Локус контроля и феномен выученной беспомощности у больных хроническими соматическими заболеваниями

DOI:

Хотя психосоматические взаимодействия были известны еще с древности, однако призывы Гиппократа и М.Я. Мудрова «лечить не болезнь, но больного» на практике оставались не более чем лозунгом.

К сожалению, несмотря на классическое определение здоровья в Уставе Всемирной организации Здравоохранения, и даже со времени публикации Джорджем Энгелем его «биопсихосоциальной парадигмы» почти ничего не изменилось в медицине в отношении концептуального подхода к здоровью и болезни – она по-прежнему остается биомедициной [13]. В рамках этой биомедицинской (или органической) модели нет места социальным, психологическим и поведенческим причинам развития болезни. Причина болезни здесь всегда имеет соматическую природу, а сама болезнь рассматривается как поломка какой-то части организма. Ответственность за лечение здесь целиком и полностью возлагается лишь на врача, а не на больного.

Несмотря на крупные успехи и достижения современной фармакологии и активное развитие доказательной медицины – а именно разработанные на ее основе стандарты лечения заболеваний определяют сейчас стратегию лечебных мероприятий – не теряет актуальности проблема недостаточной эффективности фармакотерапии, развития нежелательных и опасных лекарственных реакций. По данным В.М. Silber, не «отвечает» на фармакотерапию от 20 до 100 % больных в разных клинических ситуациях [51].

Кроме того, необходимо отметить изменение структуры заболеваемости и смертности – если в древности это были травмы и увечья, сто лет назад – инфекции и эпидемии, то теперь главными причинами инвалидности и смертности в технологически развитых странах являются хронические заболевания.

Эти заболевания не могут быть полностью вылечены, а их симптомы могут лишь контролироваться совместно врачом и пациентом. В частности, в официальных рекомендациях для пациентов международных медицинских организаций говорится о том, что в настоящее время наиболее реалистичной задачей лечения является «достижение клинической ремиссии».

Примечательно, что для эффективной терапии таких заболеваний требуется актив- ное участие самих пациентов, однако они, как правило, не склонны менять привычный образ жизни и принимать ответственность за состояние своего здоровья [15; 27]. Изучение причин таких установок пациентов освящено в ряде работ [11; 14; 27; 32; 34]. Согласно исследованиям у больных хроническими заболеваниями выявляется высокий уровень ко-морбидных невротических расстройств – в основном тревожно-депрессивных нарушений [11; 14; 23; 27]. Известно, что любое соматическое заболевание служит источником эмоционального стресса (так, у трети пациентов, обратившихся к врачу общей практики, отмечаются симптомы депрессии) [27]. Психологические особенности больных оказывают существенное негативное влияние на течение заболевания, но врачами это часто не учитывается по следующим причинам:

• 1.    Врач (и больной) считают имеющиеся психологические нарушения естественной реакцией на серьезную соматическую болезнь, воспринимая эти нарушения как само собой разумеющиеся, которые сами пройдут при улучшении соматического состояния (соответственно, и неправильная позиция – их не надо диагностировать и корректировать).

• 2.    Молчаливое соглашение, которое существует между врачом и пациентом, которые обоюдно не желают затрагивать «неудобные» психологические и социальные проблемы (врачу-терапевту проще говорить с пациентом о соматических симптомах).

• 3.    Стигматизация – когда оценка психологического статуса пациента опасна навешиванием ярлыков психически больного и, таким образом, создает угрозу социальной стигматизации этих людей, что приводит к их отказу от психологического обследования и помощи.

• 4.    Временные ограничения. Врачи боятся большой траты времени на проблемы, выходящие за рамки их узкопрофессиональной деятельности.

• 5.    Недостаточное психологическое образование врача. Слишком мало времени занимает изучение медицинской психологии в медицинском вузе.

Врачи часто задаются вопросом, что же делать с тревогой и депрессией у больных? Можно назначать анксиолитики и антидепрес- санты, как советует ведущий российский психиатр А.Б. Смулевич [23], но можно и попытаться разобраться в причинах появления этих аффективных нарушений. Для этого необходимо изучение такого понятия, как локус контроля [36; 40; 42].

В жизни каждого человека происходят ожидаемые или неожиданные события, они могут быть приятными или нет. Жизненная позиция человека по отношению к происходящим с ним событиям, его способность брать на себя ответственность за происходящее играют большую роль в плане противостояния стрессу.

Понятие локуса контроля (или уровня субъективного контроля) было введено американским психологом Джулианом Роттером [42]. Это – устойчивая личностная характеристика, отражающая склонность индивида приписывать ответственность за успехи или неудачи своей деятельности либо внешним обстоятельствам, либо самому себе.

Склонность приписывать результаты деятельности внешним факторам называется «внешний локус контроля» (экстерналь-ность). Такой человек приписывает ответственность за все происходящее окружающим факторам, находя причины в других людях, в окружающей среде, в судьбе или случае. Склонность к внешней атрибуции повышает беспомощность человека.

Склонность приписывать результаты деятельности внутренним факторам называется «внутренний локус контроля» (интерналь-ность). Такой человек принимает на себя ответственность за события, происходящие в его жизни, объясняя их своим поведением, характером, способностями. Люди, склонные к внутренней атрибуции, способны добиваться большего успеха.

Например, если студент получил неудовлетворительную оценку, то обладая внешним локусом контроля, он возложит вину на внешние факторы (например, «пришли гости и отвлекали меня от выполнения задания», «задание было плохо написано на доске» и т. п.), а обладая внутренним локусом контроля – на внутренние (например, «я не успел должным образом подготовиться к семинару», «я так и не смог найти решение задачи», «этот предмет мне неинтересен» и т. п.).

По данным литературы отмечено, что у людей с экстернальным локусом контроля чаще возникают психологические проблемы, например, тревога и депрессия. Считают, что «интерналы с большей вероятностью, чем экстерналы, будут активно искать информацию о своем заболевании, в большей мере заботиться о своем здоровье, например, бросают вредные привычки, начинают заниматься физическими упражнениями и регулярно показываются врачу [15; 16; 22].

Более того, в случае болезни интерналь-ный локус контроля способствует выздоровлению, в то время как экстернальный, порождающий в крайних случаях так называемый синдром приобретенной беспомощности, напротив, препятствует ему [17]. К сожалению, как отмечал в этой связи Дэвид Майерс, «в больницах “хорошие пациенты” не звонят в звонок, не задают вопросов, не контролируют, что с ними происходит» [12]. Такая пассивность может быть хороша для медицинского персонала, но плоха для самих пациентов.

В результате низкого уровня субъективного контроля у пациентов формируются убеждения в том, что они не смогут эффективно контролировать симптомы своего заболевания. Действительно, болезнь неизвестна, ее течение и исход невозможно прогнозировать, лечение не всегда оказывается эффективным (или эффект наступает не сразу), имеется неопределенность в отношении потенциальной нетрудоспособности и инвалидности. Эти факторы, которые, действительно, являются непредсказуемыми, поддерживают у пациентов чувство потери контроля и чувство беспомощности. В результате формируется пассивное, неадаптивное поведение пациента, когда он не может выйти из гнетущего переживания («мне никогда не станет лучше», «я никогда не смогу справиться», «лечение бесполезно, все равно ничего хорошего не выйдет»).

Такой поведенческий паттерн можно отнести к феномену «выученной беспомощности». Впервые беспомощность (Нilfslosigkeit) описал Зигмунд Фрейд. Но концепция выученной беспомощности как самостоятельного психологического феномена была предложена в 70-х гг. американским психофизиологом Мартином Селигманом [44–51].

Он проводил эксперименты на животных, где были созданы условия, сочетающие наказание с безвыходностью. После таких опытов животное уже не пользовалось возможностями для спасения, даже если они появлялись. В то время как животное без опыта негативного научения быстро находило выход и тем самым начинало контролировать ситуацию. То есть животные, длительное время подвергающиеся неустранимому наказанию, обучаются бесполезности своих усилий, у них вырабатывается выученная беспомощность, которая становится основной формой их поведения в дальнейшем [37; 38].

Впоследствии аналогичные эксперименты были проведены и на людях (вместо электричества использовался шум, решение математических задач).

Формируется выученная беспомощность в детстве, когда родители подавляют самостоятельную поисковую активность ребенка, критикуют его поступки, навязывают соблюдение режима дня и т. д. [29]. Такие родительские послания, как «вечно ты все забываешь», «вечно ты все теряешь», «вечно ты все портишь» проявляются и когда человек вырастает и продолжает вести себя соответствующим образом. У взрослых людей формированию выученной беспомощности способствует и авторитарный стиль руководства начальника [18].

Кроме того, в нашей стране в условиях постоянных социальных реформ и экономических перемен люди часто считают, что от них ничего не зависит, они никак не могут повлиять на происходящие события, они ясно демонстрируют социальную пассивность и фатализм, будь то выборы, или решение каких-либо общественных вопросов – это социальный синдром выученной беспомощности [21; 31; 39].

Выученная беспомощность проявляется следующими недостатками: эмоциональными (уныние, низкое самоуважение, депрессия и тревожность), мотивационными (низкая инициативность и настойчивость) и когнитивными (неспособность обучаться адаптивным формам поведения). Взаимодействие этих трех недостатков усиливает поведенческую модель саморазрушения – например, больные, постепенно снижают повседневную актив- ность, а вследствие этого уменьшают и вероятность позитивных социальных контактов. Возникающая в этом случае изоляция может быть катализатором в развитии депрессии. В конце концов некоторые пациенты перестают выполнять назначения врача, либо обращаются к непроверенным лечебным средствам. Опыт выученной беспомощности транслируется и на отказ от сопротивления в соматической сфере – была установлена связь беспомощности с развитием депрессии и злокачественных новообразований [8].

Медицинская психология обладает большим арсеналом когнитивно-бихевиоральных методов для обучения пациентов тому, как можно достичь наиболее высокого уровня здоровья из возможного, например, тому, как контролировать риски рецидива заболевания [4; 28].

Хотя фармакотерапия является основой лечения больных ревматическими заболеваниями, успешное лечение больных требует активного вовлечения пациентов в процесс терапии, а также изменения их установок и образа жизни. Кстати говоря, любой вид психотерапии базируется на постулате о том, что «причины проблем клиента коренятся в нем самом» – и поскольку мы не можем изменить какие-либо обстоятельства, мы должны изменить отношение пациента к этим обстоятельствам (например, если человек боится своего начальника, мы убеждаем его работать со своим страхом). Пациенты, как правило, склонны объяснять свои беды внешними обстоятельствами – поэтому формирование внутреннего локуса контроля можно рассматривать и как первостепенную задачу, и как наиболее важный результат любой психотерапевтической работы с пациентом.

Перспективными представляются методы групповой, когнитивной и поведенческой терапии, в частности, метод биологической обратной связи [1; 2; 5; 6; 24–26; 30].

Принцип обратной связи является основным и универсальным принципом управления различными системами. Сущность метода биологической обратной связи состоит в принципе целесообразного саморегулирования непроизвольных функций органов и систем с использованием внешней обратной связи [2; 8; 10; 26]. Это стало возможно сравнительно недав- но, когда появились компьютеры, позволяющие давать информацию о минимальных изменениях какого-либо физиологического показателя в режиме реального времени.

В настоящее время БОС-терапия является практически единственным научно-обоснованным методом альтернативной медицины [2].

При выполнении БОС-процедур пациент, как правило, решает задачу изменения величины различных физиологических показателей (это может быть ЭЭГ, ЧСС, КГР, ЭМГ, параметры дыхания, температуры, кровообращения и т. д.) до заданного уровня – целевого порога с использованием различных зрительных образов (в виде стрелочных или цифровых индикаторов) или звуковых фрагментов [1–3; 5; 6; 8; 20; 30; 33; 35; 43].

В ходе тренинга необходимо добиться улучшения качества картинки или трансформации изображения или в форме многоуровневой игры пациент регулирует какой-либо физиологический показатель, управляя высотой и скоростью полета, допустим, «ковра-самолета».

Применение метода биологической обратной связи вносит существенный вклад в повышение эффективности лечения, в частности, метод способствует редукции невротической симптоматики и приводит к улучшению качества жизни больных [2; 6; 8; 19; 26]. Предполагается, что он способствует уменьшению рефлекторных мышечно-тонических синдромов, улучшению микроциркуляции, мобилизации волевого потенциала и повышению самооценки пациентов [41]. К возможным механизмам терапевтического эффекта терапии также можно отнести повышение общего чувства контроля, уверенности в себе, уменьшение чувства страха [6; 8; 10]. Процесс терапии характеризуется активным и сознательным участием субъекта, причем, одним из вероятных механизмов воздействия является познавательный эффект от переживания БОС, обучение навыкам самоконтроля, которого, по мнению больных, у них никогда раньше не было. Поэтому в данном случае не степень физиологического изменения выступает в качестве критической величины, а степень веры пациента в свои возможности осуществлять контроль над симптомами болезни.

Особого внимания заслуживает факт переориентации экстернального локуса контроля на интернальный после применения биологической обратной связи [7]. С помощью БОС-терапии пациенты обретают ощущение контролируемости симптомов своего заболевания, строже придерживаются лечебного режима, принимают на себя ответственность за состояние своего здоровья. Возможно, именно этот аспект приводит к более эффективным результатам комплексной терапии.

И в заключение хотелось бы сказать, что, несмотря на успехи современной фармакологической науки, внедрение новых лекарственных препаратов, а фармакотерапия, безусловно, была и остается основным методом лечения хронических соматических болезней –однако, только внимание к психологическим и социальным аспектам заболевания, изучение внутреннего мира больного (так называемая «внутренняя картина болезни»), учет проблемы комплаенса, проведение психологической коррекции выявленного феномена «выученной беспомощности» поможет добиться действительно хороших результатов лечения и реабилитации пациентов.