Лучевая диагностика повреждений и осложнений при слепом проникающем ранении груди, полученном из строительно-монтажного пистолета

                               УДК 616-073.916+616-001.4

Ранения груди являются сложной проблемой хирургии повреждений [1, 2] и сопровождаются большим количеством осложнений [3, 4]. Для них характерна высокая летальность на месте происшествия и в лечебных учреждениях и не всегда удовлетворительные результаты диагностики и лечения [5, 6].

Огнестрельные ранения могут быть сквозными (имеют входное и выходное отверстия, соединенные раневым каналом); слепыми (имеют входное отверстие и раневой канал, в конце которого находится огнестрельный снаряд); касательными (пуля образует открытый удлиненный поверхностный раневой канал) [2–6].

Проникающее ранение груди наиболее опасно для жизни пострадавшего из-за частого повреждения жизненно важных органов [6].

Особенностью огнестрельной травмы груди является повреждение тканевых структур не только по ходу раневого канала, но и на удалении от него [7]. Это обусловлено тем, что ранящий снаряд обладает не только прямым действием, волны сжатого воздуха, образующиеся перед ним за счет большой кинетической энергии, вызывают разрушение тканей на удалении от снаряда [8, 9].

Важными методами диагностики ранений груди являются лучевые методы [10]. Перед извлечением огнестрельного инородного тела выполняют рентгенографическое исследование в двух проекциях, которое дает представление о локализации, форме и размерах находящегося в теле человека инородного тела [11, 12]. Эффективность рентгенографии связана с рядом обязательных условий: полипозиционность, вертикальное положение исследуемого [13]. Раневой канал в легком, даже при многоплоскостном исследовании, не выявляется [14].

В последние годы при травме груди стало возможным получение важной диагностической информации с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Наиболее часто УЗИ применяют для выявления разобщения листков плевры, для оценки количества и характера содержимого плевральной полости, для оценки характера изменений ткани легкого [15, 16].

Среди современных методов диагностики повреждений груди приоритет принадлежит компьютерной томографии (КТ) как высокоинформативному и чувствительному методу исследования [17, 18]. При огнестрельных ранениях КТ – быстрый, надежный, неинвазивный способ оценки траектории пули. На сегодняшний день до операции только КТ дает реальную возможность получить анатомическую характеристику раневого канала, что способствует адекватной оценке объема и протяженности патологических изменений при травме, позволяет оптимизировать лечебную тактику и прогнозировать исходы ранений [19].

В настоящее время накоплен опыт оперативной видеоторакоскопии при ранении груди, разработаны принципы обработки ранения легкого, удаления инородных тел [20, 21].

Строительно-монтажный пистолет – это инструмент в форме классического пистолета или миниатюрного отбойного молотка, предназначенный для забивания дюбель-гвоздей в бетон, кирпич или низкоуглеродистую сталь. Все монтажные пистолеты основаны на одном принципе работы – резкое выталкивание крепежа поршнем энергией внешнего источника (сжатый воздух, горючий газ, пороховой патрон). Строительно-монтажный пистолет в общепринятом смысле не является огнестрельным оружием, но может причинять огнестрельные повреждения. В настоящее время существуют единичные описания таких повреждений [22, 23].

Целью данной публикации является демонстрация возможностей лучевых методов диагностики в выявлении повреждений и осложнений при огнестрельном ранении груди на примере клинического случая слепого проникающего ранения груди, полученного из строительно-монтажного пистолета.

Описание клинического наблюдения

Пациент А., 55 лет, бригадой скорой медицинской помощи доставлен в операционный блок без обследования в приемном отделении спустя 12 часов после того, как с суицидальной целью нанес себе ранение груди слева из строительно-монтажного пистолета. За врачебной помощью обратился только на следующий день. Наблюдается у психиатра более 10 лет, ранее неоднократно совершал суицидальные попытки. При поступлении жалобы на боль в груди слева. Сознание ясное, кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 80 уд./мин. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание самостоятельное. Участие грудной клетки в дыхании равномерное. Аускультативно – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, несколько ослаблено слева. При осмотре груди – в 4-м межреберье по среднеключичной линии слева имеется рана округлой формы с садненными краями размером 1 см в диаметре, без кровотечения и поступления воздуха.

При ультразвуковом исследовании выявлен гидроторакс слева, ушиб нижней доли левого легкого. На обзорных рентгенограммах грудной клетки в двух проекциях слева на уровне переднего отрезка 3-го ребра по среднеключичной линии определялось инородное тело металлической плотности (дюбель) длиной до 4,5 см, шириной до 0,5 см, была отмечена гиповентиляция базальных отделов легких с двух сторон, больше слева (рис. 1).

С целью определения точной локализации инородного тела, уточнения характера повреждения органов грудной полости, выполнена компьютерная томография органов грудной клетки. По данным КТ была дана точная анатомическая характеристика раневого канала, указана точная локализация инородного тела. При КТ на уровне 4-го межреберья по среднеключичной линии слева было выявлено входное отверстие раневого канала, который распространяется спереди назад до корня легкого, до верхнего края левого желудочка сердца, где визуализировалось инородное тело (дюбель) размерами 42x11 мм. Одновременно была выявлена внутрилегоч-ная гематома, размерами 49x15 мм, парааор-тальная гематома ушиб нижней доли левого легкого, пневмоторакс объемом 400 см3, гемоторакс – 150 см3 (рис. 2).

По результатам комплексного обследования был сформулирован основной клинический диагноз: «Слепое проникающее ранение груди слева из строительного пистолета. Инородное тело левого легкого. Пневмоторакс. Малый гемоторакс. Суицидальная попытка». С учетом выявленных находок, стабильного состояния пациента была выполнена левосторонняя видеоторакоскопия (ВТС), пневмотомия, удаление инородного тела легкого, ушивание легкого (рис. 4).

Рисунок 1. Рентгенограммы органов грудной клетки в двух проекциях. Инородное тело (дюбель): А – прямая проекция; В – боковая проекция

Figure 1. Chest radiographs in two projections. Foreign body (dowel): А – direct projection; В – lateral projection

А

Рисунок 2. КТ грудной клетки, аксиальные проекции: А – толстая стрелка – раневой канал в мягких тканях грудной стенки, тонкая стрелка – парааортальная гематома; В – внутрилегочная гематома

Figure 2. Chest CT, axial projections: А – thick arrow – wound canal in the soft tissues of the chest wall, thin arrow – hemorrhage near the aorta; В – pulmonary hematoma

Рисунок 3. КТ грудной клетки. Инородное тело (дюбель): А – фронтальная реконструкция, В – сагиттальная реконструкция

Figure 3. Chest CT. A foreign body (dowel): А – frontal reconstruction, В – sagittal reconstruction

Рисунок 4. Видеоторакоскопия. Этап извлечения инородного тела

Figure 4. Videothoracoscopy. The stage of extraction of a foreign body

В раннем послеоперационном периоде в реанимации при рентгенографии легких была гиповентиляция в нижних отделах с двух сторон, в проекции S4 слева – внутрилегочная гематома. На третьи сутки после операции выполнена ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей (УЗДГ), выявлены эхопризнаки неокклюзионного тромбоза задней большеберцовой вены слева без признаков флотации. Назначена антикоагулянтная терапия. На седьмые сутки после госпитализации послеоперационный период осложнился воспалительными изменениями мягких тканей груди по ходу раневого канала, потребовавшими местного лечения.

При комплексном обследовании (на восьмые сутки – КТ; на девятые сутки – УЗИ и перфузионная сцинтиграфия легких) была выявлена тромбоэмболия верхнедолевых и нижнедолевых ветвей правой легочной артерии (ТЭЛА), инфарктная пневмония верхней и нижней долей правого легкого (рис. 6, А; 8; 9, А); сохранялись внутрилегочная и парааорталь-ная гематомы, были отмечены воспалительные изменения по ходу раневого канала в мягких тканях грудной стенки слева (рис. 5, 7).

Рисунок 5. А. КТ груди, аксиальная проекция. Гематома легкого. В. УЗИ легких. Гематома легкого

Figure 5. А. Chest CT, axial projection. Pulmonary hematoma. B. Ultrasound of the lungs. Pulmonary hematoma

В

Рисунок 7. А. КТ груди, аксиальная проекция. Раневой канал в мягких тканей грудной клетки. В. УЗИ мягких тканей. Воспалительные изменения по ходу раневого канала распространяются от кожи до большой грудной мышцы Figure 7. A. Chest CT, axial projection. Wound canal in the soft tissues of the chest. B. Ultrasound of soft tissues. Inflammatory changes in the course of the wound canal spread from the skin to the pectoralis major muscle

Рисунок 6. А. КТ груди, аксиальная проекция. Инфарктная пневмония. В. УЗИ легких. Инфильтративные изменения легочной ткани (в этой же зоне)

Figure 6. A. Chest CT, axial projection. Infiltrative changes in pulmonary embolism. B. Ultrasound of the lungs. Infiltrative changes in lung tissue (in the same area)

Рисунок 8. а. КТ-ангиография, фронтальная реконструкция. Тромбоэмболия верхнедолевых и нижнедолевых ветвей правой легочной артерии. В. КТ груди, фронтальная реконструкция. Инфарктная пневмония Figure 8. А. CT-angiography, frontal reconstruction. Thromboembolism of the upper lobe and lower lobe branches of the right pulmonary artery. В. Chest CT, frontal reconstruction. Iinfiltration of the lung in pulmonary embolism

Рисунок 9. Перфузионная сцинтиграфия легких. А. ТЭЛА с дефицитом перфузии 10–15 %. В. Гематома легкого

Figure 9. SPECT. Perfusion scintigraphy of the lungs. А. PE with 10–15 % perfusion deficiency. B. Lung hematoma

Рисунок 10. КТ груди. Положительная динамика: А – уменьшение инфарктной пневмонии правого легкого; В – уменьшение внутрилегочной гематомы слева; С – регресс воспалительных изменений по ходу раневого канала, уменьшение парааортальных изменений; D – регресс ТЭЛА справа

Figure 10. Chest CT. Positive dynamics: А – reduction of infarct pneumonia of the right lung; В – reduction of intrap-ulmonary hematoma on the left; С – regression of inflammatory changes along the course of the wound canal, reduction of paraaortic changes; D – regression of PE on the right

У пациента по данным КТ и сцинтиграфии имелась правосторонняя ТЭЛА с суммарным дефицитом перфузии 10–15 %, источником которой, по всей видимости, явился неокклюзионный тромбоз вен голени слева. Учитывая отсутствие выраженной дыхательной недостаточности, стабильную гемодинамику, оперативное лечение (ВТС слева, удаление инородного тела легкого, ушивание легкого, дренирование плевральной полости), показаний к тромболитической терапии не было.

По данным контрольного УЗДС вен нижних конечностей отмечались признаки реканализации. Учитывая отсутствие признаков тромбоза по данным контрольного УЗДС, показаний к хирургической профилактике рецидива ТЭЛА, имплантации кава-фильтра не было. Проводилась антибактериальная, симптоматическая, антикоагулянтная, психофармакотерапия с положительной динамикой. Учитывая положительную динамику по данным КТ (рис. 10) и УЗДС, в дальнейшем лечении в условиях стационара пациент не нуждался. Пациент был выписан на 16-е сутки госпитализации в удовлетворительном состоянии.

Заключение

В данном клиническом случае слепого проникающего ранения груди, полученного из строительно-монтажного пистолета, показаны современные возможности лучевой диагностики в выявлении повреждений и осложнений при огнестрельном ранении груди.

Так, данные УЗИ о наличии внутриплеврального содержимого позволили определить проникающий характер ранения. Данные, полученные при полипозиционной рентгенографии грудной клетки, дали представление о локализации и размерах инородного тела. При КТ груди дана точная анатомиче- ская характеристика раневого канала, указана точная локализация инородного тела, выявлены внутрилегочная гематома, ушиб легкого, определен точный характер и объем внутриплеврального содержимого. В послеоперационном периоде при КТ выявлена ТЭЛА и инфарктная пневмония, а при сцинтиграфии оценен суммарный дефицит перфузии легкого, что повлияло на тактику лечения. В диагностике таких осложнений ранения груди, как внутрилегочная гематома, инфарктная пневмония, воспалительные изменения мягких тканей грудной стенки, данные ультразвуковой диагностики сопоставимы с результатами КТ.