Лечение рубцовых послеожоговых сужений пищевода

E-mail: chikinev@inbox.ru

ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ СУЖЕНИЙ ПИЩЕВОДА

• *    Новосибирский государственный медицинский университет;

• * * ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Прогресс в лечении больных этой группы был достигнут с началом применения эндоскопического контроля за процессом бужирования, применения струны-направителя с гибким концом, что снизило риск перфорации пищевода [12-16].

В настоящее время основным методом лечения рубцовых стриктур пищевода является бужирование и баллонная дилатация с использованием гибких эндоскопов [12, 17-21].

По данным различных авторов, хорошие результаты восстановления проходимости пищевода достигаются у 45,5 – 96,3% больных с применением различных способов [13, 8, 34, 6, 35-38, 16].

Противопоказаниями к бужированию и дилятации считаются недавно перенесенные нарушения мозгового кровообращения и инфаркт миокарда, тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность, пищеводно-респираторные свищи и злокачественное перерождение рубцовой стриктуры пищевода, недавняя перфорация пищевода, тяжелый эзофагит [26, 12, 28, 29, 39, 40, 35, 36, 11, 20, 33].

Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству у больных с доброкачественными рубцовыми стриктурами пищевода, по данным многих авторов [26, 5, 41, 42-47, 29, 39, 40, 35-37, 48, 49, 50-52, 4, 53-55], являются полная рубцовая непроходимость пищевода, невозможность и большая опасность бужирования пищевода, когда через стриктуру невозможно провести струну-проводник или буж наименьшего диаметра, безуспешность консервативного лечения и бужирования у больных с вторичной стриктурой после клапанных операций на кардии, пептическая язва или стриктура пищевода после резекции кардии, ранее перенесенные операции на кардии при коротком пищеводе, протяженные рубцовые ожоговые стриктуры пищевода в сочетании с рубцовыми поражениями глотки II–IV степеней, неэффективность бужирования (невозможность бужирования бужом более №24-30), быстрый рецидив стриктуры, ожоговая стриктура в сочетании с укорочением пищевода, когда бужирование приводит лишь к усилению желудочно-пищеводного рефлюкса, пептическому эзофагиту и его осложнениям, ожоговые стриктуры, осложненные пищеводно-медиастинальными или пищеводно-респираторными свищами, множественные дивертикулы и слепые карманы пищевода, подозрение на рак в области стриктуры.

В клинике кафедры госпитальной хирургии НГМУ на базе отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» за период с 1996-го по 2008 год проходили лечение 254 пациента с рубцовым послеожого-вым сужением пищевода. Отмечалось некоторое преобладание мужчин. Возраст пациентов – от 16 до 84 лет. В основном пациенты являлись людьми трудоспособного возраста – 196 (77,1%).

Формирование рубцового сужения пищевода у подавляющего большинства больных произошло вследствие перорального принятия агрессивных химических жидкостей. У 109 (42,9%) пациентов ожог пищевода произошел в результате приема кислоты. У 131 (51,5%) пациента ожог пищевода возник после приема щелочи. В 4 (1,57%) случаях ожог пищевода произошел в результате приема суррогатов алкоголя. У 10 (3,93%) пациентов ожог пищевода произошел в результате приема неизвестной жидкости.

На момент поступления в клинику давность ожога колебалась от 1 месяца до 25 лет. В основном у 195 больных (76,77%) давность от момента ожога не превышала 1-6 месяцев. Все пациенты предъявляли жалобы на различной степени затруднения при глотании твердой, полужидкой и жидкой пищи, тошноту.

При эндоскопическом исследовании верхняя граница рубцовых изменений находилась на уровне глотки у 12 (4,72%) больных, верхней трети пищевода – у 72 (28,3%), средней трети пищевода – у 89 (35%), нижней трети – у 69 (27,1%), пищеводно-желудочного перехода – у 12 (4,7%) пациентов. Одиночные сужения были у 195 (76,7%) больных, двойные – у 42 (16,5%), множественные – у 17 (6,69%) пациентов. Короткие стриктуры (менее 5 см протяженностью) были у 194 (76,3%) больных, протяженные – у 60 (25,5%). Из 254 пациентов стеноз I степени был диагностирован у 24 (9,4%), II – у 65 (25,6%), III – у 143 (56,8%), IV – у 22 (8,66%) пациентов. Таким образом, выраженное сужение просвета пищевода было примерно у 70% больных.

Бужирование пищевода было предпринято у 249 пациентов (удалось провести струну). Всего за указанный период времени выполнено 2156 вмеша- тельств, от 1 до 10 сеансов бужирования за период одной госпитализации, которые выполнялись, как правило, с интервалом 1-2 дня. Оптимальным считаем расширение просвета рубцово-суженного участка пищевода до бужа № 34 – 40. При этом у 17 (6,7%) пациентов не удалось провести буж минимального диаметра (№14 Savary) вследствие выраженной ригидности рубцовых тканей в зоне сужения, опасности перфорации пищевода, выраженного болевого синдрома при попытках проведения бужа через стриктуру. Более чем в 72% курсов эндоскопического лечения удалось разбужировать стриктуры до бужа № 34 – 40, что позволило пациентам расширить пищевой рацион и субъективно оценивалось ими как значительное улучшение. Адекватно (до бужей №34 – 40) расширить стриктуру не удалось у 21 (8,26%) пациента. Рестеноз возник у большинства больных в сроки от 2 недель до 6 месяцев проведения первого курса бужирования, что потребовало госпитализаций и продолжения лечения. Частота повторных госпитализаций составила до 5 за год.

Осложнения возникли у 7 (2,75%) пациентов: 6 – разрывы пищевода при проведении бужей большого диаметра (№36-38-40), 1 – перфорация пищевода струной при ее проведении (выраженная степень сужения), что составляет 0,32% от количества выполненных эндоскопических вмешательств. Все осложнения своевременно диагностированы и ликвидированы: 6 больным выполнены гастростомия, дренирование заднее-нижнего средостения по Розанову, 1 пациенту через участок сужения по струне установлен зонд для питания в желудок сроком на 14 дней. При рентгеноскопии пищевода после удаления зонда «затеков» контрастного вещества не выявлено. Позднее всем 7 пациентам выполнены различные виды пластики пищевода.

Мы считаем, что при факте ожога пищевода щелочью, частых (более 3-4 раз в течение года) обращениях в стационар с клиникой дисфагии после успешно проведенного курса бужирования прогноз эффективности дальнейшего бужирования весьма сомнителен, и необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Кроме того, больные, которым не удается провести через зону сужения буж минимального размера (№14), адекватно разбужировать стриктуру, а также имеющие подтвержденную данными рентгенологического исследования продленную стриктуру пищевода либо значительную его деформацию, требуют оперативного лечения. Так, 88 пациентам (34,64%) проведено оперативное лечение-пластика пищевода.

При наличии показаний применяли несколько вариантов оперативного лечения, которые разделяли на вспомогательные и реконструктивно-восстановительные операции. Под вспомогательными операциями понимали такие вмешательства, которые позволяют устранить дефицит питания, обеспечить полноценную подготовку больного к реконструктив-96

но-восстановительной операции либо позволят беспрепятственно продолжать бужирование пищевода с удовлетворительным эффектом.

• •    гастростомию,

• •    гастроэнтеростомию,

• •    сочетание гастростомии и гастроэнтеростомии.

Реконструктивно-восстановительные операции преследуют цель обеспечить питание больного через рот, что является решением задачи социальной реабилитации, улучшить метаболические процессы в организме, снизить риск возникновения рака в обожженном пищеводе. Эти операции, в свою очередь, разделяем на шунтирующие и радикальные.

Из возможных шунтирующих операций предпо- читали субтотальную шунтирующую эзофагоколо-нопластику из левой половины толстой кишки. Использование толстокишечного трансплантата имеет явные преимущества перед тонкокишечным. Прежде всего, это касается особенностей кровоснабжения. Толстокишечный трансплантат более мобилен, питание осуществляется через естественные анастомозы (дуга Реолана). Возможность мобилизации тонкой кишки ограничена, если учитывать особенности кровоснабжения. Другой недостаток использования тонкой кишки в качестве трансплантата заключается в том, что выключение большого сегмента тонкой кишки не может не сказаться на процессах всасывания питательных веществ, что приводит к более глубоким расстройствам питания, чем при толстокишечной пластике.

Подготовку к операции начинаем только при уверенности в компенсированном состоянии больного, отсутствии белкового дефицита, водно-электролитных нарушений. Назначаем инфузионную терапию с целью коррекции водно-электролитных нарушений, переливание белковых препаратов (плазма, альбумин). С 1996-го по 2005 год подготовка толстой кишки осуществлялась по Курлову. В настоящее время с целью подготовки толстой кишки используем Форт-ранс (Boufur Ipsen). Дозировка препарата рассчитывается на вес пациента. Препарат обеспечивает достаточно хорошее механическое очищение толстой кишки, что упрощает предоперационную подготовку.

Интраоперационно оценивали левую половину толстой кишки, возможность использования ее для шунтирующей эзофагоколонопластики. С этой целью после мобилизации левой половины толстой кишки производили временное пережатие питающих сосудов, сохраняя кровоток по ветви средне-толстокишечной артерии. Пульсацию краевых сосудов оценивали визуально, наблюдая также за возможным изменением окраски кишечной стенки. После этого производили измерение длины будущего трансплантата. Следует отметить важность данного момента, так как дефицит длины трансплантата сделает невозможным операцию, а избыточная длина обеспечит возникновение и прогрессирование эвакуатор-ных нарушений в отдаленном послеоперационном периоде.

После формирования загрудинного туннеля выполняли цервикотомию слева, выделяли шейный участок пищевода и пересекали его, прошивая аборальный участок аппаратом УО-40. Пересечение пищевода перед наложением анастомоза на шее считаем принципиальным. При выраженном рубцовом процессе в средней и нижней третях пищевода пища, частично попадающая в «родной» пищевод, вызывает его расширение, высок риск перфорации органа.

Анастомоз на шее с отрезком пищевода накладывался по типу «конец-в-бок» у 47 пациентов, у 1 пациента – по типу «бок-в-бок». Во всех случаях использовался двухрядный шов (внутренний – непрерывный (пролен 3-0), наружный – одиночные швы).

Радикальными считаем операции, позволяющие устранить измененный пищевод, обеспечить питание через рот. Данную задачу позволяет выполнить экстирпация пищевода с различными вариантами пластики.

У 1 пациента на 4-е сутки после выполнения субтотальной шунтирующей пластики диагностирован тотальный некроз трансплантата за счет его венозного тромбоза. Выполнено удаление некротизированного трансплантата, дренирование переднего средостения. Впоследствии больному выполнена пластика пищевода с использованием кожно-мышечного лоскута.

У 1 больного возникла частичная несостоятельность скрепочных швов трансплантата, что привело впоследствии к формированию свища между трахеей и искусственным пищеводом. Лечение пациента продолжается.

Осложнения в виде частичной несостоятельности анастомоза на шее отмечены у 15 пациентов (9 – после пластики толстой кишкой, 6 – после пластики желудочной трубкой). Дефект в зоне анастомоза выявлен как клинически, так и при рентгенологическом исследовании. Размеры дефекта после колоноплас-тики не превышали 0,5-0,7 см с затеком в мягкие ткани шеи. У пациентов после пластики желудочной трубкой дефект носил точечный характер. Во всех случаях несостоятельность купирована разведением швов на шее, эндоскопической установкой зонда для питания на 5-7 дней, ежедневной санацией, назначением антибактериальной терапии. Явления несостоятельности купированы в сроки от 4 до 7 дней.

Летальный исход произошел у трех пациентов на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности.

Таким образом, эндоскопические методики лечения при рубцовом сужении пищевода являются основным методом лечения, позволяющим добиться восстановления проходимости пищевода, не прибегая к оперативному лечению.

Показанием к оперативному лечению (пластика пищевода) являются частое (более 3-4 раз в течение года) обращение в стационар с клиникой дисфагии после успешно проведенного курса бужирования, невозможность проведения бужа минимального размера, продленная стриктура пищевода, неэффективность бужирования. Замещение пищевода должно быть осуществлено любым вариантом пластики, включая и нестандартные подходы.