Лицензирование деятельности пластического хирурга в Великобритании

По состоянию на конец 2016 года для ведения легальной деятельности врача-пластического хирурга в России требуется всего два документа, это диплом о высшем медицинском образовании и сертификат пластического хирурга. Последний, с октября 2015 года согласно приказу Минздрава России №707н, можно получить, исключительно, обучившись в двухгодичной ординатуре. Организацией, проведением и оценкой как вступительных, так и выпускных экзаменов, занимается образовательное учреждение, которое осуществляет подготовку в ординатуре. То есть содержание экзаменационных заданий, их формат, проходной балл определяется на местах. Кроме того, образовательная организация определяет число мест в ординатуру на внебюджетной основе, принимая во внимание возможности учебного учреждения и пренебрегая данными об укомплектованности специалистами в регионе. Выбор разделов учебного плана и содержание программы подготовки также определяет образовательная организация, ориентируясь на Федеральный Государственный Образовательный Стандарт (ФГОС) высшего образования от 26 августа 2014, четко регламентирующий только часы на базовую и вариативные части и всего одну профессиональную компетенцию, непосредственно связанную с работой пластического хирурга (ПК-6: «готовность к ведению пациентов…, нуждающихся в реконструктивной и эстетической … помощи»).

Таким образом в существующей отечественной системе подготовки заложен разнородный уровень подготовки ординаторов. Опыт Великобритании, имеющей 70-летнюю историю подготовки пластических хирургов, и где система обучения обеспечивает единый уровень подготовки выпускников, подробно описан в предыдущей статье. В данной работе будут рассмотрены особенности допуска пластического хирурга к профессиональной деятельности, исключающие в том числе возможность ведения практики лицами, не имеющими профессионального образования.

Чтобы осуществлять профессиональную деятельность в Великобритании пластическому хирургу требуется состоять в регистре Генерального Медицинского Совета - General Medical Council (GMC). После регистрации специалисту автоматически выдается лицензия на медицинскую деятельность на 5 лет [1]. Сам термин "лицензия на медицинскую практику" в Великобритании введен в 2009 году и является заимствованием из американской системы постдипломного лицензирования. Однако с появлением нового термина сам процесс регистрации в GMC изменился незначительно. Не каждому врачу в Соединенном королевстве требуется иметь лицензию на практику, так, например, лекторам в университетах, медицинским менеджерам или врачам международных программ она не нужна, но состоять в регистре врач обязан [2]. Существует четыре основных типа регистраций [3]:

• •    Временная (Provisional registration)

• •    Полная (Full registration)

• •    Специалиста (Specialist registration)

• •    Общей практики (GP registration)

Временная регистрация выдается сроком до трех лет, как правило, начинающим докторам, проходящим постдипломное обучение, или врачам-иностранцам, пока они не сдадут все необходимые экзамены на получение полной. Полная регистрация выдается докторам, прошедшим обучение по

базовой медицинской программе, и позволяет работать до конца всего курса постдипломного обучения. Последние два типа регистраций даются врачам, окончившим полный курс постдипломного обучения. Регистрация Общей Практики выдается врачам общей практики General Practitioner (GP), а регистрация Специалиста Specialist Doctor (SD), соответственно, всем остальным врачам. Пластическому хирургу требуется регистрация специалиста и лицензия, позволяющая осуществлять деятельность на всей территории Соединенного королевства, также ему необходимо состоять во всех четырех Королевских Обществах Хирургов (Royal College of Surgeons): Эдинбурга, Англии, Глазго и Ирландии.

Заметим, что персонифицированный Регистр и выданные лицензии находятся в открытом доступе, и любой пациент может проверить своего врача на наличие государственной лицензии, зайдя на сайт GMC в раздел регистра ( www.gmc-uk.org/register ) или позвонив по телефону.

Необходимо остановиться на организации, регулирующей выдачу лицензий и регистраций, а именно упомянутый выше Генеральный медицинский совет (GMC) [4], самофи-нансируемый орган, независимый от университетов и Королевских обществ разных медицинских специальностей. Главной целью Совета является защита, улучшение, поддержание здоровья и безопасности населения, за счет контроля профессионализма врачей, путем ведения реестра, выдачи и продления лицензий, и, при необходимости, отстранения от медицинской деятельности. Также Совет устанавливает стандарты обучения для медицинских школ в Великобритании, включая постдипломное образование. Бюджет Совета складывается за счет взимания платы за проведение квалификационных экзаменов и ежегодных взносов за членство в медицинском регистре.

Возвращаясь к лицензированию, отметим, что процесс первичного получения лицензии пластического хирурга для выпускника пятилетней британской медицинской школы длительный и непростой:

• •    для начала выпускнику необходимо окончить обязательную для всех двухлетнюю базовую медицинскую программу (Foundation Programme),

• •    далее двухлетнюю Стержневую Хирургическую Подготовку (Core Surgical Training)

• •    и в итоге шестилетнюю программу Обучения Специальности (Specialty Training).

С первого дня прохождения базовой медицинской программы юный врач получает временную регистрацию и лицензию на работу под присмотром в отделениях, в которые он направляется. Заметим, что за свою работу он получает зарплату, которая не облагается подоходным налогом. В конце каждого года происходит аттестация на освоение не только теоретического и практического материала, но и развитие профессиональных навыков, например, таких как коммуникации с коллегами и пациентами. После вто- рой успешной аттестации выдается Сертификат Освоения Базовой Программы (Foundation Programme Certifcate of Completion), являющийся необходимым для последующего обучения по любой врачебной специальности [5].

После поступления на программу Стержневой хирургической подготовки, обязательную для всех врачей без исключения, желающих освоить любую хирургическую специальность, происходит такая же ежегодная аттестация с выдачей в конце Сертификата Освоения Стержневой хирургической подготовки The Certificate of Completion of Core Surgical Training (CCCST). Разработкой учебного плана для данной программы занимается Объединенный Комитет по Хирургической Подготовке (Joint Committee on Surgical Training - JCST), обязывающий учебные заведения выполнять все установленные требования по обеспечению высокого качества образования. Кроме того, Объединенный Комитет не находится в прямом или косвенном подчинении от образовательных или лечебных учреждений, а также консультирует Королевское Общество Хирургов в вопросах приема новых членов и проведения образовательных мероприятий. [6]

Еще одним условием для выдачи сертификата о прохождении хирургической подготовки является сдача Экзаменов на Членство в Королевском Обществе Хирургов (Membership exam of the Royal College of Surgeons (MRCS) [7]. Проведением экзамена заведует комиссия при Объединенном Комитете по Межвузовским Экзаменам (Joint Committee on Intercollegiate Examinations - JCIE), являющаяся таким же независимым, самофинансируемым учреждением, как и JCST, что дополнительно исключает аффилированность и гарантирует беспристрастность. Экзамен проводится по предварительной записи в установленные заблаговременно, полгода минимум, сроки. Местом проведения является территория локального отделения JCIE. Каждую попытку сдачи экзаменующийся оплачивает самостоятельно и в полном объеме, формат экзамена сохраняется неизменным с момента его появления, обновление экзаменационных заданий происходит ежегодно. Выделяют два основных этапа экзамена на членство в обществе:

«Этап А» создан для оценивания знаний как по прикладной науке, так и фундаментальных принципов хирургии, которые были освоены за два года стержневой подготовки. Стоимость одно попытки сдать этап А в 2017 году начинается от £513. Данный этап представляет четырехчасовое письменное тестирование, охватывающие две вышеупомянутых сферы знаний. Для тестирования используются как стандартные тесты с выбором единственно правильного ответа из нескольких вариантов (SBA), так и тесты с «расширенным совпадением элементов» (EMI), когда восьми и более вариантам ответа соответствует минимум 5 различных сценариев постановки вопроса.

«Этап В» - клинический, он оценивает знания по следующим разделам:

• 1)    анатомии, хирургическим болезням,

• 2)    прикладной хирургической науке, интенсивной терапии, а также

• 3)    наличие практических клинических и 4) коммуникативных навыков. Цена одной попытки сдеать этот этап начинается от £930. Интерпретация ответов не происходит по критериям сдал/не сдал, для этого используются ведомости с отметкой о следовании правильному сценарию действий. Длительность этапа три с половиной часа с учетом перерыва, за это время экзаменуемый переходит от одной «станции» к другой на которых ему дают определенные задания. Время, выделяемое на каждую из «станций», 9 минут.

Развернутые результаты экзамена с указанием сделанных ошибок врач может увидеть через несколько дней в личном аккаунте на сайте общества. Количество попыток сдачи экзамена на этапе А равно 6, для этапа В4, причем все попытки платные. При неудачном использовании всего запаса пересдач врачу придется навсегда распрощаться с возможностью стать хирургом по любой специальности. Для наглядности приведем результаты экзаменов за сентябрь 2016 года, из 1147 экзаменуемых сдали экзамен 431 (37,58%) человек, не сдали 716 (62,42%). Для повышения своих шансов на получение положительной отметки за ограниченное число попыток и экономии средств, экзаменуемые проходят подготовку на подготовительных курсах по разным специальностям и разделам хирургии. Курсы проходят под эгидой общества и обучение на них платное, в среднем от £800 до £1300 [8].

В случае успешной сдачи экзамена на членство в обществе и получения Сертификата Освоения Стержневой Хирургической Подготовки, врач имеет право подать документы на поступление на программу подготовки по узкой хирургической специальности.

Программа Обучения Специальности пластического хирурга трудна для освоения, также, как и поступление на нее из-за крайне ограниченного числа мест. Причем программы Обучения Специальности могут быть временно закрыты. Причиной закрытия программ Обучения Специальности может быть превышение необходимого для региона числа врачей. Укомплектованность кадрами легко отслеживается по вышеописанному регистру специалистов. Готовить специалистов, которые останутся без работы, даже при условии платного обучения, государству не выгодно.

Помимо ежегодных и итоговых аттестаций для успешного окончания программы по Специальности требуется сдать Экзамен на Товарищество в Королевском Обществе Хирургов The Fellowship exam of the Royal College of Surgeons (FRCS) [9]. Экзамен на товарищество является межвузовским, как и экзамен на членство в обществе, а организатором выступает тот же Объединенный Комитет по Межвузовским Экзаменам (JCIE). Прово сдавать его имеют врачи на четвертом году шестилетнего обучения по узкой спе- циальности, экзамен известен как выпускной и категорически необходим для получения сертификата, а также для занесения имени врача в регистр специалистов Британии. Заявитель должен иметь подтверждённую генеральным медицинским советом медицинскую квалификацию, общий стаж работы не менее 6 лет и предоставить доказательства достижения стандарта клинической компетенции, определенные межвузовским хирургическим учебным планом, в виде рекомендаций трёх старших коллег.

Межвузовский экзамен на товарищество представлен сразу четырьмя королевскими обществами хирургов (Англии, Эдинбурга, Глазго, и Ирландии). Пройдя его, врач становится "товарищем" всех четырёх обществ, что даёт ему возможность практиковать не только на территории соединенного королевства, но и в некоторых государствах бывших колониях Британии. Экзамен поделен на два раздела:

Раздел 1: письменный № 1 (2 часа): тестирование с единственно правильным ответом из нескольких вариантов (SBA), и письменный № 2 (2ч 30мин) тесты с «расширенным совпадением элементов» (EMI). Данное тестирование было тщательно подготовлено опытными экспертами JCIE, чтобы охватить содержание учебных программ.

Раздел 2: Клинический компонент, состоящий из ряда тщательно разработанных и структурированных интервью по клиническим темам, причем некоторые из них основаны на сценариях, а некоторые с использованием стандартизированного пациента. Проходной критерий устанавливается на уровне навыков «специалиста первого дня работы на новом месте».

Попытка сдачи каждого раздела экзамена платная, для раздела 1 - £536, для раздела 2 - £1313. На каждый раздел дается по 4 попытки пересдачи, каждая оплачивается в полном объеме. После неудачного использования всех попыток врач отчисляется из программы подготовки по специальности без возможности вернуться. Перерыв между пересдачами не должен превышать двух лет, все разделы экзамена должны быть сданы в течение 7 лет с момента первой попытки. Подробно о результатах экзамена врач может узнать на сайте общества. После успешной сдачи Экзамена врач продолжает обучение в программе и по окончании получает сертификат завершения обучения и автоматически заносится в регистр специалистов, приобретая официальное право работать пластическим хирургом на территории Соединенного Королевства.

С момента получения лицензии на практику и вхождения в регистр молодой специалист вступает во владения системы «надлежащей медицинской практики» Good medical practice (GMP) [10]. GMP является ключевым руководством для всех зарегистрированных врачей и излагается целым рядом пояснительных рекомендаций, которые подробно рассматривают принципы врачебной деятельности, несоблюдение которых может привести к исключению из регист-

ра. Система GMP была разработана Генеральным медицинским советом (GMC), который занимается ее правкой и дополнением с учетом текущих современных тенденций и реалий. Следование руководству GMP необходимо для подтверждения имеющейся лицензии каждые 5 лет.

Как видим процесс допуска к профессиональной деятельности в Британии не только длительный, но и требующий от обучающегося постоянного совершенствования своих академических знаний и практических навыков, регулярно контролируемых как образовательным учреждением, так и специальными комитетами. В период постдипломного обучения экспертной оценке подвергаются также личностные качества врача, необходимые для профессиональной деятельности: коммуникативность, способность принимать решения. Обязательная программа Стержневой Хирургической Подготовки не только расширяет арсенал общехирургических навыков, но и дает знания в разных областях хирургии, что делает выбор узкой специальности более осознанным. Впечатляет роль профессионального сообщества, вступление в которое является серьезной проверкой квалификации специалиста. Ограниченность приема на программы обучения по специальности, экзамены, проводимые независимыми организациями, строгое следование единой программе подготовки, обеспечивает подготовку квалифицированных и заинтересованных в профессии молодых врачей, способных оказывать качественную медицинскую помощь.