Локализация и гистологические варианты менингиомы головного мозга

Введение. Менингиомы (М), по литературным данным, составляют 18-34 % от первичных опухолей головного мозга, уступая по частоте лишь опухолям нейроэктодермального ряда [3]. Термин «парасагиттальные менингиомы» был предложен Cushing H. в 1922 г. для обозначения опухолей, располагающихся вдоль верхнего продольного синуса и исходящих из его стенок. Они могут прорастать в его просвет, распространяться в одну или обе стороны. К парасагиттальным также относят М серповидного отростка, которые вторично поражают стенки верхнего сагиттального синуса (ВСС), весьма значительно распространяются по дорзо-латеральной поверхности у средней линии. Частота встречаемости парасагиттальных менингиом (ПСМ) колеблется от 20,5 до 40,0% всех церебральных М больших полушарий [1].

В случаях ПСМ с поражением ВСС изучение литературных данных позволяет констатировать, что на сегодняшний день не существует хирургического стандарта их лечения. ПСМ, расположенные в средней трети синуса, являются наиболее трудными для удаления. Это вызвано обилием афферентных вен, возникновением серьезного неврологического дефицита, связанного с локализацией М, и высоким риском развития рецидива [2]. По данным исследования Тиглиева Г.С., Можаева С.В. и иных в 28,8-47,5% случаев больные после операции имеют неврологические нарушения, а в 18,6% из общего числа остаются глубокими инвалидами [5]. До сих пор не существует четкой хирургической стратегии при инвазии менингиомы в ВСС.

Значительные трудности заключаются в лечении пациентов с проходимым ВСС. Хирургу в момент операции порой трудно принять решение об удалении той части опухоли, которая находится в полости синуса. Для этого существует две хирургические стратегии: максимальное безопасное удаление опухоли за пределами синуса и агрессивная хирургическая резекция части синуса с последующей его реконструкцией [4]. Таким образом, произвести радикальную операцию при ПСМ можно лишь в случаях небольшого краевого поражения ВСС [2]. Во всех остальных ситуациях (за редким исключением) удаление не будет радикальным [5].

В связи с ограниченными возможностями традиционных методов радикального удаления ПСМ отмечается большее число их рецидивирования и продолженного роста, чем при М любой другой локализации, достигающее в зависимости от сроков наблюдения 50% [2].

Цель исследования . Повышение эффективности хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом путём создания системы, включающей современную предоперационную подготовку, модифицированную/тактику оперативного вмешательства и коррекцию послеоперационных функциональных нарушений.

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленной задачи мы отобрали 65 пациентов с менингиомами головного мозга и провели у них обследования.

Результаты исследования. Динамика очаговых неврологических нарушений изучена у 65 пациентов, первично оперированных по поводу ПСМ. До операции большую часть больных в обеих группах, имеющих очаговую симптоматику, составили пациенты с локализацией ПСМ в проекции центральной извилины (средняя треть ВСС). Они имели очаговый двигательный неврологический дефицит. Так, в группе, где использованы традиционные методы хирургии, он диагностирован у 58,2%, а в группе исследования у 59,1% человек (р=1,0).

Проведенная операция приводила к временному увеличению количества пациентов с очаговой симптоматикой вне зависимости от методики удаления опухоли, но эти показатели между группами не были статистически достоверными (р=0,7068). Так, в группе сравнения он увеличивался до 77,6 % и до 73,9% в группе исследования. На фоне проводимой восстановительной терапии в отдаленном периоде у всех больных отмечается регресс неврологических выпадений, но статистически лучшие результаты были получены в исследовательской группе. К этому сроку наблюдения только 37,5% человека имели двигательные нарушения, преимущественно легкой степени выраженности, в то время как в группе сравнения они сохранялись у 55,2% пациентов с преобладанием умеренных и глубоких моно- и гемипарезов (р=0,0345).

Исходно сенсорные расстройства в обеих группах статистически не отличались между собой. Проведенное оперативное вмешательство увеличивало число этих нарушений: с 23,88% случаев до 43,28% в группе сравнения и с 23,86% до 36,36% в группе исследования (р=0,4101). Чувствительные нарушения, несмотря на комплексную реабилитационную терапию, носили более стойкий характер и в отдаленном послеоперационном периоде в группе исследования встретились у 18,2% и у 22,39% человек в группе сравнения (р=0,5480).

Проведенный анализ качества жизни оперированных пациентов обеих групп по шкале Карновского показал, что они исходно были сопоставимы по этому показателю и статистически не отличались между собой. В группе исследования он был равен 62,68 ± 0,62 баллам, в группе сравнения - 61,71 ± 1,03 баллам. В раннем послеоперационном периоде на фоне восстановительной терапии происходил регресс неврологических выпадений у всех больных. Наиболее выраженный и статистически достоверно значимый регресс отмечен в группе исследования, поэтому уже при выписке из стационара индекс качества жизни у больных, оперированных с использованием лазера, равнялся 70,26 ± 1,11 баллам. В группе сравнения он соответствовал 65,48 ± 1,28 баллам.

В отдаленном послеоперационном периоде в результате реабилитационной терапии продолжались статистически достоверно выраженный регресс очаговой неврологической симптоматики и снижение частоты встречаемости эпилептических припадков у больных в группе исследования. В связи с этим и средний индекс качества жизни у них вырос до 81,34 ±1,04 баллов, в то время как в группе сравнения он стабилизировался на уровне 72,6 ± 1,68 баллов.

В настоящее время иммуногистохимический метод продолжает активно развиваться, заняв прочное место в ряду диагностических методов в онкологии. Благодаря иммуноокрашиванию патоморфолог может не только

определить

цитогенетический источник

и

степень

злокачественности опухоли, но и обнаружить патологические белки -продукты транскрипции повреждённых участков ДНК и дать рекомендации по назначению таргетной терапии. Современная ней -роонкология немыслима без патоморфологической верификации, а тактика лечения пациента зачастую определяется при комплексном взаимодействии па-томорфолога и нейрохирурга. Во многих зарубежных клиниках нейрохирург сам исследует полученный гистологический материал и может подтвердить или подвергнуть сомнению заключение патоморфолога. Гистологические и иммуногистохимические аспекты менингиом являются приоритетным направлением в изучении механизмов патогенеза данной группы и поиске мишеней для таргетной терапии с учётом синтеза белковых продуктов в результате молеку-лярно-генетических повреждений. Значительный прогресс в данном направлении приближает нас ко времени, когда таргетное воздействие на молекулярные звенья развития не только менингиом, но и других первичных опухолей центральной нервной системы позволит добиться значительного увеличения выживаемости пациентов.

Вывод. Таким образом, для менингиом присущ большой спектр морфологических характеристик, которые определяют в конечном итоге тип и степень злокачественности данной группы опухолей головного мозга. Особую сложность при исследовании представляют анапластические менингиомы. Данный тип опухолей имеет ряд сходств с мягкотканными злокачественными новообразованиями (рак, саркома, меланома) и отличить их друг от друга без иммуногистохимии не представляется возможным.