентов, которые получали только М-ХЛ или за которыми проводилось только динамическое наблюдение.

За время исследования в группе контроля мы наблюдали спонтанное улучшение как выраженности СНМП, так и улучшение уро-динамических показателей. Однако эта положительная динамика была менее выражена, чем у пациентов, которые получали лечение.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Проведенное нами исследование позволило выявить причины и уточнить характер СНМП после ТУР ПЖ для назначения обоснованного лечения.

Расстройства мочеиспускания после ТУР ПЖ по поводу ДГПЖ, как отмечают А.Г. Мартов, А.А. Патрикеев, проявляются в основном симптомами наполнения мочевого пузыря [6, 7]. Множество исследований посвящено изучению хронического простатита, как причине нарушений мочеиспускания после ТУР ПЖ [6, 7, 10, 11].

В проведенном нами исследовании бактериальный простатит диагностирован лишь у 27 (22,5%) из 120 больных.

Разумеется, антибактериальная терапия в соответствии с чувстви- тельностью микроорганизмов к препаратам приводит к элиминации бактериального агента. А.Г. Мартов, И.Н. Ткачук, А.И. Неймарк получили положительный результат в устранении СНМП у пациентов после ТУР ПЖ с помощью противовоспалительной и антибактериальной терапии за счет устранения активного воспалительного процесса в предстательной железе [6, 8, 11]. Нами при использовании антибиотикотерапии удалось добиться эрадикации бактериальных возбудителей, но СНМП после ТУР ПЖ сохранялись, и их выраженность была сопоставима с данными пациентов, у которых не было бактериального простатита.

З.К. Гаджиева и Р.Э. Амдий установили, что для уточнения характера и причин расстройств мочеиспускания после ТУР ПЖ целесообразно использовать УДИ [4, 5].

Нами при выполнении УДИ у 69 (57,5%) пациентов через 6 недель после ТУР ПЖ выявлена ГД, что сопоставимо с результатами Е.К. Seaman и соавт., и З.К. Гаджиевой, которые после ТУР ПЖ диагностировали ГД у 50% и 46,9% пациентов соответственно [4, 12]. Такая большая распространенность ГД и является одной из основных причин длительно сохраняющейся ирритативной симптоматики после ТУР ПЖ, особенно при отсутствии активного воспалительного процесса в предстательной железе.

Нами установлена высокая эффективность М-холинолитиков в устранении ГД, что согласуется с материалами К.Л. Локшина с соавт. [13]. В то же время, нами констатировано отсутствие эффекта от использования α-АБ для устранения ГД.

У 43 (35,8%) пациентов через 6 недель после ТУР ПЖ была диагностирована СССД.

При оценке кровотока ПЖ с помощью допплерографии мы у всех пациентов с ДГПЖ и хроническим простатитом выявили снижение активности кровотока, что соответс-вует результатам А.А. Патрикеева [7], Но нами впервые установлено, что наименее активный кровоток ПЖ имел место у пациентов со СССД, что может быть одной из причин развития данного состояния.

Наиболее сложной остается задача нормализации мочеиспускания у пациентов со СССД, так как в настоящее время не существует высокоэффективных и безопасных лекарственных средств, усиливающих сократимость мочевого пузыря. Поскольку у пациентов со СССД мы выявили наибольшее снижение активности кровотока в предстательной железе, то в лечении таких пациентов целесообразно использовать методы, направленные на стимуляцию кровотока, например микроволновую гипертермию. Именно при сочетанном использовании α-АБ и трансректальной микроволновой гипертермии мы получили наиболее высокие и устойчивые результаты по повышению сократительной способности мочевого пузыря после ТУР ПЖ и устранению СНМП.

Каких-либо нежелательных явлений, потребовавших отмены лечения, в ходе проводимого исследования нами не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ результатов проведенного нами долгосрочного исследования показал, что в ближайшем послеоперационном периоде после ТУР ПЖ по поводу ДГПЖ у всех больных выявляются расстройства мочеиспускания, которые существенно снижают качество жизни пациентов. В группе контроля СНМП, хотя и имеют тенденцию к уменьшению выраженности, но сохраняются в значительно большей степени на протяжении года наблюдения по сравнению с пациентами, которые получали лечение. Следовательно, все пациенты, перенесшие ТУР ПЖ, нуждаются в устранении СНМП.

Анализ наших наблюдений показывает, что для выбора медикаментозной терапии или сочетания ее с физиотерапией необходимы лабораторные и инструментальные экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16 исследования, целью которых является определение потенциальных причин и особенностей расстройств мочеиспускания.

Для определения наличия воспалительных изменений и их характера в предстательной железе целесообразны бактериологические исследования не только секрета ПЖ, но и фрагментов резецированной ткани, а так же – морфологические исследования.

Для оценки функционального состояния нижних мочевых путей наиболее информативны комплексные уродинамические исследования.

Поскольку нарушения кровообращения в ПЖ в различной степени мы обнаружили у всех больных после ТУР ПЖ, считаем нецелесообразным рутинное использование допплерографических исследований.

При выявлении хронического бактериального простатита целесообразно использование антибиотиков.

Поскольку при наличии хронического простатита, особенно абакте-риального, нарушения кровообращения достоверно более выряжены, чем при его отсутствии, в лечении таких больных имеет смысл использовать трансректальную микроволновую гипертермию.

При выявлении с помощью УДИ гиперактивности детрузора достаточно использования препаратов м-холинолитического ряда.

У больных со сниженной сократительной способностью детрузора выявлена наименьшая активность кровотока в предстательной железе. В лечении таких пациентов наряду с ис- пользованием α-адреноблокаторов более высокие результаты получены при дополнительном применении трансректальной микроволновой гипертермии.

Если диагностировано одновременно наличие ГД и СССД, сочетанное применение М-ХЛ, α-АБ и трансректальной микроволновой гипертермии предстательной железы позволяет получить наиболее благоприятные результаты. Следует отметить, что в настоящее время в арсенале уролога появился новый препарат для лечения ГД-мирабегрон, который лишен отрицательного действия на сократимость мочевого пузыря. Использование этого препарата в ситуации сочетания ГД со СССД у больных представляется перспективным и требует изучения.

Резюме: