Лихорадка неясного генеза в клинике инфекционных болезней

Введение. Термином «лихорадка неясного генеза» (ЛНГ) обозначают нередко встречающиеся в клинической практике ситуации, когда лихорадка является основным или единственным признаком различных заболеваний, диагноз которых остается неясным после проведения обычного (а в ряде случаев и дополнительного) обследования. Спектр нозологий, лежащих в основе ЛНГ, достаточно широк и включает различные заболевания инфекционной природы, злокачественные опухоли, системные васкулиты, а также другие разнообразные по своему происхождению заболевания [1]. У небольшой части больных причина лихорадки остается нерасшифрованной. В основе ЛНГ лежат обычные заболевания с необычным течением. Диагностический поиск при ЛНГ включает выявление дополнительных клинико-лабораторных признаков, определяющих характер целенаправленного обследования с использованием наиболее информативных для данной ситуации диагностических методов [1, 2]. Вопрос о целесообразности назначения лечения, в т.ч. пробного, до расшифровки ЛНГ должен решаться индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации [4].

Цель исследования. Определить окончательный клинический диагноз больных, поступивших в инфекционное отделение с предварительным диагнозом лихорадка неясного генеза.

Материалы и методы. Нами была проанализирована 41 история болезни пациентов, находившихся на лечении в инфекцион- ном стационаре ГУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска». Соотношение мужского и женского полов в данных историях – 2:1 (65,85 и 34,15 % соответственно). Больных в возрасте 18–39 лет – 48,8 %, в возрасте 40–74 лет – 51,2 %. Статистическая обработка данных проводилась программой Statistica 8.0.

Результаты и обсуждение. В 39,02 % случаев больные с предварительным диагнозом лихорадка неясного генеза направлены на госпитализацию в инфекционное отделение из поликлиники, в 34,15 % – подстанциями скорой медицинской помощи, в 17,07 % – другими стационарами г. Ульяновска, а 9,76 % больных сами обратились в приемное отделение инфекционного корпуса. В среднем пациенты были направлены на лечение через 15,26±7,85 сут от начала заболевания. Средняя продолжительность нахождения больных в отделении составила 13,19±3,05 койко-дня.

На догоспитальном этапе больным были проведены следующие обследования: обзорная рентгенография органов грудной клетки – 12,2 %, ЭКГ – 7,32 %, ЭхоКГ – 2,44 %, рентгенография черепа – 2,44 %, УЗИ брюшной полости – 9,76 %, УЗИ почек – 7,32 %, кровь на стерильность – 2,44 %, кровь на малярию – 2,44 %, реакция Видаля – 2,44 %, консультация эндокринолога – 2,44 %, консультация гинеколога – 2,44 %. Лишь в 21,95 % случаев был исследован общий анализ крови, и в 17,07 % проведено биохимическое исследование крови, в ходе которых были выявлены: анемия – у 7,32 % больных, лейкоцитоз со смещением лейкоформулы влево – у 9,76 %, в 14,63 % случаев определялось ускорение СОЭ. По данным результатов общего анализа мочи выявлены: микрогематурия (7,32 %), пиурия и лейкоцитурия (4,88 % случаев); глюкозурия, гипостенурия и протеинурия (2,44 %).

Зарегистрированная лихорадка у исследуемых имела следующие тенденции: 37,0– 37,5 °С – у 12,19 %; 37,6–38,0 °С – у 9,76 %; 38,1–38,5 °С – у 9,76 %; 38,6–39,0 °С – у 21,95 %; 39,1–39,5 °С – у 7,32 %; 39,6–40,0 °С – у 7,32 %; 40,0–40,5 °С – у 31,71 % больных. Лихорадочный период в общей сложности длился 2 нед. и более, протекал у большей части больных по гектическому типу с изнуряющей симптоматикой: общей слабостью, отсутствием аппетита, ознобом по ночам и потливостью по утрам, ломотой в теле (у 12,2 %), бессонницей у лиц как молодого, так и пожилого возраста. Часть больных с субфебрилитетом долгое время не обращалась за помощью.

Биохимический анализ крови выявил склонность мужчин, имеющих лихорадочный симптом, к гипергликемии – 6,48±0,93 ммоль/л, в то время как у женщин наблюдался нормальный показатель сахара крови (4,91± ±0,93 ммоль/л, р<0,05). Зафиксировано повышение значений печеночных трансаминаз: АЛТ у мужчин – 49,39±27,35 U/l, АСТ – 48,04±24,07 U/l (р<0,05), в то время как у женщин – 31,11±27,35 и 35,83±24,07 U/l (р<0,05) соответственно. Уровень креатинина в крови у мужчин выше, чем у женщин (154,45±13,42 и 81,28±13,42 мкмоль/л (р<0,05) соответственно), что связано с установленной впоследствии у данных пациентов-мужчин геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

В общем анализе мочи у пациентов с лихорадкой неясного генеза выявлены следующие изменения: у 32 % больных – лейкоци-турия, у 10,7 % – микрогематурия, у 9,3 % – макрогематурия; у 14,7 % – протеинурия (в основном это пациенты с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, лишь у двоих больных определялся белок в связи с обострением хронического пиелонефрита); у 9,3 % – бактериурия и оксалатурия; у 2,7 % – глюкозурия и фосфатурия. Массивная протеинурия (пиурия) наблюдалась также у некоторой части больных (9,3 %), имеющих мутную, низкую по плотности мочу (ги-постенурия). Все больные, в моче которых отмечалась лейкоцитурия и протеинурия, жаловались на боли в поясничной области, уменьшение суточного диуреза. Больные же с гематурией определенной симптоматики не имели, за исключением лихорадки и слабости. Однако у одной больной были боли по ходу мочеточников, частое мочеиспускание, моча приобретала малиновый оттенок. Пациентке впоследствии был выставлен диагноз солевой диатез.

С целью доказательства (или исключения) инфекционной природы заболевания при проведении дополнительных бактериологических и серологических методов исследования у 6 больных выделены микроорганизмы из крови: Еnterococcus faecalis ;

Staphylococcus haemoliticus , Staphylococcus aureus et pyogenus . Обнаружены сывороточные антитела к Chlamidia psitacci – у 1 больного, а Chlamidia trachomatis et pneumonia – у 2 больных с ЛНГ. Кроме того, у одного больного высеяна Klebsiella pneumoniae из полости абсцесса печени, у 1 больного обнаружен Staphylococcus epidermidis в моче, а также у 2 больных найдены антигены ЦМВ в слюне.

Чтобы выставить конечный клинический диагноз в стационаре было затрачено: 1 день – в 21,21 % случаев, 2 дня – в 39,39 %, 3 дня – в 24,24 %, 4 дня – в 3,03 %, 5 дней – в 6,06 % и, наконец, 6 дней – также в 6,06 %.

Окончательные результаты исследований, полученные различными методами диагностического поиска и дифференциальной диагностики, позволили установить следующие клинические диагнозы у пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар с предварительным диагнозом лихорадка неясного генеза: бактериемия смешанной этиологии – 2,44 % случаев, тепловой удар – 2,44 %, ВИЧ – 4,88 %, менингит – 2,44 %, солевой диатез – 2,44 %, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – 21,96 %, пневмония – 9,76 %, острое респираторное заболевание – 12,2 %, острая ревматическая лихорадка – 2,44 %, узловой зоб – 7,32 %, пищевая токсикоинфекция – 2,44 %, хронический вирусный гепатит B – 4,88 %, хронический вирусный гепатит C – 4,88 %, функциональные кишечные расстройства – 4,88 %, субфебрилитет неясной этиологии – 2,44 %, лимфогранулематоз – 2,44 %, орнитоз – 4,88 %, рак легкого в сочетании с миеломной болезнью – 2,44 %, абсцесс правой доли печени – 2,44 %.

Таким образом, после обследования в стационарных условиях у 24 (59 %) пациентов, поступивших в инфекционный стационар, установлен диагноз инфекционного заболевания. Подтверждение диагноза инфекционного заболевания у больных неясными лихорадками осуществлялось с помощью комплекса лабораторных исследований, включающих бактериологическое исследование крови, кала, мочи, а также серологических реакций.

Самую большую группу больных, направленных с лихорадкой неясного генеза в инфекционный стационар, составили больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом – 9 чел. Атипичная (в некоторых случаях) клиническая картина данного заболевания вызывает трудности дифференциальной диагностики и постановки клинического диагноза. При этом следует учитывать наличие цикличности заболевания и этапность появления симптомов, опираться на данные эпидемиологического анамнеза. В диагностике помогают лабораторные тесты, выявляющие раннее появление массив- ной протеинурии, наличие изогипостенурии, цилиндрурии, чего по каким-либо причинам не учитывают врачи первичного звена. Подтверждается диагноз при помощи серологического метода – проведения реакции непрямой флюоресценции.

Вторую, на наш взгляд, большую группу составили больные с установленной в стационаре пневмонией (4 чел.), что указывает на поспешность врача, переоценку им своих знаний, неполно собранный анамнез заболевания, невнимательный осмотр пациента, пренебрежение лабораторными и инструментальными методами исследования, мнением консультантов. По этим же причинам, как мы считаем, на первичном этапе не распознан менингит.

У 6 больных при бактериологическом исследовании крови обнаружена позитивная гемокультура, однако с диагнозом бактериемия смешанной этиологии выписан только один больной, у пяти других пациентов бактериемия расценена как осложнение инфекционных заболеваний.

Несмотря на многочисленные исследования в условиях стационара, как мы считаем, у ряда больных диагноз был «натянут», и это касается постановки диагнозов острое респираторное заболевание (5 чел.) и функциональное кишечное расстройство (2 чел.). В 1 случае причину лихорадки установить не удалось, несмотря на проведенный комплекс клинико-лабораторных исследований, и больной выписан с диагнозом субфебрилитет неуточненной этиологии.

При верификации диагнозов хронический гепатит В, С, ВИЧ-инфекция (впервые выявленная), орнитоз наибольшее значение имело применение серологических методов диагностики.

У 17 больных (41 %) был установлен диагноз неинфекционного заболевания. Среди них острая ревматическая лихорадка, узловой зоб, лимфогранулематоз, рак легкого в сочетании с миеломной болезнью, абсцесс правой доли печени.

Заключение. Под термином «лихорадка неясного генеза» понимается фебрильная, более 38,3 °С, лихорадка, длящаяся более

3 нед. и не сопровождающаяся никакими специфическими симптомами, при этом этиология лихорадки остается неясной после проведения рутинных исследований. Существует множество этиологических классификаций данного состояния, но суть их сводится к выделению 6 основных групп заболеваний: 1 – хронические инфекции (прежде всего, хронические абсцессы нераспознанной локализации, внелегочный туберкулез, бруцеллез, малярия и т. д.); 2 – паранеопластические реакции организма (гипернефрома и вообще рак любой локализации); 3 – злокачественные лимфобластомы с преимущественным поражением лимфатических узлов брюшной полости (лимфогранулематоз, лимфосарко-матоз); 4 – системные поражения соединительной ткани (прежде всего, узелковый периартериит и сходные с ним васкулиты, некоторые формы ревматоидного артрита); 5 – лихорадка при нейроэндокринных поражениях (гипоталамический синдром); 6 – лихорадка, этиология которой остается невыясненной, несмотря на самое тщательное обследование (на нее приходится 12–15 %) [1–3].

Дифференциальная диагностика больных неясными лихорадками должна проводиться на основании клинической картины заболевания с учетом эпидемиологического анамнеза. При этом важно учитывать высоту, длительность лихорадки, ее сочетание с другими клиническими симптомами. Установление причины лихорадки, связанной с инфекционным заболеванием, должно быть подтверждено бактериологическими, серологическими, молекулярными в сочетании с инструментальными методами исследования.

• 1.    Инзель Т. Н. Дифференциальный диагноз. Трудности диагностики и алгоритмы их решения / Т. Н. Инзель. – М. : МИА, 2012. – 616 с.

• 2.    Казанцев А. П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней / А. П. Казанцев, В. А. Казанцев. – М. : МИА, 2013. – 496 с.

• 3.    Комаров Ф. И. Длительный субфебрилитет / Ф. И. Комаров, А. В. Сучков // Клиническая медицина. – 1998. – № 2. – С. 47–50.

• 4.    Лобзин Ю. В. Руководство по инфекционным болезням : в 2 т. / Ю. В. Лобзин. – СПб. : Фолиант, 2011.

THE FEVER OF UNKNOWN GENESIS IS IN CLINIC OF THE INFECTION DISEASES

L.V. Ilmukhina, A.V. Galyavin, M.A. Sveshnikova

Ulyanovsk State University