Левоноргестрелсодержащая внутриматочная система в терапии тазовой боли, обусловленной аденомиозом

Актуальность проблемы

Аденомиоз в структуре гинекологической патологии занимает третье место после воспалительных заболеваний и миомы матки [2]. В то же время частота аденомиоза точно не определена как ввиду отсутствия крупных популяционных исследований, так и ввиду разногласия различных авторов по вопросам критериев диагностики заболевания. Отсутствие единых критериев диагностики приводит к разбросу данных о частоте выявления аденомиоза в операционном материале (при гистерэктомии) [1, 2]. Проблема аденомиоза имеет особую актуальность для пациенток репродуктивного возраста, так как заболевание сопровождается значительным болевым синдромом, нарушениями менструальной и генеративной функций.

Хроническая тазовая боль – это вторичная боль, имеющая длительное течение, труднопереносимый характер и, как всякая висцеральная боль, редко бывает локализованной. Длительная боль приводит к снижению физического, социального, сексуального функционирования больных и развитию эмоционально-аффективных расстройств, что крайне негативно отражается на качестве жизни этих женщин [1]. Несмотря на достаточное количество работ в отечественной и зарубежной литературе, до настоящего времени проблема диагностики и лечения хронической тазовой боли представляет чрезвычайный интерес как с практической, так и с научной точки зрения и является одной из актуальнейших проблем современной гинекологии. Несвоевременно проведенная диагностика и нерациональное лечение ведут к углублению болевого синдрома и степени выраженности эмоционально-аффективных [2].

За последние годы предложено множество различных консервативных и оперативных методов лечения аденомиоза, однако не существует единого алгоритма, определяющего стратегию и тактику ведения его. Хирургический метод является основным, и в настоящее время большинство гинекологов считают его единственно радикальным в лечении эндометриоидных поражений[1, 2, 3]. При эндометриоидной болезни адаптация к хирургическому стрессу протекает на пределе физиологических возможностей: выявляется дисфункция показателей иммунной и биохимической систем при наличии длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде, возможна неблагоприятная реакция адаптации. Примечательно, что при начальных стадиях заболевания возможен дифференцированный подход в лечении у нереализовавших свою репродуктивную функцию больных аденомиозом, ассоциированным с лейомиомой матки небольших размеров и гиперпластическими процессами эндометрия [3].

В настоящее время не существует единого алгоритма, определяющего стратегию и тактику терапии этих больных. Разработка новых современных препаратов расширила возможности консервативного лечения аденомиоза, при этом ведущее место занимает гормональная терапия. Наибольшую практическую ценность из всего арсенала препаратов в настоящее время представляют агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов, антигонадотропины, антигестагены, прогестагены. Указанные препараты зарекомендовали себя как высоко эффективные в лечении начальных проявлений эндометриоза и у больных репродуктивного возраста, не выполнивших генеративную функцию. Однако применение системной гормонмодулирующей терапии сопровождается рядом нежелательных эффектов: прибавка массы тела, гирсутизм, диспепсические явления, уменьшение либидо, аллергические реакции, уменьшение размеров молочных желез, остеопороз, акне вульгарне, потливость [2, 3]. Одним из новых направлений в этой области является использование левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы.

Внутриматочная система представляет собой полиэтиленовую Т-образную систему, содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел [3]. Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг/сут левоноргестрела. Срок эффективной контрацепции при использовании данной системы составляет 5 лет, хотя, согласно клиническим исследованиям, контрацептивный эффект сохраняется до 7 лет. Контрацептивные свойства обусловлены рядом механизмов. Левоноргестрел, поступающий непосредственно в полость матки, воздействует на эндометрий, предотвращая пролиферативные изменения в нем и снижая тем самым его имплантационную функцию, а также увеличивает вязкость слизи цервикального канала, что препятствует проникновению сперматозоидов в верхние отделы половых путей женщины [4].

Левоноргестрел-рилизинг система обладает основным локальным действием на эндометрий, минимизированным системным и значительно меньшими побочными эффектами: отсутствуют эстрогензависимые реакции, воспалительные заболевания органов малого таза [3], вместе с тем получены хорошие результаты лечения вторичной дисменореи и меноррагий [4].

Однако в литературе данные о применении левоноргестрела для лечения болевого синдрома аденомиоза немногочисленны, мало данных об особенностях лечебного воздействия данного препарата на течение аденомиоза различной степени распространения, у женщин репродуктивного возраста, что и явилось основанием для проведения работ в этом направлении.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности использования левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы в ликвидации тазовой боли, обусловленной аденомиозом, у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы исследования

При выполнении данной работы обследовано 34 женщины с болевым синдромом аденомиоза фертильного возраста. Дизайн исследования не сравнительное, продолжающиеся, экспериментальное изучение. Диагноз у всех больных был установлен на основании данных анамнеза, обьективных, эхографических, томографических, гистероскопических обследований (лапароскопии или чревосечения), а также подтвержден результатами гистологического исследования. С учетом трудностей обьективизации боли, обусловленной субьективным характером ее восприятия, и ввиду различия порога болевой чувствительности, для определения характеристики и тяжести, интенсивности боли ведущие специалисты в этом направлении рекомендуют использовать визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую градации боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) баллов, она выглядит, как линейка, которую можно использовать как горизонтально, так и вертикально, т.е. количественная оценка боли. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ей в данный момент боли, расстояние между началом линии и сделанной больными отметкой измеряли в сантиметрах и округляли его до целого, при этом каждый сантиметр соответствовал 1 баллу. Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла, который содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавшее с их болью, значение вычисляется в баллах, что позволяет получить достаточно объективное итоговое представление о качестве жизни нашей пациентки. Всем исследуемым на 3–4 день менструального цикла в полость матки в асептических условиях вводили левоноргестрелсодержащую внутриматочную систему, согласно инструкции по применению, контрольный осмотр проводили 3 раза в течении года.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.

Критериями включения в данную группу являлись: установленный диагноз аденомиоза, наличия тазового болевого синдрома и репродуктивный возраст, информированное согласие женщин на проведение данного исследования.

Критериями исключения были: женщины с воспалительными заболеваниями матки и придатков. Миома матки и опухоли яичников, менопаузальный возраст, отсутствие информированного согласия больных.

Результаты исследования

Распределение пациенток по возрасту показало, что большая часть больных с аденомиозом оказалась в диапазоне 32–41 лет (91,5%), при этом средний возраст составил 35,9 ± 0,4 лет. Наследственная предрасположенность к пролиферативным заболеваниям выявлена у 12 больных (35,2%). Большинство пациенток с аденомиозом (64,6%) имели продолжительность заболевания более 12 месяцев от момента клинических проявлений или выявления заболеваний при диспансеризации.

Наиболее характерным клиническим проявлением аденомиоза являлся хронический тазовый болевой синдром, выявляющийся у 100% больных. По шкале ВАШ легкая степень болевого синдрома отмечена у 15 (44,1%) больных, средняя степень – у 16 (47,0%), тяжелая – у 3 (8,9%) больных. При этом наиболее часто отмечалась боль по типу дисменореи, диспареунии, дизурии. У 28 (82,4%) больных отмечалось сочетание нескольких симптомов одновременно. Жалобы на нарушение менструального цикла выявлено у 19 (55,8%). Как правило, они проявлялись по типу мено- и метроррагий, а также кровомазаний в пред- и постменструальном периоде. На фоне длительно существующего болевого синдрома нарушения психоэмоционального статуса в виде раздражительности, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, депрессии и бессонницы отмечались у 19 ( 55,8%) пациенток.

В ходе обследования у 100% пациенток нами были выявлены эхографические признаки аденомиоза (увеличение матки в основном за счет переднезаднего размера и ассиме-тричное утолщение одной из стенок, нечеткий контур полости матки, гиперэхогенные линейные структуры на границе эндометрия и миометрия; наличие гипо- и анэхогенных структур круглой и овальной формы в области базального слоя эндометрия, зоны повышенной эхогенности в миометрии, дающие линейные акустические тени).

Через названный интервал времени на фоне терапии левоноргестрелом отмечено достоверное уменьшение болевого синдрома. Так, выраженность хронической тазовой боли (боли не связанные с менструациями) у женщин с тазовым болевым синдромом легкой степени снизилась в 3,9 (p<0,05) раза, с умеренно выраженным болевым синдромом – в 2,8 (p<0,05) раз, с резко выраженным – 0,8 (p<0,05) раз. Выраженность дисменореи, диспареунии и дизурии уменьшилось в 2,5 раза.

Контрольные ультразвуковые показатели эхоструктуры эндометрия, в том числе и миометрия, не выявили гиперпролиферативных изменений на фоне лечения. Отмечено прогрессирующее снижение объема матки на 14,2% от исходного уровня через 1 месяц с 232,11±13 см3 до 283,74±10,1 см3, значительное улучшение эхографических параметров миометрия.

Максимальное уменьшение объема матки у исследуемых женщин отмечено после 3-го и 5-го месяца терапии, до 18,2–22,4% (р≤0,001), после чего отмечена стабилизация объема матки на протяжении всего периода наблюдения.

А также на фоне терапии данным препаратом в 6 (17,6%) наблюдениях на эхографии отмечено появление ретенционных кист яичника размерами от 28 мм до 34 мм, появились данные образования в течении первых трех месяцев, имели четкие ровные контуры, анэхогенное содержимое, они не имели динамики морфометрических и допплерометрических характеристик на всем протяжении наблюдения, и их появление расценено как известный побочный эффект левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы .

В нижеизложенных исследованиях мы нашли литературное подтверждение своим данным.

Р. Vercellini и соавт. (1999) изучали эффективность левоноргестрелсодержащей системы при вторичной дисменорее средней и тяжелой степени тяжести, вызванной эндометриозом [5]. В результате данного исследования было выявлено значительное снижение величины менструальной кровопотери и уменьшение болевого синдрома после 12 месяцев использования левоноргестрелсодержащей системы [5].

L. Fedele и соавт. в 1997 г. в течение одного года проводили исследование по изучению влияния левоноргестрела на меноррагию в группе женщин с аденомиозом. У всех пациенток отмечалось значительное повышение уровня гемоглобина, гематокрита и сывороточного железа на фоне снижения менструальной кровопотери. Кроме этого, при УЗИ было выявлено достоверное уменьшение объема матки у всех больных в исследуемой группе [6].

В последующем также L. Fedele и соавт. опубликовали результаты работы, посвященной локальному применению левоноргестрела в группе женщин с ректовагинальным эндометриозом. Согласно данному исследованию, к 3-му месяцу использования препарата исчезли проявления дисменореи, уменьшилась выраженность диспареунии, а к 12-му месяцу лечения наблюдалось некоторое уменьшение очагов эндометриоидных гетеротопий в области ректовагинальной перегородки [7, 8]. Авторы связали этот эффект с непосредственным влиянием левоноргестрела на рецепторном уровне в эндометриоидных очагах. По мнению исследователей, степень выраженности этого эффекта может определяться уровнем левоноргестрела в плазме или его локальным воздействием при диффузии из матки. Конечно, причиной регрессионных свойств может быть и вторичная олигоменорея, и аменорея, сопровождающаяся снижением кровянистых выделений из эндометриоидных гетеротопий.

Полученные в ходе перечисленных исследований данные позволяют включить левоноргестрелсодержащую систему в перечень современных препаратов, которые с успехом применяются для лечения генитального эндометриоза. Данный препарат приводит также к снижению количества рецепторов эстрогенов и прогестерона, уменьшает активность инсулиноподобного фактора роста, являющегося од- ним из основных индукторов пролиферации и дифференцировки клеток эндометрия [4].

Таким образом, по результатам исследования левоноргестрелсодержащая внутриматочная система эффективно снижает интенсивность тазовой боли, обусловленной аденомиозом (по шкале ВАШ), и, возможно, будет альтернативой гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста с тазовыми болями легкой и умеренной интенсивности.

Сведение об авторе