Лекарственно индуцированная артериальная гипертензия у пациента с ишемическим инсультом

Неврологическим ухудшением (НУ) при ишемическом инсульте (ИИ) называют появление новых или нарастание исходных симптомов [1, 2]. Данное явление ассоциировано с худшим клиническим исходом заболевания и высокой летальностью [3]. Прогрессирующий ИИ - наиболее частая форма инсульта с НУ. Симптомы при таком течении ИИ связаны с тем же артериальным бассейном, в котором возникла острая церебральная ишемия в дебюте заболевания [4]. В основе патогенеза прогрессирующего ИИ лежит расширение зоны инфаркта мозга и уменьшение зоны «пенумбры» в области фокальной ишемии [5]. Ведущая роль в поддержании баланса между необратимой и обратимой ишемией принадлежит церебральному коллатеральному кровотоку [6].

Будучи многофакторным явлением, коллатеральный кровоток обусловлен как морфологическими и функциональными характеристиками коллатерального артериального русла, так и системными факторами, среди которых большое значение принадлежит гемодинамике [7-11]. Артериальную гипертензию наблюдают у 60-80 % пациентов в дебюте ИИ. Существует гипотеза, что повышение артериального давления (АД) является компенсаторным явлением для обеспечения церебрального кровотока в зоне «пенумбры» [12].

Артериальная гипертензия снижала риск прогрессирующего ИИ по результатам ряда обсервационных исследований и напротив, артериальная гипотензия проявила себя как предиктор НУ у пациентов с ИИ [13-15].

Тактику целенаправленного повышения АД с целью улучшения перфузии мозга называют лекарственно-индуцированной артериальной гипертензией (ЛИГ). В исследованиях с оценкой диффузионно-перфузионного несоответствия по данным магнитно-резонансной томографии продемонстрирована способность ЛИГ уменьшать дефицит перфузии у пациентов с ИИ в остром периоде [16, 17].

Влияние ЛИГ на исход ИИ было предметом изучения в ряде экспериментальных клинических исследований. В качестве индуцирующего агента использовали адреномиметики: фенилэфрин, норэпинефрин, эфедрин, допамин, добутамин, эпинефрин и метараминол. Целевые показатели АД (среднее АД, систолическое АД и диастолическое АД), а также их значения, различались в исследованиях. Варьировали длительность применения адреномиметиков, а также условия их отмены [18-21]. Разнородность этих и других показателей и немногочисленность исследований, изучавших эффективность и безопасность ЛИГ, не позволяют провести на их основании мета-анализ. Однако авторы систематического обзора 27 работ, посвящённых изучению данного вопроса (Str0msnes Т.А. и со-авт., 2022), указывают на целесообразность применения ЛИГ у нескольких категорий пациентов. Среди них пациенты со значительным стенозом или окклюзией инсульт-связанной экстракраниальной или интракраниальной крупной артерии и с устойчивым систолическим АД менее 130 мм рт. ст. [22].

В данной статье мы хотим описать клиническое наблюдение пациентки с ИИ на фоне критического стеноза инсульт-связанной внутренней сонной артерии (ВСА)

и фибрилляции предсердий, в лечении которой мы применили ЛИГ.

Клинический пример

Пациентка 75 лет доставлена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ через один час после угнетения уровня бодрствования, появления сенсомоторной афазии, дисфагии и правосторонней гемиплегии. Степень выраженности неврологического дефицита составила 26 баллов по NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) и 14 баллов по Шкале комы Глазго. Артериальное давление и частота сердечных сокращений (ЧСС) - 190/100 мм рт. ст. и 90 соответственно, ритм фибрилляции предсердий при электрокардиографии. Компьютерная томография (КТ) исключила внутричерепное кровоизлияние и не визуализировала признаков ишемии (ASPECTS 10 баллов). При КТ-ангиографии интракраниальных и экстракраниальных артерий выше дуги аорты выявлена субокклюзия атеросклеротической бляшкой инсульт-связанной левой ВСА и стеноз правой ВСА до 50 %. Со стороны интракраниальных артерий не было получено данных за значимое сужение, а визуальная оценка не показала асимметрии ветвей СМА (рис. 1 и 2). При магнитно-резонансной томографии -признаки острых ишемических изменений в бассейне левой средней мозговой артерии и церебральной микроангиопатии (рис. 3).

Выполнение системной тромболитической терапии было противопоказано в связи с риском развития симп-томной геморрагической транформации. Пациентка госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии, установлен назогастральный зонд, назначены антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг в сутки, нефракционированный гепарин с дозой, регулируемой в соответствии со значениями активированного частичного тромбопластинового времи, блокатор протонной помпы. Гипотенивная терапия не назначена. Лабораторные показатели крови и мочи не были отклонены от нормальных значений, кроме креатинина, повышенного до 101 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации согласно формуле Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 47 мл/мин/1,73 м2). Через два часа от начала госпитализации отмечали восстановление ясного сознания при сохраняющемся неврологическом дефиците на фоне систолического АД 150/90 мм рт. ст. При дальнейшем мониторировании систолическое АД изменялось в пределах 136-151 мм рт. ст., а диастолическое - 79-90 мм рт. ст., синусовый ритм восстановился самостоятельно, ЧСС варьировала от 70 до 90 в мин. Через 24 часа восстановилась функция глотания, частично регрессировали двигательный дефицит и афазия. Оценка по NIHSS составила 10 баллов. В начале вторых суток заболевания, на фоне АД 112/57 мм рт. ст., синусового ритма с ЧСС 88 в мин, произошло прогрессирование ИИ с углублением дефицита до 16 баллов по NIHSS. Пациентке катетеризировали яремную вену, начали инфузию норэпинефрина. Систолическое АД достигло целевого интервала 160-180 мм рт. ст. в течение 30 мин и соответствовало ему 75 % измерений. Через 4 часа от начала ЛИГ неврологический дефицит регрессировал до 4 баллов по

NIHSS. В дальнейшем достижение целевых значений АД требовало увеличения дозы норэпинефрина. В начале вторых суток ЛИГ в связи со стойкой тахикардией до 140 уд./мин было решено уменьшить дозу норэпинефрина и снизить целевые значения АД до 140-160 мм рт. ст., а через 40 часов от начала процедуры развился пароксизм фибрилляции предсердий и ЛИГ прекратили. Последую щее снижение АД до значений, соответствующих нормотензии, не привело к НУ. В дальнейшем речевые нарушения регрессировали полностью, сохранялся лёгкий гемипарез. Пациентка была выписана на 17-е сутки госпитализации с оценками по NIHSS - 2 балла, модифицированной шкале Рэнкина - 1, индексу Бартел - 95, индексу мобильности Ривермид -14.

Рисунок 1. КТ-ангиограммы брахиоцефальных артерий: А - трехмерное изображение левой ВСА, Б - косая мультипланарная реконструкция. На уровне устья левой ВСА визуализирована атеросклеротическая бляшка (стрелка), сужающая просвет на 90 %

Figure 1. CT-angiograms of brachiocephalic arteries: A - three-dimensional image of the left ICA, Б - oblique multiplanar reconstruction.

An atherosclerotic plaque (arrow) narrowing the lumen by 90% was visualized at the level of the left ICA aperture (arrow)

Рисунок 2. КТ-ангиограммы интракраниальных артерий: А - трёхмерное изображение, Б - проекции максимальной интенсивности. Данных за стенозы церебральных артерий не получено

Figure 2. CT-angiograms of intracranial arteries: A - three-dimensional image, Б - maximum intensity projections. No data for stenoses of cerebral arteries were obtained

Рисунок 3. Аксиальные MP-томограммы головного мозга в режиме диффузионно-взвешенных изображений (серия А) и Fluid attenuation inversion recovery (FLAIR) (серия Б). Многочисленные очаги острой ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии (указаны стрелками) (А). Очаги преимущественно в белом веществе мозга, соответствующие очагам острой церебральной ишемии и микроангиопатии (Б) Figure 3. Axial MR tomograms of the brain in diffusion-weighted imaging mode (series A) and Fluid attenuation inversion recovery (FLAIR) (series B). Multiple foci of acute ischemia in the left middle cerebral artery basin (indicated by arrows) (A). Foci predominantly in the white matter of the brain corresponding to foci of acute cerebral ischemia and microangiopathy (Б)

Обсуждение

Вопрос отбора пациентов, для которых польза ЛИГ превосходила бы риски, связанные с прессорной терапией, остается дискутабельным. Современные клинические рекомендации допускают применение ЛИГ у отдельных пациентов с флюктуирующими симптомами и низким систолическим АД [23]. Ограничение показаний к ЛИГ наличием НУ может, в большей степени, оправдывать риски данной тактики (в связи с возрастающей при НУ вероятностью худшего исхода и летальностью), но, с другой стороны, такой подход может оставить в стороне пациентов, для которых ЛИГ была бы средством не только профилактики потенциального НУ, но и инструментом для улучшения исходного неврологического статуса, как это было показано в клиническом наблюдении Hillis А.Е. и соавт. (2001) [24].

Наличие окклюзии или стеноза более 70 % ипсилатеральной артерии снижают церебральную перфузию. Данные факторы известны как предикторы раннего НУ у пациентов с ИИ [25, 26]. В представленном клиническом наблюдении у пациентки была выявлена субокклюзия инсульт-связанной артерии.

Исходные значения АД, позволяющие инициировать ЛИГ, также не регламентированы. Артериальная гипотензия ассоциирована с риском НУ, однако нормотензии может быть недостаточно для поддержания эффективного церебрального коллатерального кровотока. Так, в наблюдении Oliveira-Filho J. и соавт. (2002) указано, что НУ произошло после снижения АД до значений нормотензии [27]. В ряде контролируемых исследований, показавших безопасность и потенциальную пользу ЛИГ, среднее исходное систолическое АД соответствовало высокому нормальному и, даже, артериальной гипертензии первой-второй степени [18, 20, 28].

В нашем наблюдении исходно тяжёлый неврологический дефицит у пациентки с ИИ был сопряжён с артериальной гипертензией, обеспечивший, по всей видимости, церебральный коллатеральный кровоток, достаточный для компенсации перфузии в бассейне инсульт-связанной ВСА, и последующий значительный регресс неврологического дефицита. Дальнейшее снижения АД обусловлено, вероятно, тем же механизмом, что и снижение АД при успешной реканализации окклюзированной артерии после внутрисосудистой тромбоэмболэктомии [12]. Прогрессирующее снижение АД достигло значений, недостаточных для эффективного церебрального коллатерального кровотока у данной пациентки, и произошло НУ.

Наиболее часто используемыми средствами для ЛИГ в клинических исследованиях были фенилэфрин - селективный агонист α1-адренорецепторов и норэпинефрин -агонист αиβ1-адренорецепторов. В контексте ЛИГ при ИИ ни один из адреномиметиков не обладает подтверждён- ными преимуществами [22]. Лекарственно-индуцированная гипертензия была оценена как достижимая и безопасная в небольших работах с применением каждого из указанных адреномиметиков [29-31]. Исследователи, применявшие фенилэфрин, объясняли свой выбор его селективным действием на α1-адренорецепторы, низкой распространённостью данных рецепторов в сосудах головного мозга и предполагали таким выбором избежать вазоконстрикции церебрального коллатерального русла [18, 31]. Однако несколько исследований на животных с моделью черепно-мозговой травмы показали, что введение фели-эфрина приводит к констрикции пиальных артерий [32]. Необходимо помнить и о коморбидной сердечно-сосудистой патологии при выборе агента для ЛИГ, об оценке актуальности инотропного и хронотропного эффектов агента у каждого конкретного пациента. В исследовании, сравнившем влияние норэпинефрина, фенилэфрина и дофамина на широкий спектр показателей гемодинамики у пациентов с черепно-мозговой травмой, авторы рекомендовали норэпинефрин как препарат выбора для прессорной поддержки из-за более сбалансированного гемодинамического эффекта и наличия выраженного венотонического действия, повышающего преднагрузку [33].

Для ЛИГ в нашем наблюдении мы использовали норадреналин. Применение данного агента позволило достичь и поддерживать целевые значения АД в течение первых 24 часов терапии, однако в дальнейшем обеспечение заданного интервала АД требовало повышения дозы норадреналина, что сопровождалось увеличением ЧСС. В связи с развитием пароксизма фибрилляции предсердий, а также учитывая значительный регресс неврологического дефицита, проведение ЛИГ было решено прекратить. Последовавшее снижение АД не привело к НУ.

Единичные случаи нарушения ритма сердца, сопровождавшие ЛИГ, были описаны в исследованиях с применением как фенилэфрина (пароксизм фибрилляции предсердии у одного из 30-ти пациентов с ЛИГ в исследовании RordorfG. и соавт., 1997), так и норадреналина (пароксизм желудочковой тахикардии у одного из 34-х пациентов с ЛИГ в работе Marzan AS и соавт., 2004) [31,34].

При выборе целевых значения АД мы руководствовались результатами рандомизированного исследования ЛИГ у пациентов с ИИ Nasi L.A. и соавт. (2019), в котором авторы изучали эффективность и безопасность поддержания систолического АД в различных интервалах от 140 до 200 мм рт. ст. Данная работа показала больший шанс хорошего функционального исхода у пациентов с систолическим АД в интервале 161-180 мм рт. ст. Более высокие значения АД были сопряжены с большим числом осложнений [20].

Вывод

Лекарственно-индуцированная гипертензия представляет большой интерес в качестве компонента базисной терапии при ишемическом инсульте. Разрозненность данных и немногочисленность исследований не позволяют в настоящее время сформировать оптимальный протокол лекарственно-индуцированной артериальной гипертензии. Руководствуясь результатами экспериментальных клинических исследований с успешным применением лекарственно-индуцированной артериальной гипертензии, мы использовали данный метод в лечении пациентки с ишемическим инсультом и фактором риска неврологического ухудшения - субокклюзией внутренней сонной артерии. Нам удалось добиться улучшения в неврологическом статусе после прогрессирования инсульта и, завершив лечение, выписать пациентку с высокой степенью независимости в повседневной жизни.