"Ловушки" магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений менисков коленного сустава

Актуальной проблемой травматологии и ортопедии является исследование внутрисуставных повреждений коленного сустава. Оно основывается на клинических данных с учетом вариантной анатомии коленного сустава и лучевого обследования [1, 2, 3, 4]. На сегодняшний день, по данным литературы, магнитно-резонансная томография является «золотым стандартом» в неинвазивной диагностике патологии коленного сустава, так как показатели ее специфичности и чувствительности превосходят альтернативные методы исследования.

Цель работы: на основании данных магнитно-резонансной томографии определить анатомические особенности строения коленного сустава, симулирующие повреждения менисков, от истинных патологических состояний.

Мениски – внутрисуставные фиброзно-хрящевые структуры полулунной формы с наличием коллагеновых волокон, обеспечивающие увеличение площади контакта между суставными поверхностями, повышающие стабильность, распределяющие осевую нагрузку и синовиальную жидкость. Наружный мениск С-образной конфигурации, на всем протяжении в поперечнике равномерной толщины и высоты. Внутренний мениск несколько больше, «банановидной» конфигурации, менее изогнут, а размеры заднего рога преобладают над передним.

Фиброзно-хрящевой аппарат коленного сустава по данным магнитно-резонансной томографии оценивается в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях: корональной (фронтальной, прямой), сагиттальной (боковой) и трансверзальной (аксиальной, поперечной). Данные, полученные в сагиттальной плоскости, наиболее информативны для оценки конфигурации, размеров и структуры всех внутри- и большей части околосуставных структур, поэтому описательная часть в основе выполняется именно в данной плоскости. В краевых отделах мениски визуализируются в виде фигуры «бабочки», в центральных отделах – в виде «треугольников» (передний и задний рога), однако, анатомически, задний рог внутреннего мениска больше чем передний по сравнению с симметричными размерами наружного [5, 6, 7]. Данные, полученные во фронтальной плоскости, не менее информативны для диагностики, в краевых отделах рога определяются в виде сплошных пластинок от корня до свободного контура, в центральных отделах – в виде «треугольников», острым концом направленных к межмыщелковому возвышению. Данные, полученные в аксиальной плоскости, недостаточно информативны вследствие минимального количества срезов (до 2-х при толщине среза 4 мм), захватывающих фиброзно-хрящевые пластинки, однако в работах зарубежных авторов описан ряд МР-признаков, доказывающих информативность программы в выявлении патологических состояний [8].

Нормальным МР-сигналом мениска считается однородно темный (гипоинтенсивный) на всех типах взвешенности, а любое интраструктурное повышение сигнала считается патологическим и оценивается по классификации «Stoller et all» в сагиттальной проекции по степеням I-III, где первые две степени относят к дегенеративным изменениям, а III ст. гистологически соответствует разрыву. Стоит заметить, что графическая интерпретация ряда анатомических особенностей, таких как передняя межменисковая, косая мениско-менисковая, мениско-бедренные связки, сухожилие

подколенной мышцы, дистальный отдел передней крестообразной связки, meniscal flounce , также сопровождаются повышением внутрименискового и околоме-нискового сигнала, но не являются патологией [9, 10, 11, 12]. Разграничение анатомических особенностей и патологических изменений менисков крайне важно для установления верного диагноза и предоперационного планирования.

Передняя межменисковая связка скрепляет передние рога менисков, визуализируется при артроскопическом вмешательстве в 94 %, по данным МРТ – в 58 % случаев. Дифференциальный диагноз проводится с целью исключения разрыва передних рогов менисков, имитация которых возможна на сагиттальных срезах в области прикрепления поперечной связки. Для подтверждения нормы необходимо отследить связку на протяжении серии сагиттальных кадров в виде четкого ровного поперечника, а также сопоставить с данными, полученными в аксиальной плоскости, где возможно дифференцировать ее целый ход на одном кадре [10, 13, 14] (рис. 1).

Еще одним вариантом нормы области передних рогов менисков является веерообразное прикрепление дистального сегмента передней крестообразной связки. Иногда часть волокон заднелатерального пучка связки врастает в корневой отдел переднего рога наружного мениска, что в сагиттальной проекции сопровождается неоднородным диффузным повышением МР-сигнала по Т1 и PD ВИ (по типу «рябого»). Для подтверждения нормы необходимо применить фронтальную проекцию, где прослеживается связь волокон связки и фибрознохрящевой основы мениска [9, 22] (рис. 2).

Рис. 1. МР томограммы левого коленного сустава пациента М., 25 лет: A – в трансверзальной проекции поперечная связка натянута; B, C, D – в сагиттальной проекции (B – участок прикрепления поперечной связки с наружному мениску, подозрительный на разрыв, С – поперечник связки в центральных отделах сустава, D – ровный контур переднего рога наружного мениска)

Рис. 2. МР томограммы правого коленного сустава пациента П., 19 лет: А – в сагиттальной проекции передний рог наружного мениска имеет диффузно неоднородный МР сигнал за счет разнонаправленных гиперинтенсивных участков, подозрительных на корневой разрыв; В – в корональной проекции единичные волокна ПКС прорастают корневые отделы наружного мениска

В отличие от нормального варианта строения наружного мениска разрывы его переднего рога встречаются значительно реже (в 2 % от всех разрывов менисков). При этом контур мениска становится нечетким, деформированным, МР сигнал более яркий, что соответствует жидкостному затеку, также необходимо обратить внимание на состояние остеохондрального комплекса.

Косая мениско-менисковая связка – еще одна анатомическая структура, соединяющая мениски, встречается заметно реже (в 2–4 % случаев) и соединяет противоположные рога разных менисков. Дифференциальный диагноз проводится с целью исключения смещенного лоскута мениска или разрыва по типу «ручки лейки», имитация которых возможна на сагиттальных срезах в центральном отделе сустава. Для подтверждения нормы необходимо проследить ход структуры в аксиальной проекции [10, 15, 16] (рис. 4).

Мениско-бедренные связки (передняя – Humphrey, задняя – Wrisberg) являются вспомогательным удерживателем наружного мениска вследствие слабой фиксации к суставной капсуле, начинаются от заднего рога и фиксируются у латерального края внутреннего мыщелка бедра или задней крестообразной связки, вместе встречаются в трети случаев, одна из них – в 93 %. Дифференциальный диагноз проводится с целью исключения краевых разрывов заднего рога латерального мениска, имитация которых возможна на сагиттальных срезах в области прикрепления. Для подтверждения нормы необходимо отследить связку на протяжении серии сагиттальных кадров в виде четкого ровного поперечника, а также сопоставить с данными, полученными во фронтальной плоскости, где становится возможным дифференцировать ее интактный ход относительно плоскости мениска.

В редких случаях гипертрофированная связка Humphrey в сагиттальной плоскости имитирует смещенный лоскут мениска по типу «ручки лейки», определяясь в виде дупликатуры задней крестообразной связки, однако при совмещении с фронтальной плоскостью подозрительная структура интактна относительно плоскости мениска (в журнале «Skeletal radiology» такое состояние описано в виде симптома «Pseudo-double PCL sign» [10, 17, 18, 19] (рис. 5).

Напротив, лоскутные разрывы с наличием центрального смещенного фрагмента имеют более грубую архитектонику, высота мениска становится неравномерной, структура фрагментарная, а главным подтверждением являются данные, полученные во фронтальной проекции, где в области межмыщелкового возвышения определяется фрагмент мениска (рис. 6).

Сухожилие подколенной мышцы – основная структура заднелатерального комплекса, располагающаяся интра-артикулярно, экстрасиновиально, поэтому его ход повторяет одноименное синовиальное влагалище, жидкостные участки в котором ошибочно могут быть расценены во фронтальной и сагиттальной плоскостях как краевой разрыв наружного мениска. Однако использование всех стандартных и прицельных косых срезов позволяет избежать данной диагностической ошибки [20, 21] (рис. 7).

Рис. 3. МР томограммы левого и правого коленных суставов пациента Т., 29 лет: A – в сагиттальной проекции выявляется горизонтальный линейный участок III ст. по Stoller в проекции переднего рога внутреннего мениска левого коленного сустава; B – в транс-верзальной проекции определяется архитектоника корневого разрыва переднего рога внутреннего мениска левого коленного сустава; С – в сагиттальной проекции определяется вертикальный линейный участок III ст. по Stoller в проекции переднего рога наружного мениска правого коленного сустава; D – в трансверзальной проекции в области межмыщелкового возвышения определяется смещенный фрагмент наружного мениска по типу «ручки лейки»

Рис. 4. МР томограммы правого коленного сустава пациента И., 35 лет: A – в сагиттальной проекции определяется линейная структура, подозрительная на смещенный фрагмент мениска; В – в трансверзальной проекции в межмыщелковой вырезке определяется гипоинтенсивная косо-направленная линейная структура; С – в корональной проекции связочная структура не связана с плоскостью мениска (косая межменисковая связка)

Рис. 5. МР томограммы правого коленного сустава: А – в сагиттальной проекции определяется гипоинтенсивная дополнительная структура по ходу задней крестообразной связки (с-м «псевдоду-пликатуры ЗКС»); В – в корональ-ной проекции линейная структура не связана с плоскостью мениска (связка Humphrey)

Рис. 6. МР томограммы правого коленного сустава пациента А., 18 лет: A – в сагиттальной проекции определяется гипоинтенсивная дополнительная структура по ходу задней крестообразной связки (с-м «дупликатуры ЗКС»); В – в корональнай проекции в межмыщелковой вырезке определяется смещенный фрагмент мениска; С – в трансверзальнай проекции в центральном отделе сустава определяется смещенный лоскут мениска

Рис. 7. МР томограммы левого коленного сустава пациента Ф., 26 лет: A – в корональной проекции определяется участок повышения МР сигнала в краевых отделах заднего рога наружного мениска, подозрительный на разрыв; В – в сагиттальной проекции задний рог наружного мениска имеет однородный гипоинтенсивный МР сигнал; С – в трансверзальной проекции гиперинтенсивный МР сигнал соответствует жидкостным участкам по ходу сухожилия подколенной мышцы

Напротив, краевой разрыв имеет нечеткий и неровный контур, а на уточняющих кадрах определяются дополнительные патологические линии (рис. 8).

Meniscal flounce представляет собой свободный край мениска, имеющий волнистый ход, является вариантом нормы и дифференцируется не постоянно при временном отсутствии напряжения. Определяется в 5 % случаев в проекции заднего рога и тела внутреннего мениска в нейтральном положении сустава, что характерно для стандартной МР укладки пациента [9, 23, 24] (рис. 9).

Таким образом, для оценки состояния целостности менисков необходимы исследования во всех трех стандартных плоскостях. Внутри- и околоменисковое повышение МР сигнала не всегда свидетельствует о патологическом процессе. Углубленное знание анатомии и магнитно-резонансных нюансов коленного сустава позволяет избежать грубых диагностических ошибок.

Рис. 8. МР томограммы правого коленного сустава пациента К., 29 лет: A – в корональной проекции определяется участок повышения МР сигнала в краевых отделах заднего рога наружного мениска, подозрительный на разрыв; В – в сагиттальной проекции в заднем роге наружного мениска определяется горизонтальный участок III ст. по Stoller

Рис. 9. МР томограммы правого коленного сустава пациента В., 32 лет: А – в корональ-ной проекции отмечается деформация хода свободного края мениска; В – в сагиттальной проекции фигура «бабочки» мениска деформирована, без признаков нарушения целостности (meniscal flounce)