Лимфаденопатии у детей: дифференциальная диагностика

В повседневной практической деятельности детскому врачу нередко приходится встречаться с заболеваниями, сопровождающимися изменением той или иной группы лимфатических узлов (ЛУ), которая в диагнозах именуется термином лимфаденопатия. Обычнопатологический процесс в ЛУ у детей не сопряжены с серьезными, угрожающими жизни заболеваниями. Однако в настоящее время наблюдается тенденция роста количества детей с лимфаденопатией (ЛАП), что требует от врача квалифицированности, ввиду того что имеются сложности в дифференциальной диагностике. Не стоит забывать, что патологические состояния у детей протекают на фоне неспецифичности и полиморфизма клинических симптомов, а в отдельных ситуациях ЛАП может являться единственным диагностическим признаком на этапе оказания помощи, который может натолкнуть врача на выявление злокачественного заболевания.

Цель работы: на основе анализа данных литературы обобщить сведения об основных клинически значимых патологических состояниях и заболеваниях у детей, сопровождающиеся лимфаденопатией, и представить их основные дифференциально-диагностические признаки.

Результаты:

Лимфаденопатии - одно из наиболее частых патологических состояний в клинической практике. Под ЛАП следует понимать любое изменение лимфатических узлов по размеру, консистенции или количеству [1, 3].

ЛУ выполняют функцию природного фильтра, контролирующего пути распространения инфекционных процессов и других чужеродных антигенов (аллергены, опухолевые клетки и др.). Исходя из этого можно судить, что лимфаденопатия является первым симптомом на пути к диагностике заболеваний различной природы.

В организме человека насчитывается около 150 групп лимфоузлов, однако доступны пальпации в здоровом состоянии только три группы: подчелюстные, подмышечные и паховые. Обыч- но величина их менее 1 см, они подвижные, мягкоэластичные и безболезненные. Таким образом, можно считать лимфаденопатию достоверной при увеличении лимфатического узла в диаметре более 1 см. Исключение составляют паховые ЛУ, величина которых в норме может быть до 1,5 см [7].

Особого внимания и тщательного диагностического алгоритма требуют лимфоузлы размером более 2 см [9]. Кроме измерения размера лимфатического узла, в оценку должно включаться определение их консистенции, подвижности, болезненности и состояния окружающих мягких тканей и сосудистой реакции над пораженными ЛУ.

По распространенности лимфаденопатии-подразделяют на две группы: локализованная и генерализованная. Первая подразумевает за собой поражение лимфатических узлов в одной группе смежных друг другу, вторая - вовлечение в патологический процесс ЛУ несмежных групп [8]. Согласно данным литературы, среди детей с не-уточненной ЛАП около % - генерализованные формы поражения ЛУ, 3/4 составляют локализованные (лимфоузлы головы и шеи - 55%, паховые - 14%, подмышечные - 5%, надключичные - 1%) [3]. Высокая частота вовлечения шейных и паховых лимфатических узлов связано с близко прилежащими воротами для инфекционных агентов.

Е.П. Мацех и Г.И. Бишаров, в ходе исследования клинических и иммунологических параметров (иммунный статус детей) при дифференциальной диагностике лимфаденопатий у детей, отобрали 67 детей с патологией ЛУ различного генеза и разделили их по возрастной группе от 2 до 5, от 6 до 9, от 10 до 13 и >13 лет [3].

детей со специфическими ЛАП, 17 из них с ЛАП неясного генеза и 8 обследованных детей оказались со злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ). Результат работы показал, что 29 детей составляли группу с реактивно-воспалительными ЛАП, 13 В последней группе детей в возрасте от 2 до 5 лет выявлено 3 ребёнка, от 6-9 и 10-13 по 2 детей и у детей старше 13 лет выявлен 1 случай ЛПЗ.

Таблица 1

Распределение больных по формам и возрасту [3]

Форма	Всего	Возраст (лет)
		2-5	6-9	10-13	>13
Реактивно-воспалительные ЛАП (1 группа)	29	8	8	12	1
Специфические лимфаденопатии (2 группа)	13	1	6	6	0
ЛАП неясного генеза (3 группа)	17	4	7	5	1
Злокачественные лимфопролиферативные заболевания (4 группа)	8	3	2	2	1
Всего	67	16	23	25	3

Авторы связывают данные показатели с по-лиморфностью и неспецифичностью симптомов заболеваний протекающих с изменением лимфатических узлов [3].

Отмечается большое разнообразие форм лимфаденопатий у детей. Около 45% случаев ЛАП связана с инфекционным процессом и протекает, как правило, на фоне выраженной интоксикации, кратковременного повышение температуры тела и сопутствующего катара дыхательных путей [6]. Эту группу можно разделить на несколько подгрупп: 1 группа – реактивных лимфаденитов (рожистое воспаление, панариции, парадонтоз, инфекции наружных гениталий и т.д.), 2 группа – инфекционные неспецифические заболевания вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной природы. Основными заболеваниями являются инфекционный мононуклеоз и мононуклеозоподобный синдром инфекционной этиологии (ЦМВ, токсоплазмоз, аденовирусная инфекция, ВИЧ-инфекция), одним из симптомов которой является генерализованная лимфаденопатия [6, 7]. Группа специфических ЛАП составляют заболевания инфекционной природы (туберкулез периферических лимфатических узлов, фелиноз, клещевой боррелиоз). Что касается группы лимфаденопатий неясной этиологии, то это тот случай, когда кроме изменения лимфатических узлов отсутствуют другие симптомы какого-либо патологического процесса. Некоторые авторы подчёркивают увеличение определённой группы ЛУ: поднижнечелюстные, передне- и заднешейные, подмышечные и паховые. Связывают это с возрастными особенностями иммунной и эндокринной систем, когда происходит формирование защитных сил организма и различные внешние антигены могут вызвать у детей бурную реакцию со стороны лимфоидных органов.

Кроме основных форм лимфаденопатий, существуют и дисметаболические заболевания: амилоидоз (первичный, вторичный, амилоидоз при миеломе), болезни накопления (болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика). Иммунные и аутои-мунные заболевания: системные (СКВ, ревмато- идный артрит, болезнь Стилла, аутоиммунный гепатит, дерматомиозит и др.), поствакцинальные и трансплантационные заболевания (реакция «трансплантант против хозяина», реакция на силиконовые протезы и др.), побочные действия лекарственных средств. В повседневной практике все специальности встречаются с патологией лимфатических узлов, которая наталкивает врача на сомнение, ведь имея представление о возможных вариациях причин, врач должен выстроить план обследования и ведения пациента для идентификации заболевания.

Многие заболевания инфекционной и неинфекционной природы детского возраста сопровождаются лимфаденопатией. На этом фоне возникает вероятность упустить системное опухолевое заболевание, которое своё проявление начинает с поражения лимфатических узлов. Практические врачи, столкнувшись с данной проблемой, прибегают к назначению системной антибиоти-котерапии и местных тепловых физиотерапевтических процедур, что приводит к частичному эффекту или к его отсутствию, а последнее в терапии, вообще способствует прогрессированию патологического процесса, если имеет место быть злокачественная природа [5]. Главная проблема заключается в том, что от момента обнаружения локального или генерализованного изменения лимфатического узла проходит достаточно много времени до выполнения биопсии с дальнейшим цитологическим исследованием, как правило, это до четырех недель. Это даёт время для развития злокачественного процесса [2, 5].

Можно выделить общий алгоритм дифференциальной диагностики генерализованной лимфаденопатитии вне зависимости от наличия лихорадки, фарингита / тонзиллита и общих симптомов заболевания. Рекомендовано проводить серологические исследования, позволяющие исключить наиболее часто встречающиеся этиологические факторы: инфекции герпесвирусов 1, 2, 4, 5 и 6 типов, токсоплазмоз, микоплазму, хламидии, туляремию, листериоз, бартонеллез, гистоплазмоз, гепатит В.

Таблица 2

Показатель соотношения активности катепсина Д и ингибитора протеаз в плазме периферической крови детей с лимфопролиферативными процессами [6]

Показатель	Доброкачественные лимфаденопатии	Лимфогранулематоз	Неходжкинские лимфомы
Коэффициент катепсина Д / ингибитор протеаз в плазме крови	10,3±0,9	37,0±3,2	77,9±6,3

Кроме этого обязательно для оценки развёрнутый анализ крови, включающий определение атипичных мононуклеаров, биохимический анализ крови (печеночные трансаминазы, ЛДГ), R-графия органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям реакция Манту (Диаскин-тест) [1, 6]. При выявлении цитопении или гиперлейкоцитоза необъяснимой этиологии обязательно исследование костного мозга. Если диагноз не установлен: маркеры аутоиммунных заболеваний (антинуклеарные антитела и др.), дополнительное исследование на наличие инфекций согласно особенностям анамнеза и клинического статуса (бруцеллез, сифилис, болезнь Лайма, иерсиниоз и др.). Если и в этом случае нет диагноза, повторить серологию на вирусы через 2-4 недель. Если в течение 4 недель диагноз не установлен либо нет ответа на терапию, тогда в этом случае проводится биопсия наиболее увеличенного лимфатического узла [3, 6, 9]. Отсутствием положительной динамики в лечении стоит считать появление новых лимфоуузлов, рост ЛУ, появление другой симптоматики. Биопсию лимфатического узла следует проводить после консультации врача-онколога. Консультация необходима при местном увеличении над- и подключичных лимфатических узлов, при плотных и безболезненных лимфоузлах, при размерах лимфоузлов 2 см² и более и при наличии отрицательной динамики после 2-4 недель наблюдения или 7-10 дней антибактериальной терапии. При наличии этих критериев биопсия оправдана в 91% случаев [1].

Рядом авторов выполнена работа по способу дифференциальной диагностики ЛАП различного генеза у детей. Авторы предлагают в плазме периферической крови детей определять активность катепсина Д и ингибитора протеаз, с дальнейшим расчётом коэффициента их соотношения. При получении результата равной 10,5±2, клинически устанавливают у ребёнка лимфаденопатию доброкачественного генеза, выбирают выжидательную тактику с назначением противовоспалительной терапии, при величине коэффициента от 30 до 100 определяют у ребёнка ЗЛП, незамедлительно производят эксцизионную био- псию ЛУ с гистологическим исследованием и при подтверждении диагноза назначают специальное лечение. Необходимость внедрения данного метода исследования, авторы подтверждают проведённым обследованием 70 детей (26 девочек и 44 мальчика) в возрасте 6-11 лет с лимфаденопатиями различного генеза. Всем детям была выполнена эксцизионная биопсия лимфоузла с последующим гистологическим анализом ткани. У 25 детей была верифицирована ЛАП доброкачественного генеза, 25 детям был гистологически поставлен диагноз лимфогранулематоза (ЛГМ) и 20 больным-неходжкинские лимфомы (НХЛ). Параллельно в сыворотке крови выполнялось исследование активности катепсина Д и ингибитора протеаз с вычислением коэффициента соотношения их активности. В конечном результате выяснилось, что данный коэффициент активности в плазме периферической крови детей отражала подобные показатели в ткани ЛУ. При доброкачественной лимфаденопатии результат равен 10,3±0,9, при лимфогранулематозе 37,0±3,2 и при неходжкин-ской лимфоме показатель составлял 77,9±6,3 [6].

Проведённое исследование явилось основанием для использования данного метода, как вспомогательного в диагностике лимфопролиферативных заболеваний [5]. Однако методика не была замечена в других литературных источниках в качестве дополнительного и не входит в стандарты оказания помощи (СОП), поэтому основным методом в диагностике злокачественных ЛПЗ на сегодняшний день остаётся биопсия ЛУ.

Выводы:

Лимфаденопатия у детей частая проблема в клинической практике. Увеличение лимфатического узла указывает на активность иммунного ответа организма при течении инфекционного процесса в большинстве случаев. Однако не стоит забывать, о том, что с лимфаденопатией сталкиваются практически все врачи разных специальностей и, как правило, в онкогематологии ЛАП является одним из ранних признаков злокачественного лимфопролиферативного заболевания. Лимфаденопатия скрывается за масками множества заболеваний и выявляемость именно ЛПЗ зависит нередко от квалифицированности детского врача, его онконастороженности и знания алгоритма диагностики и ведения пациентов с данной патологией. Особое внимание следует обратить на объективный тест, в основе которого лежит определение коэффициента соотношений двух показателей периферической крови пациентов (катепсина Д и ингибитора протеаз), который является достаточной информативным методом в дифференциальной диагностике ЛАП различного генеза в добиопсийном периоде. Однако основным методом в диагностике злокачественных лимфопролиферативных заболевания остаётся биопсия лимфатического узла.