Магнитно-резонансная томография при желчекаменной болезни и ее осложнениях

Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография - это методы, с которыми в настоящее время связывают дальнейшее развитие трехмерной визуализации в хирургической гастроэнтерологии [1,2.]. Возможность получения при рентгеновской или магнитно-резонансной томографии срезов практически в любой проекции в значительной степени выделяет эти методы среди др^^их методов исследований, применяемых в современной абдоминальной хирургии. При исследовании печени компьютерная томография с контрастированием позволяет одновременно виз^ализировать не толь^о все сегменты, но и основные сосудистые структуры, а также желчные протоки даже при отсутствии их дилатации [3,6,7].

Благодаря получению исчерпывающей информации о состоянии желчных протоков в настоящее время магнитно-резонансная томография может рассматриваться как альтернативный и единственно достаточный метод непрямой виз^ализации при ^линичес^их признаках нарушения оттока желчи как у неопериро-ванных больных, так и при диагностическом сопровождении пациентов, перенесших холецистэктомию, и/или наложение билиодигестивного анастомоза [5].

При билиарной гипертензии магнитно-резонансная томо^рафия не треб^ет обязательно^о вн^тривенно^о введения ^онтрастных средств и позволяет пол^чить холангиограммы, диагностическое качество которых не уступает данным, полученным при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, включая изображения зон стеноза, окклюзии, участков неравномерного расширения протоковой системы.

Кроме этого, при магнитно-резонансной томографии можно точно установить уровень блокады жел-чеоттока, степень стеноза, а также определить наиболее дилатированные внутрипеченочные сегментарные бассейны (рис. 1).

Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей магнитно-резонансной томографии для установления уровня блокады желчеоттока, степени стеноза, определения наиболее дилатированных внутрипеченочных сегментарных бассейнов.

Материалы и методы. Магнитно-резонансная томография выполнялась на 1,5 Т томографе (Vision, Siemens, Medical Systems) с получением поперечных Т1-взвешенных изображений (ВИ ), с использованием последовательности градиентного эха.

При клинических проявлениях холелитиаза магнитно-резонансная томография (МРТ) была выполнена нами у 53 пациентов, среди которых желчнокаменная болезнь была подтверждена этим методом исследования в 42 случаях.

Основными показаниями для проведения МРТ у пациентов этой группы были болевой синдром и диспепсия, эпизоды преходящей желтухи, расширение общего желчного протока по данным ультразвукового исследования, необходимость уточнения количества и размеров камней в желчном пузыре, а также изучение особенностей строения желчевыводящих п^тей при подготовке к лапароскопической холецистэктомии. При этом в 32 случаях диагноз желчнокаменной болезни был подтвержден, в 10 случаях - поставлен впервые.

Результаты и обсуждение. Мы считаем, что при неосложненном течении заболевания, а особенно при асимптомном холецистолитиазе с наличием ^р^пных камней (более 1 см) в просвете желчного пузыря, МРТ не имеет значительного преимущества по сравнению с диагностическими возможностями ультразвукового исследования. Однако гибкий выбор параметров исследования в процессе проведения МРТ позволяет виз^ализировать мел^ие ^амни размером от 2 мм не только в просвете желчного пузыря (рис. 2), но и в желчных протоках.

При этом количество пиков снижения интенсивности сигнала соответствовало количеству камней. Интенсивность си^нала от пи^ментных ^амней находилась в пределах 35-100 условных единиц на Т2-ВИ, а от холестериновых камней составила 160-250 единиц.

Существенным преимуществом МРТ явилась возможность из^чения вариантов строения не толь^о желчного пузыря, но и желчных протоков. С этой целью использованы последовательности пол^чения Т2-ВИ и магнитно-резонансная холецистопанкреатог-рафия, на которых и желчный пузырь, и протоки имеют высокую интенсивность сигнала. При планировании лапароскопической холецистэктомии в трёх случаях был выявлен дополнительный правый долевой проток, в пяти - определено низкое впадение пузырного протока (рис. 3).

В дв^х сл^чаях при подозрении на холелитиаз нами был получен ложноотрицательный результат: при проведении МРТ в сочетании с МР-холангиопанкреатог-рафией ^амни в нерасширенном долевом желчном протоке выявлены не были, а при проведении у этих больных фистулографии были визуализированы единичные камни диаметром от 2 до 4 мм. Анализ этих случаев показал, что избежать диагностической ошиб^и можно было п^тем ^меньшения толщины срезов и изменения их ориентации при пол^чении Т2-изображений и МР холангиопанкреатограмм.

Стриктуры желчных протоков выявлены у 9 больных. В большинстве случаев они характеризовались сужением интрапан^реатичес^ой части обще^о желчно^о протока на фоне хронического панкреатита (рис. 4).

Важными МР-признаками стриктур желчных протоков являлись неравномерные изменения диаметра желчных протоков (чаще их расширение), их па тологическая извитость, отсутствие нахолангиограм-ме какого-либо отдела билиарного тракта (и/или панкреатического протока). Сопутствующие стриктурам воспалительные изменения желчных протоков на МР-изображениях проявлялись их дилатацией и неравномерным утолщением стенок.

Чувствительность МРТ в сочетании с МР-холангио-пан^реато^рафией при виз^ализации ^он^рементов желчно^о п^зыря составила в нашем исследовании 100 %, специфичность - 93,4 %, точность - 95,6 %. При выявлении холедохолитиаза эти показатели составили 91,2 %, 88,4 % и 93,1 %, соответственно (рис. 5). Таким образом, МРТ в сочетании с МР-холангио-пан^реато^рафией является эффе^тивным методом диагностики холелитиаза.

Заключение. Основными преимуществами МРТ в диагностике желчнокаменной болезни и ее осложнений являются: проведение бесконтрастной холан-^иопан^реато^рафии с пол^чением изображений в любой проекции, возможность проведения мульти-планарных реконструкций, а также интенсивное контрастирование мягких тканей с получением трехмерных изображений желчевыводящих путей и отсутствие лучевой нагрузки. Необходимо отметить, что наличие металлических клипс после лапароскопической холецистэктомии не является противопоказанием к исследованию.

а                                             б

Рис. 1. Магнитно-резонансная холангиография: а - выявляется дистальная обструкция общего желчного протока и главного панкреатического протока, вызванная опухолью головки поджелудочной железы; б - стеноз общего желчно^о прото^а с е^о выраженной дилатацией в дистальном направлении

а                                     б

Рис. 2. а - холедохолитиаз, множественные мелкие камни в нерасширенном общем желчном протоке. HASTE МРХПГ, тонкий срез, сагиттальная плоскость; б - отключенный желчный пузырь с множественными конкрементами.

Т2-ВИ в косой сагиттальной плоскости

Рис. 3. Желчно^аменная болезнь, осложненная холедохолитиазом. Низ^ое впадение п^зырно^о прото^а

п р о ц е н т ы

100,0

95,0

90,0

85,0

80,0

75,0

70,0

65,0

60,0

Рис. 4. Хроничес^ий пан^реатит. Стри^т^ра интра-пан^реатичес^ой части обще^о желчно^о прото^а (стрел-^а). Т2-изображение в ^оронарной плос^ости

Чувствительность Точность Специфичность

• □ Конременты ЖП □ Холедохолитиаз

Рис. 5. Ч^вствительность, точность и специфичность МРТ в сочетании с МР-холан^иопан^реато^рафией в выявлении ^он^рементов желчно^о п^зыря и холедохолитиаза