Магнитно-резонансная оценка распространенности ишемического паттерна повреждения сердца у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от наличия обструктивного поражения коронарных артерий



В Российской Федерации ежегодно регистрируется в среднем 520 тыс. случаев острого коронарного синдрома (ОКС), из них острый инфаркт миокарда (ОИМ) составляет 36,4%. Именно с этим патологическим состоянием связаны высокие показатели госпитальной летальности и отдаленной сердечно-сосудистой смертности, особенно при наличии осложнений и коморбидности [1]. Согласно четвертому универсальному определению инфаркта миокарда, выделяют ОИМ на фоне обструктивного и необструктивного (менее 50%) поражения коронарных артерий (КА). В последнем случае рекомендуется использовать термин MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) [2]. MINOCA является рабочим диагнозом, требующим проведения дополнительного обследования с целью определения этиологического фактора. К причинам ОИМ без обструктивного поражения КА можно отнести разрыв нестабильной бляшки с последующим тромбозом дистального венечного русла, спазм или эмболию КА, микроваскулярную дисфункцию, воспалительные процессы в миокарде и др. [3]. Выбор лечебной тактики пациентов с MINOCA зависит от этиологического фактора, характера и протяженности поражения миокарда.

В обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца предлагается во всех случаях с MINOCA с неочевидной причиной (класс 1B) [4]. В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов также обозначено, что МРТ является единственным неинвазивным методом визуализации, который целесообразно использовать для дальнейшего обследования после инвазивной коронарной ангиографии (иКАГ) у этой категории пациентов [5].

В единичных публикациях упоминается преимущественно неишемический паттерн повреждения миокарда у пациентов с MINOCA [6]. В основном пуле работ в данном направлении характеристика магнитно-резонансного (МР) изменения ткани миокарда имеет лишь описательный характер и исходит, в первую очередь, от этиологического фактора, приведшего к ОИМ. Однако работ, посвященных анализу различных типов повреждения ишемического и неишемического паттернов у пациентов с ОИМ в зависимости от характера атеросклеротического поражения коронарного русла, не представлено.

Цель работы: оценка частоты ишемического паттерна повреждения сердца у пациентов с ОИМ в зависимости от наличия обструктивного поражения КА.

Материал и методы

В исследование ретроспективно были включены пациенты с рабочим диагнозом ОКС при поступлении по скорой медицинской помощи, которым было проведено МР-исследование сердца с контрастированием в течение первой недели после госпитализации. Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании, наличие у пациента кардиостимулятора, клаустрофобия, ферромагнитные и/или электронные имплантаты среднего уха, большие металлические имплантаты, кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга, хроническая болезнь почек 4–5-й стадий (скорость клубочковой фильтрации – СКФ < 30 мл/мин), нестабильная гемодинамика (отек легких, кардиогенный шок), аллергические реакции в анамнезе на введение парамагнитного контраста, острые психические расстройства (соматогенный делирий). Данное исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Информированное письменное согласие было получено от всех пациентов. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом.

Протокол МРТ сердца. На 2–7-е сут после госпитализации всем пациентам было проведено МР-исследование сердца с контрастированием. Сканирование выполняли на томографе Vantage Titan (Toshiba Medical Systems Corporation, Япония) c напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с использованием 8-канальной приемной катушки.

Протокол включал стандартные импульсные последовательности (ИП): ИП TSE, взвешенные по Т1 и T2 по короткой оси в двухкамерной проекции; кино-изображения (ИП GRE-SSFP) – по короткой и длинной осям в двух/че-тырехкамерной проекциях; ИП TSE Т1-взвешенных изображениях (ВИ) в раннюю фазу контрастирования и отсроченное контрастирование (ОК); ИП GRE режим «Inversion recovery» с подбором времени инверсии через 8–15 мин после внутривенного ведения контрастного препарата по короткой оси в двухкамерной проекции, по длинной оси в 2–4-камерной проекциях. В качестве контраста был использован парамагнитный контрастный препарат гадобу-трол (Гадовист Bayer, AG) из расчета 0,15–0,2 мл на 1 кг массы тела пациента. На основе базового кардиологического пакета Cardiac (Toshiba Medical Systems Corporation, Япония) получены изображения миокарда с ЭКГ-синхронизацией, синхронизацией с дыханием.

Анализ МР-изображений. Данные МР-исследований были проанализированы независимо от результатов инвазивной коронарной ангиографии. Кино-изображения оценивались на предмет локальных аномалий движения стенок левого желудочка (ЛЖ). На Т2-ВИ, Т1-ВИ и в IR-режиме на изображениях визуально оценивали наличие отека и рубца/некроза соответственно. Каждую последовательность оценивали в соответствии с 17-сегментар-ной моделью Американской ассоциации кардиологов [7].

Паттерн острого ишемического повреждения миокарда ЛЖ представлял собой усиление интенсивности сигнала на Т2-ВИ как признак отека миокарда и отсроченное контрастирование (ОК) с типичным ишемическим характером контрастирования (субэндокардиального / субтрансмурального / трансмурального) в сегментах, соответствующих бассейнам кровоснабжения КА. Неко-ронарогенный характер повреждения миокарда определялся как интрамиокардиальное/субэпикардиальное ОК.

Исследование выполнено с использованием научно-исследовательского оборудования «Медицинская геномика» Томского НИМЦ РАН на базе Центра коллективного пользования.

Статистический анализ. Количественные показатели, имевшие нормальное распределение, представлены средними значениями и стандартными отклонениями ( М ± SD ) или медианами и межквартильными интервалами ( Ме ( Q ₁; Q ₃)) – в случае отсутствия нормального распределения. Нормальность распределения показателей проверялась по критерию Шапиро – Уилка. Категориальные показатели представлены абсолютными ( n ) и относительными (%) частотами встречаемости. Сравнение категориальных показателей в группах выполнялось с помощью точного критерия Фишера. Для выявления статистически значимых различий количественных показателей в группах применялся критерий Манна – Уитни.

В качестве критического уровня значимости был выбран р = 0,05. Статистический анализ данных проводился в пакете STATISTICA 10.

Результаты

В период с 2017 по 2021 гг. в отделение неотложной кардиологии по скорой помощи поступили 6 713 пациентов с рабочим диагнозом ОКС, из их числа 5 371 был поставлен диагноз ОИМ. При поступлении всем пациентам была выполнена диагностическая иКАГ (аппарат Axiom Artis, Siemens, Erlangen, Германия), а также проводились все необходимые лабораторно-диагностические исследования с оценкой динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови согласно стандартам оказания скорой медицинской помощи. В соответствии с критериями включения в окончательную выборку были включены 66 пациентов (средний возраст – 62,3 ± 10,46 лет, 62,12% мужчин). Раннее МРТ сердца с контрастированием было проведено всем 66 больным, средний период проведения исследования после госпитализации составил 6,5 ± 3,4 дней. Все пациенты перенесли МР-исследование удовлетворительно, побочных эффектов или осложнений не наблюдалось. Прекращение исследования потребовалось у 8 пациентов на этапе позиционирования, поскольку пациенты испытывали затрудненное дыхание, усиление одышки, дополнительная помощь не требовалась. Три пациента были исключены в связи с техническими сложностями при выполнении МР-исследования (рис. 1). На основе данных иКАГ пациенты были разделены на две группы: пациенты с ОИМ с ангиографически значимым (> 50%) стенозом КА (MICAD), пациенты с ОИМ с необструктивным поражением КА (MINOCA). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. В подавляющем большинстве (93,75%) группу MICAD формировали пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST. Группа MINOCA включала пациентов более чем в половине случаев (55,9%) с ОИМ без подъема сегмента ST (см. табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Table 1. Clinical characteristics of patients included in the study

Признаки Signs	Все пациенты All patients ( n = 66)	MICAD ( n = 32; 48,5%)	MINOCA ( n = 34; 51,5%)	р
Возраст, лет Age, years	62,3 ± 10,5	61,9 ± 10	62,7 ± 11,1	0,65
День выполнения МРТ Time of CMR, days	6,4 ± 3,3	6,0 ± 3,4	6,7 ± 3,2	0,5
Мужчины Males	41 (62,12%)	24 (75%)	17 (50%)	0,06

Данные анамнеза и объективных исследований Data of anamnesis and objective studies

ОКС с подъемом сегмента ST ACS with ST-segment elevation		43 (65,2%)	30 (93,8%)	13 (38,2%)	< 0,0000
ИМТ BMI		29,1 (25,6; 33,5)	28 (26; 33,3)	27 (25,5; 33,7)	0,68
Риск Grace, % GRACE score, %		2 (2; 4)	2,2 (2; 5)	2 (1; 3)	0,08
Классификация по шкале Killip Killip classification	1	37 (56,1%)	22 (68,8%)	15 (44%)	0,052
	2	4 (6,1%)	2 (6,3%)	2 (5,9%)	0,67
	3	2 (3%)	1 (3%)	1 (3%)	0,7
	4	5 (7,6%)	3 (9,4%)	2 (5,9%)	0,7
Стенокардия в анамнезе Angina pectoris		28 (42,4%)	10 (31,3%)	18 (53%)	0,09
Дислипидемия Dyslipidemia		54 (81,8%)	27 (84,4%)	27 (79,4%)	0,7
СД DM		9 (13,6%)	4 (12,5%)	5 (14,7%)	0,5
ОНМК Stroke		4 (6%)	1 (3%)	3 (8,8%)	0,6

Данные лабораторных исследований Laboratory data

СКФ по EPI GFR	77,8 (63; 91)	81 (63,4; 89)	77 (63; 95)	0,93
КФК ч/з 24 ч CK 24 h	461 (117; 1046)	912 (571; 2423)	136,5 (64,5;308,5)	< 0,0001
КФК-МВ ч/з 24 ч CK-MB 24 h	33 (14,8; 113)	104 (42; 256)	18,4 (12,4; 32,4)	0,0001
Тропонин I ч/з 24 ч Troponin I 24 h	1 (0,3; 10,4)	9,5 (1; 18,6)	0,4 (0,02; 0,9)	< 0,0001
СРБ ч/з 24 ч CRP 24 h	7,2 (4; 30)	13 (4,6; 34,5)	4,6 (2,3; 14)	0,06

Примечание: ИМТ – индекс массы тела, СД – сахарный диабет, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, EPI – Epidemiology collaboration, КФК – креатинкиназа, КФК-МВ – креатинкиназа-МВ, СРБ – С-реактивный белок.

Note: ACS – acute coronary syndrome, BMI – body mass index, DM – diabetes mellitus, GFR – glomerular filtration rate, CK – creatine kinase, CK-MB – creatine kinase-MB, CRP – high-sensitivity C-reactive protein.

Результаты инвазивной коронарной ангиографии. Стентирование инфаркт-связанной КА было выполнено 26 пациентам. По данным иКАГ, у пациентов с ОИМ обструктивное поражение КА встречалось в 48,5% случаев, необструктивное поражение КА – в 27,2%, интактные КА диагностированы у 24,3% пациентов. Анализ данных ангиографического исследования по сосудистым регионам показал, что передняя нисходящая и правая коронарная артерии чаще были подвержены атеросклеротическому обструктивному (>50%) поражению по сравнению с огибающей артерией (рис. 2).

Пациенты с MICAD (n = 32) характеризовались однососудистым поражением КА в 56% случаев, двухсосудистым в 19%, трехсосудистым – в 25% (рис. 3а). В свою очередь, у пациентов группы MINOCA (n = 34), согласно данным иКАГ, интактные КА диагностированы в 41,2%, однососудистое необструктивное поражение КА – в 41,2%, а также двух- и трехсосудистое необструктивное поражение КА – в 14,7 и 2,9% соответственно (рис. 3б). Результаты МРТ сердца с контрастированием. Данные о частоте встречаемости различных типов ОК в исследуемой группе пациентов представлены в таблице 2. У пациентов MICAD в 84,4% случаев визуализировался ишемический паттерн повреждения миокарда ЛЖ, характеризующийся субэндокардиальным (15%) или трансмуральным (14%) типом ОК с признаками или без (16%) микроваскулярной обструкции (МВО), соответствующий бассейнам кровоснабжения КА.

Пациенты с MINOCA преимущественно характеризовались неишемическим паттерном повреждения миокарда (65%), как правило, соответствующим интра-миокардиальному мелкоочаговому (34,3%) или субэпикардиальному (6,7%) включению контрастного препарата. В трети случаев (26,5%) имели место признаки ишемического повреждения миокарда.

Следует отметить, что среди пациентов групп MICAD и MINOCA смешанный тип повреждения миокарда (ишемический и неишемический МР-паттерны) встречался реже и не имел статистически значимых различий ( p = 0,7), составляя 12,5 и 8,8% соответственно.

Рис. 1. Схема, отражающая формирование исследуемой выборки

Fig. 1. A flowchart showing the formation of study sample

Рис. 2. Данные иКАГ. Значимость степени стеноза в бассейнах КА

Примечание: ЛПНА – левая передняя нисходящая артерия, ЛОА – левая огибающая артерия, ПКА – правая коронарная артерия, ИКА – интактные коронарные артерии, НОП КА – необструктивное поражение коронарных артерий, ОП КА – обструктивное поражение коронарных артерий.

Fig. 2. Invasive coronary angiography data. Significance of stenosis degree in the coronary artery territories

Note: LAD – left anterior descending artery, Cx – circumflex artery, RCA – right coronary artery, ICA – intact coronary arteries, NOL CA – non-obstructive lesion of the coronary arteries, OL CA – obstructive lesion of the coronary arteries.

Таблица 2. Встречаемость различных типов отсроченного контрастирования в группах MICAD и MINOCA

Table 2. Incidence of different types of late gadolinium enhancement in groups of patients with MICAD and MINOCA

Типы отсроченного контрастного усиления по данным МРТ сердца Types of late gadolinium enhancement on CMR	MICAD ( n = 32; 48,5%)	MINOCA ( n = 34; 51,5%)			р
		БП КА ICA 16 (47%)	НЗП КА NOL CA 18 (53%)
Ишемический тип повреждения Ischemic type of damage	27	5	4	9	0,0000
Неишемический тип повреждения Non-ischemic type of damage	1	10	12	22	0,0000
Смешанный тип повреждения Mixed type of damage	4	1	2	3	0,7

Примечание: БП КА – без признаков поражения коронарных артерий, НЗП КА – ангиографически незначимый стеноз коронарных артерий.

Note: ICA – intact coronary arteries, NOL CA – non-obstructive lesion of the coronary arteries.

a                                                              б

Рис. 3. Характер атеросклеротического поражения КА у пациентов группы MICAD ( а ) и MINOCA ( б )

Примечание: 1-С ПКА – однососудистое поражение коронарных артерий, 2-С ПКА – двухсосудистое поражение коронарных артерий, 3-С ПКА – трехсосудистое поражение коронарных артерий, ИКА – интактные коронарные артерии.

Fig. 3. The patterns of atherosclerotic lesions in the coronary arteries in groups of patients with MICAD ( a ) and MINOCA ( b )

Note: 1-V CAD – single-vessel coronary artery disease, 2-V CAD – two-vessel coronary artery disease, 3-V CAD – three-vessel coronary artery disease, ICA – intact coronary arteries.

Показательные примеры МРТ-картины повреждений сердца в группах MINOCA и MICAD представлены на рисунках 4, 5.

Сравнительный анализ данных иКАГ и МРТ сердца. Для детального анализа частоты встречаемости различных паттернов ОК было проанализировано 198 сосудистых регионов. Показано, что пациенты групп MICAD и

MINOCA имели статистически значимые различия в частоте встречаемости, ишемического и неишемического типа контрастирования (p = 0,0009). Между группами MICAD и MINOCA выявлены статистически значимые различия по частоте встречаемости трансмурального/ субтрансмурального типа ОК и его сочетании с МВО (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение частоты встречаемости различных типов отсроченного контрастирования миокарда и характера поражения сосудистых регионов по данным иКАГ

Table 3. Comparison of the frequency of occurrence for various types of late gadolinium enhancement and the nature of damage to vascular regions according to invasive coronary angiography data

Типы отсроченного контрастного усиления по данным МРТ сердца Types of late gadolinium enhancement on CMR	p α	p β
Субэндокардиальный тип (<50% повреждения стенки) Subendocardial type (transmurality < 50%)	0,69	0,0009
Субтрансмуральный тип (51–75% повреждения стенки) Subtransmural type (transmurality 51–75%)	0,017
Трансмуральный тип (76–100% повреждения стенки) Transmural type (transmurality 76–100%)	0,013
Субэндокардиальный тип и микроваскулярная обструкция Subendocardial type + microvascular obstruction	0,114
Трансмуральный тип и микроваскулярная обструкция Transmural type + microvascular obstruction	0,0003

Окончание табл. 1

End of table 1

Типы отсроченного контрастного усиления по данным МРТ сердца Types of late gadolinium enhancement on CMR	p α	p β
Интрамиокардиальное мелкоочаговое/очаговое отсроченное контрастирование Mid-wall/insertion points	0,0001
Субэпикардиальный тип Subepicardial type	0,07

Примечание: α – различия в группе MICAD – MINOCA по характеру отсроченного контрастирования, β – различия в группе MICAD – MINOCA по ишемическому (п. 1–5) и неишемическому (п. 6–7) типу отсроченного контрастирования.

Note: α – the differences between groups of MICAD and MINOCA in terms of late gadolinium enhancement types, β – the differences between groups of MICAD and MINOCA in terms of ischemic (it. 1–5) and non-ischemic (it. 6–7) values of LGE types.

Рис. 4. МРТ сердца с контрастированием по короткой оси левого желудочка у пациента группы MICAD. В области межжелудочковой перегородки и передней стенки визуализируется трансмуральное отсроченное контрастирование с признаками микроваскулярной обструкции (белый контур) Fig. 4. Contrast-enhanced CMR short-axis images of the left ventricle in a patient of MICAD group. Transmural late gadolinium enhancement with microvascular obstruction is determined in the area of interventricular septum and anterior wall (white outline)

Рис. 5. МРТ сердца с контрастированием по короткой оси левого желудочка у пациента из группы MINOCA. В области межжелудочковой перегородки базального отдела визуализируется интрамиокардиальное очаговое отсроченное контрастирование (белый контур)

Fig. 5. Contrast-enhanced CMR short-axis images of the left ventricle in a patient of MINOCA group. Mid-wall delayed contrast enhancement is determined in the area of the basal segments of the interventricular septum (white outline)

В группе пациентов с MINOCA преимущественно имело место отсутствие МР-паттерна повреждения миокарда или интрамиокардиальное ОК, которое имело статистически значимое отличие. Важно отметить, что другие типы ОК не отличались в обследуемых группах.

Обсуждение

В результате данного исследования было выявлено, что частота встречаемости субэндокардиального паттерна ОК сердца при ранней МРТ не различается в группах пациентов с ОИМ на фоне обструктивного и необструктивного поражения КА. Для ОИМ с обструктивным поражением КА наиболее характерным МР-паттерном было трансмуральное ОК, в том числе в сочетании с МВО. Для ОИМ с необструктивным поражением КА наиболее характерным МР-паттерном было интрамиокардиальное мелкоочаговое/очаговое ОК. Субэпикардиальное ОК как классический признак некоронарогенного повреждения с равной частотой встречался как у пациентов с обструктивным поражением КА, так и без ангиографически значимого сужения КА.

В настоящее время принято считать, что субэндокардиальный характер ОК является специфическим паттерном повреждения миокарда ишемического генеза [7]. Однако существует ряд работ, в которых продемонстрировано, что этот МР-признак не является патогномоничным лишь для ишемического повреждения сердечной мышцы. Так, S. Yang и соавт. [8] показали, что у пациентов с гигантоклеточным миокардитом субэндокардиальный паттерн был наиболее частым и выявлялся в 53% случаев. На основании этого авторы предполагают, что данный фенотип контрастирования является относительно специфическим для гигантоклеточного миокардита. Схожие данные получены у пациентов с клинически диагностированным миокардитом, но с отрицательными результатами эндокардиальной биопсии [9]. Противоположные данные представлены в работе N.S. Yelgec и соавт. (2007), в которой у пациентов c клиническим подозрением на острый миокардит никогда не визуализировалось субэндокардиальное ОК [10]. При изучении типов ОК ЛЖ у пациентов с дилатационной кардиомиопатией в работе R. Li и соавт. [11] показано, что интрамиокардиальный тип контрастирования является наиболее частым, однако другие типы ОК, в том числе и субэндокардиальный, также встречаются при данной патологии [12]. Согласно результатам нашего исследования, частота встречаемости субэндокардиального паттерна ОК сердца при ранней МРТ не различается в группах пациентов с ОИМ на фоне обструктивного и необструктивного поражения КА. Для пациентов с коронарогенной этиологией повреждения миокарда характерным было выявление субтрансмурального и трансмурального ОК.

Известно, что характер и степень ОК является существенным независимым предиктором глобальной функции ЛЖ и его неблагоприятного ремоделирования в среднесрочной и долгосрочной перспективе после ОИМ [13]. Согласно данным R.J. Kim и соавт. [14], трансму-ральность ОК позволяет прогнозировать восстановление систолической функции в дисфункциональных сегментах. В работе M. Reindl и соавт. [15] показано, что более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОИМ объясняется бóльшим размером инфаркта без дополнительного вклада локализации инфаркта как такового. Дополнительным неблагоприятным прогностическим фактором, который увеличивает риск неблагоприятных событий, является феномен МВО [13, 16]. При этом выявление феномена МВО в нашем исследовании было характерным лишь для группы MICAD. В этом аспекте наши данные согласуются с результатами исследования L. Saba и соавт. [6], где феномен МВО не определялся у пациентов с MINOCA. Таким образом, обструктивное поражение КА преимущественно сопровождается трансмуральным типом повреждения миокарда, тогда как субэндокардиальное повреждение не является специфическим паттерном ОИМ при значимой степени стеноза КА.

Проведение МРТ сердца в ранний период при поступлении пациента с диагнозом ОКС без или с подъемом сегмента ST дает возможность выявления характера и объема повреждений миокарда, тем самым максимизируя диагностическую ценность метода, что особенно актуально при потенциально обратимых состояниях (острый миокардит, кардиомиопатия такоцубо) [17]. Важно отметить, что ранняя инвазивная стратегия лечения пациентов с ОКС продемонстрировала рост выявления клинических случаев, при которых отсутствует обструктивное поражение КА. Согласно данным T.F.S. Pustjens и соавт., встречаемость таких случаев среди пациентов с ОКС составляет 14% [18, 19].

Показано, что пациенты с MINOCA представляют собой клиническую дилемму с последующим неопределенным клиническим ведением и тактикой лечения, а в дифференциальной диагностике главную роль может играть МРТ. Так, в работе L. Saba и соавт. была оценена диагностическая роль МРТ сердца у пациентов с ОИМ без обструктивного поражения КА и продемонстрировано, что ОК встречается нечасто и имеет преимущественно очаговый характер [6]. Результаты нашего исследования, во многом согласуются с данными указанной работы, однако L. Saba и соавт. не приводят информации о частоте встречаемости субэндокардиального/субэпикардиаль-ного ОК у пациентов с MINOCA. В нашем исследовании было показано, что субэпикардиальное ОК как классический признак некоронарогенного повреждения с равной частотой встречался и у пациентов с обструктивным поражением КА. Данные ряда работ [10, 12], свидетельствуют, что субэпикардиальное ОК ассоциировано преимущественно с миокардитом, однако в нашем исследовании пациенты без обструктивного поражения КА имели схожий паттерн без признаков острого миокардита.

Ограничения

Ограничивающим фактором данного исследования можно назвать небольшую выборку пациентов. Тем не менее, были выявлены статистически значимые различия в частоте встречаемости трансмурального типа ОК в группах с MINOCA и MICAD. Кроме того, на данном этапе исследования прогностическая ценность различных типов контрастирования в исследуемых группах не была проанализирована.

Выводы

Наиболее патогномоничным МР-паттерном повреждения миокарда при ОИМ на фоне обструктивного поражения КА является трансмуральный тип ОК с феноменом МВО или без него. Выявление субэндокардиального типа ОК у пациентов с ОИМ без обструктивного поражения КА позволяет стратифицировать данных пациентов в более высокую группу риска с дальнейшим изменением тактики лечения.