Липидо-коллоидные повязки в комплексном лечении трофических язв и длительно незаживающих обширных ран конечностей

Одной из существенных проблем современной хирургии остаются гнойно-некротические поражения тканей конечностей, развивающиеся как на фоне сосудистой патологии, так и у больных сахарным диабетом. Длительно незаживающие инфицированные язвы влекут за собой тяжелые последствия: от высокой ампутации конечности до смерти пациента [5, 6, 12]. Среди причин летальных исходов доля хирургической инфекции составляет 1,7–35,3% [4, 5, 12]. Количество пациентов, страдающих длительно незаживающими трофическими язвами различной этиологии, достигает 2–6% [2, 3, 5, 6, 7, 11, 12]. Также, в мире сохраняется тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы (СДС), доля которых в США составляет 3–8%, в России – 4–10% от числа всех больных сахарным диабетом [1, 5, 7, 9, 11, 12]. При этом, сочетание гнойно-некротических поражений с критической ишемией нижней конечности практически не оставляет шансов на сохранение последней и ставит под сомнение благополучный исход лечения. Как правило, такие больные обременены тяжелыми сопутствующими заболеваниями, резко повышающими риск хирургического вмешательства.

Отталкивающий вид, специфический запах язв ведет к серьезным психосоциальным последствиям. К тому же одной из существенных особенностей таких язв является то, что они никогда не заживают без специального лечения. При этом хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими или взаимно заменяющими методами. Их можно рассматривать только как дополняющими друг друга компонентами комплексной терапии.

Наибольшее распространение в современной практической хирургии получила методика лечения гнойных ран и трофических язв под повязкой с использованием различных мазей, которая на сегодняшний день остается основной в клинической практике, так как она удобна практически и выгодна экономически [1, 3]. Как известно, основное назначение перевязочных средств состоит в создании условий, обеспечивающих успешное заживление. Ранее эта задача решалась с помощью ватно-марлевых повязок, которые предохраняли рану от загрязнения и впитывали экссудат [3]. Доказано, что такая повязка приводит к замедлению или даже полному подавлению пролиферации кератиноцитов, образованию струпа, который состоит из высохшего экссудата и клеточного детрита, который служит механическим препятствием для миграции с краев раны эпителиоцитов, и значительно удлиняет время заживления [9, 11]. К тому же, низкая дегидратирующая способность и слабое некролитиче-ское действие общепринятых препаратов для лечения ран и язв не обеспечивает достаточное их очищение. Большинство используемых на сегодняшний день мазей, обладает узконаправленным действием, а, например, для лечения в первой фазе раневого процесса необходимо воздействие как минимум в трех направлениях: усиление оттока из раны, некролитическое действие, подавление микрофлоры [3, 8].

Для эффективного воздействия на раневой процесс современный перевязочный материал должен быть атравматичным и обеспечивать заживление раны во влажной среде [2, 6, 7, 8]. В России зарегистрирован ряд повязок созданных с применением липидо-коллоидной технологии, которая обеспечивает соблюдение выше указанных принципов. Основой данной технологии является соединение гидроколлоидных частиц с частицами вазелина на неокллюзионной мелкоячеистой сетчатой матрице (Cellosorb® NA, Urgotul® «Laboratoires Urgo»). Значительный интерес представляют липидо-коллоидные повязки, импрегнированные ионами серебра. Данные перевязочные средства обладают широким спектром бактерицидного действия и характеризуются быстрым и пролонгированным антибактериальным действием (Cellosorb® Ag, Urgotul® S.Ag «Laboratoires Urgo»). Применение топических средств, содержащих сульфадиазин

Дарвин В.В., Лобанов Д.С., Васильев В.В., Краснов Е.А.

ЛИПИДО-КОЛЛОИДНЫЕ ПОВЯЗКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ ОБШИРНЫХ РАН КОНЕЧНОСТЕЙ серебра, особенно оправдано в условиях критической колонизации при наличии обширных раневых дефектов с высоким риском инфицирования [10].

Кроме того, в последнее время в изучении хирургической инфекции обоснованно уделяется огромное внимание биопленкам, которые являются основной формой бактериальной жизни и представляют собой способ адаптации и устойчивости бактерии к антибактериальным средствам: большинство лекарств не проникают через пленку. Липидо-коллоидные абсорбирующие повязки обладают впитывающим эффектом, ведущим к устранению клеток биопленки. Так, после контакта повязок с биопленками численность бактерий в зависимости от вида сокращается на 55–70% [10]. В лабораторных условиях Quatravaux S. с соавт. [10] было продемонстрировано антимикробное воздействие липидо-коллоидной серебросодержащей абсорбирующей повязки на биопленки бактерий S. aureus и P. aeruginosa. Биопленки подверглись разрушению на 99,97% и 99,98%, соответственно, после первого дня контакта. Антимикробное действие на S. aureus сохранялось в течение 7 дней. Наблюдения показали существенное сокращение популяции бактерий в биопленках после 2 дней контакта с липидо-коллоидной серебросодержащей абсорбирующей повязкой [10].

Цель исследования : изучить эффективность включения в комплексную программу лечения больных с трофическими язвами и длительно незаживающими обширными ранами конечностей современных липидноколлоидных перевязочных материалов.

Материалы и методы

Анализу подвергнуты 14 пациентов с трофическими язвами и обширными длительно незаживающими ранами конечностей, пролеченных на базе хирургического отделения Сургутской ОКБ в 2010–2011 гг., которые составили основную группу. Мужчин из них 6 (42,9%), женщин – 8 (57,1%). Средний возраст – 54 ± 1,1 лет, при этом 74,2% трудоспособного населения.

В группу сравнения (контрольная группа) вошли 12 пациентов, которые получили лечение в 2008–2009 гг. с применением традиционных марлевых повязок с водорастворимыми мазями («левомеколь», «левосин» или «актовегин», «солкосерил» в зависимости от фаз раневого процесса). Консервативная медикаментозная терапия и объем хирургического пособия не отличались от основной группы. Пациенты контрольной группы сопоставимы по основным параметрам (возраст, пол, основная и сопутствующая патологии, длительность заболевания и площадь поражения конечности) с основной группой больных.

В комплексную терапию гнойных ран и язв включали: антибактериальные препараты с учетом региональной чувствительности микроорганизмов, дезагреганты, препараты, улучшающие реологию крови, антикоагулянты, физиолечение и гипербарическую оксигенацию, вторичную хирургическую обработку язв и этапные некрэктомии «по требованию»; по показаниям – аутодермопластику свободным расщепленным лоскутом. В основной группе местно, в зависимости от фазы раневого процесса, использовали повязки французской фирмы «Laboratoires Urgo»: Urgotul®, Urgotul® S.Ag, Urgosorb®, Cellosorb® и Algoplaque®. На выбор повязки влияло наличие признаков критической микробной колонизации: при явлениях активного воспаления использовали повязки, содержащие сульфадиазин серебра.

В первой фазе раневого процесса перевязки проводили ежедневно: промывание язвы физиологическим раствором с наложением повязки Urgosorb® либо Cellosorb®. На гранулирующие раны и язвы (вторая фаза раневого процесса) накладывали Algoplaque® либо Urgotul®, Urgo-tul® S.Ag. Смену повязок осуществляли раз в 2–4 дня.

Нами были использованы как моно повязки «La-boratoires Urgo», так и их различные комбинации. Наилучший результат, по нашему мнению, удалось добиться сочетанием Urgotul® или Urgotul® S.Ag с Urgosorb® либо Cellosorb® в зависимости от фазы раневого процесса, степени колонизации и объема экссудации.

Результаты и их обсуждения

Объективный анализ больных с трофическими язвами и длительно незаживающими инфицированными ранами, позволил установить, что по этиологии поражений преобладали пациенты с трофическими язвами при сочетанной патологии (сахарный диабет + облитерирующий атеросклероз) – 3 (21,4%), синдромом диабетической стопы – 3 (21,4%), венозными трофическими язвами – 3 (21,4%). У 2 (14,3%) больных были язвы на фоне хронической артериальной недостаточности, у 2 (14,3%) – травматические повреждения кожного покрова дистальных отделов конечностей (кисти и стопы), в том числе после вскрытия обширных абсцессов и флегмон и у 1 (7,2%) – тотальное поражение левой нижней конечности буллезно-некротической формой рожи.

При анализе удобства и степени выраженности болевого синдрома при смене повязок у больных основной группы установлено: 87,7% опрошенных вовсе не испытывали или испытывали незначительный дискомфорт при удалении повязки, 8,2% – отмечали невыраженные боли, а 4,1% больных – умеренные боли. При этом обезболивания, как во время перевязок, так и непосредственно после них, не потребовалось ни у одного больного основной группы. Тогда как в контрольной группе анальгетики назначались при перевязках у 57,8% пациентов, и только 24,8% пациентов отметили умеренный или слабо выраженный болевой синдром.

Время, затраченное на проведение перевязки в основной группе, составило 12,5 ± 3,4 мин, в контрольной – 17,4 ± 2,8 мин. Сокращение времени связано с отсутствием необходимости проводить отмачивание салфеток при использовании липидно-коллоидных повязок.

Исчезновение специфического запаха, исходящего от язв и ран и улучшение их внешнего вида в основной

Дарвин В.В., Лобанов Д.С., Васильев В.В., Краснов Е.А.

ЛИПИДО-КОЛЛОИДНЫЕ ПОВЯЗКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ ОБШИРНЫХ РАН КОНЕЧНОСТЕЙ группе наблюдалось на 6,4 ± 0,4 сутки, в контрольной – на 8,6 ± 0,5 сутки.

• 8.    Jefcoate W. J., Harding K. Diabetic foot ulcers // Lancet. – 2003; 361. – Р. 1545–1551.

• 9.    Melissa F. Green, Zarrintaj Aliabadi, Bryan T. Green Diabetic foot: Evaluation and management. // South Med. J., 2002; 95(1): Р. 95–101.

• 10.    Quatravaux S., Rodrigues S., Desroche N. et al Comparison of two methods for the quantification of a bacterial biofilm in the presence of bactericidal agent. // Franc., Nexidia SAS, ENESAD, Dijon; Laboratoires Urgo, Chenove., 2002.

• 11.    Ragnerson-Tennvall G., Apelqvist J. Cost – effective management of diabetic foot ulcers. // Pharmacoeconomics, 1997 Jul.; 12(1): Р. 42–53.

• 12.    Reiber G.E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic foot. / Ltvin and O´Neal´s The Diabetic Foot / Mosby. 2001. – Р. 13–32.

Площадь трофических язв перед началом лечения составляла от 12 до 34 см2. Посттравматические раны – площадь составила 25,4 и 32,1 см2.

В основной группе у всех пациентов удалось достигнуть полной эпителизации трофических язв и заживления обширных раневых дефектов. Средний срок лечения при этом у больных с трофическими язвами составил 59,8 ± 3,6 суток, с гнойными ранами – 12,4 ± 1,6 суток. В контрольной группе полной эпителизации трофических язв удалось достичь у 77,7% больных, средние сроки лечения – 76,7 ± 4,1 и 16,3 ± 1,4 суток, соответственно. Статистически достоверные различия выявлены при заживлении трофических язв (p ≤ 0,05), в группе больных с гнойными ранами достоверных различий не было обнаружено (p ≥ 0,05), но выявлена тенденция к появлению статистически значимых различий.

В целом средний койко-день составил: в основной группе – 21,6 ± 4,1 суток, в группе сравнения – 29,4 ± 7,3 суток. Статистически достоверные различия выявлены не были (p ≥ 0,05).

Как в основной, так и в контрольной группах больных осложнений местного лечения трофических язв и обширных ран конечностей нами не зафиксировано.

Заключение

Комплексная терапия трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран с использованием прогрессивных раневых покрытий (advanced wound care), произведенных по липидно-коллоидной технологии, своевременное выполнение этапных некрэктомий «по требованию» в сочетании с адекватно подобранной медикаментозной терапией основного заболевания позволяются добиться оптимальных результатов лечения, значительно улучшить переносимость перевязок, сократить длительность пребывания пациента в стационаре и в общей сложности – длительность временной нетрудоспособности, что, в конечном итоге приводит к улучшению качества жизни пациентов данной сложной категории.