Лимфогенные методы и монооксид азота в лечении перитонитов

Острый перитонит – тяжелое осложнение заболеваний и травм органов брюшной полости, выступающее непосредственной причиной смерти значительного числа больных с данной патологией. Такие особенности, как преобладание деструктивных форм с тяжелым течением, трудности в диагностике, выборе тактики лечения, большая частота диагностических ошибок, осложнения, длительные сроки временной нетрудоспособности, сложность клинического прогноза, часто – неясность исхода и высокая летальность, ставят перитонит в один ряд с наиболее сложными проблемами абдоминальной хирургии [1].

В лечении перитонитов предложены и используются различные методы терапии. Одним из первых, предложивших методы лимфатической терапии, явился В.И. Вторенко [2].

Не менее эффективным в лечение перитонитов оказалось применение монооксида азота. В клинике и эксперименте Лукьяненко А.Б. (2004) показал, что воздействие монооксида азота на брюшину повышает резервы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток регионарных лимфоузлов и перитонеального выпота, препятствует развитию деструктивных процессов в брыжеечных лимфоузлах, стимулирует регенерацию мезотелия брюши- ны, характеризуется выраженным бактерицидным эффектом и позволяет снижать уровень бактериальной обсеме-нённости перитонеального экссудата [3].

Цель исследования

Улучшить результаты лечения у больных перитонитом, вызванным заболеваниями и повреждениями верхних мочевых путей применением комплексной лимфатической и монооксидом азота терапии.

Материал и методы

Исследование основано на анализе клинических наблюдений 375 пациентов с перитонитом, вызванным заболеваниями и повреждениями мочевыводящих путей. Все пациенты были разделены на две группы. Контрольную группу составили 248 человек, которым для лечения перитонита применяли только общепринятые методы лечения. В основную группу вошли 137 пациентов с перитонитом, у которых кроме общепринятых методов лечения, проводилось лимфотропное введение амикацина и обработка брюшной полости экзогенным монооксидом азота.

После постановки предварительного диагноза перитонита проводилась предоперационная подготовка, которая

в контрольной группе включала катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию и введение разовой дозы антибиотика широкого спектра действия (амикацин). Предоперационная подготовка в основной группе кроме вышеуказанных мероприятий включала: лимфотропное введение 500 мг амикацина по методу И.В. Яремы, 1999 [4].

Интраоперационно, после устранения источника перитонита проводилась санация брюшной полости растворами антисептиков. У пациентов основной группы проводилась обработка брюшной полости в монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон-ВП» в течении 3-х минут в режиме стимуляции. Оперативное вмешательство заканчивалось установкой двухпросветных дренажей (до 4-х дренажей в зависимости от фибринозных наложений и наибольшего скопления экссудата). В основной группе у больных в послеоперационном периоде выполнялась NO-терапия брюшной полости. Она заключалась в подведении монооксида азота со скоростью 2 л/мин через малый просвет двухпросветных дренажей при экспозиции 3 минуты на каждый дренаж 1 раз в сутки. Отвод газовой смеси из брюшной полости осуществлялся параллельно через большой просвет двухпросветного дренажа и остальные дренажи брюшной полости самопроизвольно под действием внутрибрюшного давления.

Выпот из брюшной полости брали на исследование во время оперативного вмешательства — лапаротомии. В дальнейшем, в послеоперационном периоде, выпот получали на исследование через дренажные трубки, установленные в брюшную полость во время операции. Такую манипуляцию проводили ежедневно в течение всего периода пребывания дренажей в брюшной полости.

При исследовании перитонеальной жидкости выявлены следующие клеточные элементы: макрофаги, эритроциты, мезотелиоциты, единичные сегментоядерные лейкоциты и лимфоциты. В популяции перитонеальных макрофагов идентифицировались два типа клеток: секреторный и фагоцитирующий. В секреторном типе макрофагов определялась хорошо развитая гранулярная эндоплазматическая сеть и большое количество окаймленных мембранами белковых включений.

Фагоцитирующий тип макрофагов характеризовался развитой системой гранулярной эндоплазматической сети, присутствием лизосом и клазматозом (отшнуровкой фрагментов цитоплазмы). В фагосомах этих клеток определялись средней электронной плотности массы, идентичные белковым структурам. Очевидно, что фагоцитирующие макрофаги принимают активное участие в утилизации клеточного детрита, в том числе и разрушенных эритроцитов. В то же время обилие в препаратах разрушенных эритроцитов и бесструктурных конгломератов говорит о неэффективной их утилизации фагоцитирующими макрофагами. Оба типа макрофагов взаимодействуют друг с другом посредством межклеточных контактов, пиноцитозных и окаймленных пузырьков. Среди популяции макрофагов встречались малодифференцированные клетки (с относительно крупными ядрами и небольшим количеством цитоплазмы, умеренно развитыми органеллами, возможно, это молодые формы макрофагов) и мезотелиоциты с признаками интенсивного микропиноцитоза.

Описанная выше картина соответствует раздраженному состоянию перитонеальных макрофагов, а большое количество секреторных макрофагов свидетельствует об их регуляторной паракринной роли. Присутствие слущенных ме-зотелиоцитов с просветленной цитоплазмой и признаками пиноцитоза и макрофагов указывает на наличие местного воспалительного процесса.

Тучные клетки (лаброциты, тканевые базофилы) представляют собой фактически одноклеточные железы внутренней секреции, поскольку абсорбируют в свою цитоплазму биологически активные вещества, которые покоятся в ней в виде гранул. При патологии (воспалительный процесс) эти клетки дегранулируют, выбрасывая в окружающую ткань или жидкость (перитонеальную жидкость) активные вещества, которые способствуют возникновению регенераторных процессов. После разрешения воспалительного процесса эти клетки вновь обогащаются биоаминами (дофамин, серотонин, гистамин, гепарин).

Наше исследование клеток перитонеальной жидкости, в том числе тучных, показало, что в первые сутки у обеих групп больных тучные клетки (перитонеальные лабро-циты) в основном находились в состоянии дегрануляции и фактически цитоплазма их была пустая, то есть не содержала гранул с биологически активными веществами (дофамин, гистамин, гепарин, серотонин).

Ко вторым суткам после операции гистологическая картина у больных первой группы оставалась без изменений. Во второй группе заметно увеличение в клеточной популяции тучных клеток в стадии депонирования, при чем, к третьим суткам количество депонирующих клеток значительно преобладало над дегранулирующими, чего не наблюдалось у больных первой группы.

При изучении пролиферации лимфоцитов и макрофагов в мазках перитонеальной жидкости выявлено присутствие как «малых активных» лимфоцитов, так и «больших» лимфобластов и макрофагов. В первые сутки у обеих групп отмечено нарастание пролиферативной активности, которое во второй группе к третьим суткам была значительно выше, чем в первой группе.

Гистамин является медиатором воспаления и является критерием целесообразности проводимой терапии. Биологически активные вещества, такие как гистамин, серотонин, дофамин, гепарин являются своеобразными медиаторами, которые участвуют практически во всех как физиологических, так и патологических процессах, в том

числе, и воспалительном процессе. Тучные клетки депонируют биологически активные ингредиенты (гепарин, гистамин, серотонин), а в момент возникновения воспалительной реакции, путем дегрануляции, освобождают биогенные амины, которые свободно мигрируют на поверхность слизистых оболочек [5].

В нашей работе, до лечения, у пациентов обеих групп, содержание гистамина составило 17,18±0,90. На фоне лечения, уже с первых суток отмечено снижение уровня гистамина в обеих группах, причем уровень гистамина у пациентов основной группы был значительно ниже, чем у пациентов контрольной группы. Та же тенденция прослеживается к третьим и пятым суткам. При этом уровень гистамина в первые, третьи и пятые сутки основной группе был достоверно ниже (p<0,05), чем в контрольной группе. К пятым суткам уровень гистамина у пациентов основной группы составил 3,42±0,76, что близко к контрольным показателям, поскольку в норме количество гистамина колеблется от 1 до 2 ед.

Всем больным основной и контрольной групп производился забор содержимого из брюшной полости для выполнения бак. посевов – определения возбудителей и чувствительности их к антибиотикам. При перитоните, вызванном заболеваниями и травмами верхних мочевыводящих путей, из перитонеального экссудата высеивается как грамполо-жительная (73%), так и грамотрицательная флора (27%). Основные возбудители – Escherichia coli (31,39%), грамполо-жительные микробные ассоциации (23,36%), Streptococcus faecalis (19,71%), Proteus vulgaris (16,94%).

В целях проведения рациональной антибактериальной терапии, изучена антибиотикограмма перитонеального экссудата у всех больных основной и контрольной групп. Наиболее часто встречающиеся в перитонеальном экссудате микроорганизмы при перитоните оказались чувствительны к амикацину, гентамицину, клафорану, канамицину и цефазолину.

Забор крови из вены для иммунологических исследований производили на 3, 5, 7 и 14 сутки от начала лечения. Исследовали количество зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммунорегуляторный индекс (ИРИ), НК-клеток, и зрелых В-лимфоцитов, а также содержание иммуноглобулинов классов G, М, А. и низкомолекулярных иммунных комплексов (ЦИК) по рекомендациям А.В. Караулова [6].

Уровень Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ до начала лечения был значительно ниже нормальных показателей и на одном уровне в обеих сравниваемых группах (19,09±1,18; 15,45±1,40; 0,78±0,07 соответственно). Через 7 дней после начала лечения в обеих группах отмечается общее увеличение показателей клеточного иммунитета. Однако, если у пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию, показатели Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ практически достигли нижней границы нормы (24,78±3,40; 29,15±3,82; 0,98±0,12 соответственно), то в группе сравнения эти показатели еще далеки от желаемого результата. Через 14 дней после начала лечения, показатели Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ достигли нормальных величин у пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию (26,45±6,14; 42,47±9,35; 1,83±0,45 соответственно). В тоже время, в группе сравнения, показатели клеточного иммунитета еще не достигли даже нижней границы нормальных значений (24,04±5,53; 29,39±6,75; 1,02±0,83 соответственно).

До лечения гуморальные факторы иммунитета в обеих группах были на одном уровне и составили: IgG 17,3±0,65 г/л; IgM 0,6±0,03 г/л; IgA 4,9±0,06 г/л; ЦИК 736,5±17,7 ЕД. К седьмым суткам, в основной группе, показатели практически достигли нормальных значений IgG 15,8±2,27 г/л; IgM 0,98±0,12 г/л; IgA 2,9±0,36г/л; ЦИК 689,5±7,31 ЕД. В контрольной группе эти показатели были еще далеки от нормальных значений IgG 16,4±2,43 г/л; IgM 0,97±0,14 г/л; IgA 3,9±0,56 г/л; ЦИК 630±9,5 ЕД. Как видно из приведенных данных, восстановление гуморальных факторов иммунитета на фоне иммуномодулирующей терапии происходит в более короткие сроки. Таким образом, можно констатировать факт положительного влияния иммуномодулирующей терапии полиоксидонием на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Результаты исследований свидетельствуют, что воздействие на брюшину монооксидом азота вызывает значительный рост продукции оксида азота фагоцитов в периферической крови. Таким образом, при воздействии на брюшину монооксидом азота происходит усиление активации фагоцитов периферической крови и, как следствие, ускорение продукции активных форм кислорода, что способствует ускоренной регенерации клеток брюшины [7].

Уровень продукции оксида азота моноцитами периферической крови к 5-м суткам в основной группе составил 6,8±1,1 ед., а в контрольной – 0,6±0,24 ед. К 10-м суткам уровень продукции оксида азота основной группе составил 11,2±2,4 ед., а в контрольной – 4,1±1,9 ед. У пациентов основной группы, получавших комбинированную лимфотропную и монооксидом азота терапию, к 5-м суткам продукция оксида азота увеличилась более чем в 3 раза. Указанные различия были статистически достоверны (p<0,05) на 5-е и 10-е сутки лечения.

Уровень продукции оксида азота макрофагами перитонеальной жидкости в на вторые сутки основной группе составил 8,9±1,7 ед., а в контрольной группе – 2,2±0,6 ед. К третьим суткам уровень продукции оксида азота 16,2±1,8 ед. и 4,7±0,7 ед. соответственно. Из полученных данных видно, что у пациентов основной и контрольной групп отмечается увеличение продукции оксида азота макрофагами перитонеальной жидкости. Однако, темп роста продукции оксида азота у пациентов основной группы был выше почти

в 4 раза и эти различия статистически достоверны (p<0,05) для каждого из дней измерений.

Выводы

Увеличение в клеточной популяции тучных клеток в стадии депонирования, значительно преобладало над дегранулирующими клетками отражает состояние местного иммунного статуса и изменяется в зависимости от методов лечения и от проводимой в терапии.

Значительное снижение уровня гистамина к пятым суткам на фоне лимфотропной и NO-терапии является критерием эффективности проводимой терапии и показывает снижение интенсивности воспалительного процесса.

При перитоните, вызванном заболеваниями и травмами верхних мочевыводящих путей, из перитонеального экссудата высеивается как грамположительная (73%), так и грамотрицательная флора (27%). Основные возбудители – Escherichia coli (31,39%), грамположительные микробные ассоциации (23,36%), Streptococcus faecalis (19,71%), Proteus vulgaris (16,94%).

Морфометрические показатели клеточных популяций перитонеальной жидкости отражают динамику изменений в системе местного иммунитета и позволяют прогнозировать течение послеоперационного периода. Восстановление клеточных популяций на фоне иммуномодуляции происходит уже к седьмым суткам.

Восстановление гуморальных факторов иммунитета на фоне иммуномодулирующей терапии происходит в более короткие сроки и приближается к нормальным показателям уже на седьмые сутки.

У пациентов, получавших комбинированную лимфотропную и монооксидом азота терапию, продукция активных форм кислорода и оксида азота моноцитами периферической крови и макрофагами перитонеальной жидкости была повышенной, что привело к усилению образования цитокинов и факторов роста, подавлению эндотоксинов и улучшению микроциркуляции крови в брюшине.