Лоскуты в реконструктивно-пластической хирургии челюстно-лицевой области при минно-взрывных и осколочных ранениях в условиях СВО. Обзор литературы

Современные вооруженные конфликты, в частности Специальная военная операция (СВО), характеризуются высокой долей минно-взрывных и осколочных ранений головы и лица. Как показывают исследования Денисова с соавт. (2021) [1] и Самохвалова с соавт. (2021) [2], в структуре боевой хирургической травмы при СВО преобладают осколочные ранения головы (73,2 %), нередко сочетающиеся с повреждением конечностей, что требует многоэтапного лечения и длительной реабилитации. По дан0ным ФГБУ НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского, до 25 % пациентов после завершения основного этапа лечения нуждаются в реконструктивно-пластических вмешательствах по поводу косметических и функциональных дефектов мягких тканей.

Ключевой проблемой реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области в данных условиях становится выбор оптимального пластического материала. Требования к идеальному методу: высокая приживляемость, минимальное время операции (критично при массовом поступлении раненых), идентичность структуры тканей для полноценной интеграции, короткий реабилитационный период и минимизация донорского ущерба [3]. Особое значение приобретает восстановление не только анатомической целостности, но и иннервации перемещенных тканей, поскольку потеря чувствительности в челюстно-лицевой области ведет к нарушению глотания, речи, слюнотечению и существенно снижает качество жизни бойцов, затрудняя их возвращение к социальной активности.

В мировой и отечественной практике накоплен богатый арсенал методов — от простых местных ротационных лоскутов до сложных микрохирургических свободных трансплантатов с сосудистыми анастомозами. Однако их сравнительная эффективность в условиях боевой травмы, с учетом ограниченных временных ресурсов, высокой частоты сочетанных повреждений и необходимости скорейшей эвакуации, остается дискуссионным вопросом. Ряд авторов (Заднепровская, 2010; Филиппов, 2018) убедительно демонстрируют преимущества местных лоскутов, васкуляризированных поверхностной височной артерией и перфорантами шеи, тогда как другие исследователи (Шпицер, Петросян, Поляков) отстаивают эффективность свободных микрохирургических трансплантатов при обширных и комбинированных дефектах.

Таким образом, систематизация имеющихся данных и выработка четких показаний к применению каждого типа лоскута в условиях СВО является не только научно-теоретической, но и сугубо практической задачей, решение которой напрямую влияет на тактику лечения раненых, сроки их эвакуации и реабилитации, а в конечном итоге – на сохранение боеспособности и социальную адаптацию военнослужащих после ранения [4].

В обзоре рассмотрены пять работ, отражающих спектр подходов: от местных ротационных лоскутов к свободным с микроанастомозами. Особо подчеркивается преимущество местных ротационных лоскутов (например, васкуляризированных поверхностной височной артерией) над свободными, поскольку они демонстрируют более высокий процент приживляемости (до 90 %), лучшую адаптацию тканей по текстуре и цвету, сокращение времени операции (на 30–50 % короче за счет отсутствия анастомозов) и реабилитации (на 2–4 недели).

Основная часть

История применения лоскутов в пластической хирургии лицевой области имеет более чем вековую историю [5]. Несмотря на это не существует однозначного алгоритма применения того или иного вида пластики [6]. Выбор лоскута зависит от показаний и типа реконструкции, а также от наличия донорской ткани и предпочтений хирурга [7]. Изначально был и остается надежным и быстрым методом применение лоскута Лимберга [8–9]. Лоскут Лимберга зачастую является предпочтительным методом реконструкции кожных дефектов любого размера [10–11]. Во многих случаях при невозможности использования местных тканей, возникает необходимость применения тканей из других областей – свободного паралопаточного лоскута [12], дельто-пекторального лоскута [13], субментального лоскута [14]. Зачастую свободный лоскут является подходящей альтернативой для восстановления кожного покрова [15].

Для достижения наилучших результатов реконструктивная хирургия лицевой области после минно-взрывной травмы должна сочетать целый спектр методов – от кожной пластики до тканевых эспандеров и микрохирургии [16]. По сравнению с традиционной хирургической техникой, применение 3D виртуального хирургического планирования и 3D-печати позволяет добиться улучшения эстетического результата операции [17]. На эффективность лечения напрямую влияет правильная оценка площади ранения, позволяющая сформировать оптимальный для закрытия дефекта лоскут [18].

При выборе метода пластики необходимо учитывать сроки формирования лоскута [19], отдавая предпочтение наиболее оптимальному в каждом конкретном случае.

Работа посвящена рассмотрению и сравнению пяти современных методов пластической хирургии лица, которые применяются для лечения минно-взрывных и огнестрельных ран в условиях СВО.

Работа Поляков А.П. 2002, рассматривает микрохирургическую реконструкция челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными лоскутами.

Поляков А.П. для замещения костных и мягкотканных дефектов применяет пластику свободными реберно-мышечными лоскутами [20]. Лоскуты содержат фрагмент ребра и участок мышцы – большой грудной или широчайшей мышцы спины. Этот лоскут обеспечивает большой объем мягких тканей, а также костную поддержку и длинную сосудистую ножку [21]. Хотя ориентирована на онкологию, метод применим к травмам: анатомическое изучение показало надежную васкуляризацию на межреберных артериях, с приживляемостью 88,9 %. К недостаткам можно отнести длительность операции (5–7 часов), владение микрохирургической при наложении сосудистых анастомозовнегативной стороной метода является также длительный период реабилитации (до 6 месяцев). В условиях СВО применение таких лоскутов крайне ограничено и применимо лишь при тяжелых повреждениях с обширными котными дефектами.

Заднепровская И.В., 2010, предложила применение лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области.

Автор предлагает использование местных ротационных лоскутов из зоны васкуляризации поверхностной височной артерии (ПВА). Рассматривались кожно-фасциальные, фасциальные и костно-фасциальные лоскуты. Предлагаемая методика имеет анатомические преимущества: наличие двух постоянных ветвей поверхностной височной артерии (лобной и теменной) обеспечивают на- дежное кровоснабжение, позволяя формировать лоскуты с разнородными тканями (кожа, фасция, кость, хрящ). При этом не происходит выраженной деформации донорской зоны, скрытой волосяным покровом. Лоскут височной мышцы остается очень ценным и универсальным вариантом в современной черепно-лицевой реконструкции благодаря надежной двойной сосудистой анатомии, анатомической близости к дефектам средней части лица и основания черепа и надежности в труднодоступных областях хирургии [22]. В работе представлены результаты лечения 170 пациентов с дефектами лицевой области вследствие травмы или опухоли. Представлена классификационная схема и данные о микроциркуляции, отмечена нормализация перфузии через 1 год после операции. Выявлены осложнения у 10 % пациентов при применении артериа-лизированных лоскутах на ножке. В условиях СВО ротационные лоскуты позволяют быстро устранить дефекты мягких тканей лица, минимизируя время операции и риск некроза, что идеально для госпиталей с большим потоком раненых бойцов.

Петросян А.А., 2016, описывает использование кожно-фасциального локтевого лоскута при устранении дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области

Свободный реваскуляризированный кожно-фасциальный лоскут формируется на медиальной поверхности предплечья на локтевой артерии. При сравнении с лучевым лоскутом отмечено снижение гипоэстезии и функциональных нарушений кисти. При этом формируемый тонкий подкожно-жировой слой идеально подходит для восстановления эстетики лица [23]. Приживляемость лоскута высокая – 95%. Однако необходимо владение техникой выделения с учетом топографии локтевого нерва и техникой наложения микрососудистых анастомозов [24]. Метод эффективен для ограниченных дефектов слизистой рта и мягких тканей. Ограничением в условиях СВО является длительность операции (3–5 часов) и различия в текстуре ткани, с последующими проблемами с адаптацией. Таким образом данный метод возможно расценивать его в качестве резервного варианта, при повреждении осколками или взрывами.

Филиппов И.К., 2018, исследует перфорантные лоскуты шеи (надключичный кожно-фасциальный и подподбородочный кожно-фасциально-мышечный), часто на ножке или свободные.

Автор обосновывает анатомию перфорантов, подчеркивая минимальный донорский ущерб и идентичность текстуры тканям лица [25]. Работа содержит детальное описание сосудов и показаний применения метода. В условиях СВО метод выгоден при транспозиции тканей на сосудистой ножке, но затратен при свободном варианте. Показанием к применению является замещение обширных дефектов тканей нижней части лица.

Шпицер И.М., 2025 анатомически обосновал применения SCIP лоскута в реконструкции челюстно-лицевой области.

Работа Шпицера И.М. рассматривает применение свободного перфорантного лоскута SCIP (superficial circumflex iliac artery perforator flap), формируемого из паховой области на поверхностной ветви окружной подвздошной артерии [26]. Перфорантные сосуды обеспечивают получение тонкого, пластичного лоскута, подходящего для замещения дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области [27]. Наличие рубца в паховой области позволяет минимизировать косметический дефект донорской зоны. Микрохирургическая техника при наложении анастомозов позволяет применять лоскут для пластики обширных ран, в том числе и с наличием дефекта костных структур. К недостаткам можно отнести значительную длительность операции (4–6 часов). Наложение микроанастомозов предусматривает высокую квалификацию опериру- ющего хирурга. Негативной стороной методики можно считать высокий процент осложнений. В случае тромбоза анастамоза и нарушении васкуляризации некроз лоскута возникает в 15–20 % случаев. В условиях СВО SCIP целесообразен только при повреждении местных сосудистых структур лица, когда ротационные лоскуты невозможны или же нужен костный композит в лоскуте для моделирования костей челюстей.

Для объективной оценки применимости каждого метода в условиях СВО недостаточно сопоставлять лишь процент приживаемости и время операции. Ключевыми критериями, определяющими выбор тактики, являются динамика восстановления кровоснабжения и иннервации перемещенных тканей, а также частота жизнеугрожающих осложнений (тотальный некроз). На основе данных рассмотренных работ и общих закономерностей репаративной регенерации нами была составлена сводная таблица (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика различных типов лоскутов, применяемых в реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области

Comparative analysis of various types of flaps used in reconstructive surgery of the maxillofacial region

Table 1

Тип лоскута / Автор	Сроки стабилизации кровотока	Сроки восстановления иннервации	Риск осложнений (некроз/на-рушение васкуляризации)	Влияние на реабилитацию
Свободный реберно-мышечный (Поляков А.П.)	Микроанастомоз (межреберные артерии).	Лоскут денервирован (функция – только каркасная).	Умеренный (11,1 % по данным автора). Пневмоторакс, некроз костного фрагмента, длительная иммобилизация.	Максимально длительная (до 6 мес.). Высокий риск системных осложнений.
Местный ротационный на ПВА (Заднепровская И.В.)	Сохраненная ножка (ПВА). Кровоток не прерывается. Нормализация микроциркуляции – через 1 год.	Частично сохранена. Полная реиннервация – 6–12 мес	Осложнения преимущественно краевые (краевой некроз), не требующие повторной операции (10 %).	Короткая (сокращена на 2-4 нед. по данным автора).
На сосудистой ножке (шея/подбородок) (Филиппов И.К.)	Сохраненная ножка (перфоранты). Кровоток не прерывается.	Сохранена за счет пучка в ножке. Восстановление – 4–8 мес.	Низкий. Осложнения редки (по данным автора), связаны с натяжением тканей, а не с васкуляризацией.	Короткая (идеальна для нижней зоны лица, минимальный донорский ущерб).
Свободный локтевой (Петросян А.А.)	Микроанастомоз (локтевая артерия).	Высокий риск гипоэсте-зии донорской зоны. В лоскуте – 12–18 мес.	Низкий (5% по данным автора), но крайне тяжелый. При тромбозе – потеря лоскута и нарушение кровоснабжения кисти.	Удлинена (адаптация текстуры и иннервации, риск функциональных нарушений кисти).
Свободный SCIP (Шпицер И.М.)	Микроанастомоз. Кровоток прерывается. Критический период 5–7 суток. Капиллярная сеть – через 7–14 дней.	Чувствительность восстанавливается через 12–18 мес.	Умеренный/Высокий (15–20 %). Тромбоз анастомоза приводит к тотальному некрозу лоскута.	Длительная (требуется мониторинг анастомоза, возможна повторная операция).

Анализ таблицы демонстрирует принципиальную разницу между группами методов.

У ротационных и передвижных лоскутов (Заднепров-ская, Филиппов) кровоток не прерывается с момента наложения швов, что исключает критический период ишемии, характерный для свободных трансплантатов (первые 5–14 суток). Это критически важно в условиях полевого госпиталя, где возможности для круглосуточного допплеровского мониторинга состояния анастомозов ограничены. Особенно показателен контраст между SCIP-лоскутом (Шпицер) с риском тотального некроза до 20 % и ротационным на ПВА с 10 % краевых осложнений. Важно подчеркнуть, что краевой некроз при ротационном лоскуте лечится консервативно и не требует повторной операции, тогда как тромбоз анастомоза при свободном лоскуте приводит к полной потере трансплантата и необходимости повторного вмешательства в неблагоприятных условиях [28].

Еще более значимые различия наблюдаются в сроках восстановления иннервации. Для челюстно-лицевой области потеря чувствительности приводит к слюнотечению, нарушению артикуляции и невозможности контролировать прием пищи. Если при ротационных лоскутах нервные волокна частично сохраняются в ножке, и реиннервация занимает от 4 до 12 месяцев, то свободные лоскуты (особенно реберно-мышечный у Полякова) оказываются практически полностью денервированными, и восстановление функций либо невозможно, либо требует более 1,5 лет.

Особого внимания заслуживает локтевой лоскут (Петросян). Хотя автор декларирует приживаемость 95 %, при развитии тромбоза страдает не только сам лоскут, но и кровоснабжение кисти (донорская зона), что для бойца СВО может означать потерю трудоспособности и невозможность владения оружием. Это делает метод неприемлемым в качестве рутинного, несмотря на эстетические преимущества.

Заключение

Таким образом, несмотря на высокую приживляемость свободных лоскутов (до 95 % у Петросяна), выигрыш во времени функциональной адаптации (разница в сроках иннервации достигает 6–10 месяцев) и принципиально иной профиль осложнений (краевой некроз или тотальный некроз с потерей органа) делают местные ротационные методики безусловным приоритетом для лечения минновзрывных ранений лица в условиях СВО. Свободные лоскуты должны рассматриваться исключительно как «резервный арсенал» при полном разрушении местных сосудистых структур лица или при необходимости замещения обширных костных дефектов, когда ротационные возможности исчерпаны.