Магнитно-резонансная томография сердца с парамагнитным контрастным усилением в оценке механизмов формирования наджелудочковых аритмий у пациентов с резистентной артериальной гипертонией

Введение                                        причин, приводящих к формированию мозговых инсуль тов и инфаркта миокарда. Нарушения ритма, в большин-АГ, несмотря на очевидные успехи в борьбе с этим стве своем наджелудочкового генеза, играют в патогене-заболеванием, продолжает оставаться одной из главных зе осложнений АГ весьма важную роль [3]. В частности, ремоделирование сердца, которое происходит в результате прогрессирования АГ, с одной стороны, выступает в качестве компенсаторной реакции, которая дает сердцу возможность работать в условиях повышенного давления, а с другой, является одним из этапов прогрессирования изменений сердца к формированию дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и развитию сердечной недостаточности [10]. Ремоделирование сердца у больных АГ отождествляют, прежде всего, с ГЛЖ. ГЛЖ может не только выявляться у лиц, уже имеющих повышенное артериальное давление, но и предшествовать развитию АГ [5].

Практически неизбежно и одновременно с изменениями массы миокарда и биомеханики ЛЖ развиваются и предсердные биомеханические и электрофизиологические нарушения [1, 3]. Их важнейшей клинической манифестацией является формирование пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий (ПНЖТ), а впоследствии и мерцательной аритмии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в последние годы зарекомендовала себя как надежный метод всесторонней функциональной и морфологической диагностики состояния сердца, в первую очередь, миокарда желудочков. У пациентов с ишемическими поражениями она позволяет эффективно прогнозировать состояния, при возраст составлял 56,6±8,4 лет (p>0,05). Из их общего числа было 52,5% мужчин (n=21), средний возраст – 55,8±8,5 лет (p>0,05), и 47,5% женщин (n=19), средний возраст – 57,4±8,5 лет (p>0,05). У всех пациентов, по данным ультразвукового и электрокардиографического исследования, были отмечены признаки ГЛЖ.

Исследование пациентов проводилось на МР-томог-рафе фирмы Toshiba Vantage Titan, с индукцией магнитного поля 1,5 Т, с синхронизацией по ЭКГ, при этом общая продолжительность составляла в среднем 35–50 мин. Для охвата зоны интереса была использована поверхностная 16-канальная катушка с высоким соотношением сигнал/шум с большим полем обзора (до 500х500 мм). Локалайзер центрировался на область верхушечного толчка. Длительность задержки дыхания составляла от 4–6 до 12–17 с в зависимости от импульсной последовательности (ИП). Были выполнены следующие протоколы исследования сердца в ЭКГ-синхронизации:

– Исходно: позиционирующие ИП в аксиальной, сагиттальной, двухкамерной проекции по короткой оси и четырехкамерной проекции по длинной оси сердца; ИП GRE-SSFP (ИП с устойчивым состоянием свободной прецессии, изображения с “темной кровью”) в Т1- которых наджелудочковые нарушения ритма сердца наиболее вероятны [2]. Однако оценка состояния предсердий у пациентов с РАГ пока не проводилась. Поэтому мы попытались оценить состояние предсердий, в первую очередь, ЛП, у пациентов с РАГ и ГЛЖ в динамике лечения методом транскатетерной ренальной денервации. В частности, для этого количественно оценивалась динамика состояния ЛП в ходе лечения АГ методом транскатетерной ренальной денервации, анализировались взаимосвязи между показателями ГЛЖ и степенью дилатации ЛП.

Материал и методы

В период с 2014–2016 гг. на базе отделения рентгеновских и томографических методов диагностики НИИ кардиологии (Томск) было обследовано 40 пациентов. Основным критерием включения пациентов в исследование было показание к проведению денервации почечных артерий.

В исследование были включены пациенты с РАГ, которым в связи с неэффективностью медикаментозной терапии была проведена транскатетерная двусторонняя ренальная денервация почечных артерий. Всего было обследовано 40 пациентов, при этом средний

б

Рис. 1. Определение объема ЛП. Кино-режим (импульсная последовательность SSFP). Изображения сердца в четырехкамерной (а) и двухкамерной (б) проекциях по длинной оси в фазу систолы ЛЖ

а б

Рис. 2. Определение ММ ЛЖ. Кино-режим (импульсная последовательность SSFP). Изображения сердца в двухкамерной (а) проекции по длинной оси в фазу диастолы ЛЖ. Схематическое представление измеряемых параметров (б)

и Т2-взвешенности; кино-режим, изображения с “яркой кровью” в двухкамерной проекции по короткой оси и четырехкамерной проекции по длинной оси сердца.

– После введения парамагнетика-контраста: для оценки раннего контрастирования исследовался первый пассаж контрастного препарата (1–3 мин после введения препарата) с использованием сверхбыстрых градиентных последовательностей (GRE) с инверсией и Т1-взвешенностью или быстрый кино-режим.

Для анализа полученных изображений был использован программный пакет eFilm Workstation.

Для сбора данных волюметрических показателей миокарда использовался кино-режим в проекциях по короткой и вертикальной длинной оси сердца.

Определялись следующие параметры.

Определение объема левого предсердия (ОЛП, см³). Для расчета ОЛП была использована модель эллипсоида, которая предполагает, что ЛП может быть представлено в виде вытянутого эллипса с объемом, который рассчитывается по следующей формуле:

4n L ( Di/ Y D2/ ) /3 (/2)( /2 )( /2 ),

где L – длина длинной оси, D1 и D2 – ортогональные поперечные размеры ЛП [4].

Объем ЛП определялся на изображениях, полученных с помощью ИП SSFP в двухкамерной и четырехкамерной проекциях по длинной оси в фазу систолы ЛЖ (рис. 1). Также данная последовательность была использована для расчета ММЛЖ. Параметры сканирования представлены в таблице 1.

Определение ММ ЛЖ . Для определения ММ ЛЖ применялась формула R.B. Devereux и N. Reichek (рис. 2): ММ ЛЖ=1,04х([КДР+ТЗС ЛЖ+ТМЖП]³–[КДР]³)–13,6 [9].

Для определения геометрии ЛЖ необходимыми данными являются: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ и конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ. Эти параметры могут быть непосредственно измерены при МРТ в кинорежиме в конце диастолы.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом НИИ кардиологии. Исследование проводилось с соблюдением международных принципов Хельсинской декларации и всех этических стандартов по защите людей и животных в процессе выполнения научной работы. У всех пациентов, включенных в исследование, было получено информированное согласие.

Таблица 1

Параметры сканирования сердца для получения киноизображений сердца (ИП SSFP)

Параметры	Значения
TR, мс	3,7
TE, мс	1,9
FA, градусы	72
Толщина среза, мм	8
Матрица, пиксел х пиксел	128x240

Статистический анализ данных выполнялся с помощью пакета прикладных программ STATISTICА 8.0 (StatSoft). Для проверки закона распределения был использован критерий согласия Шапиро–Уилка W – объем выборки равен 40 , т.к. выборки не подчинялись нормальному закону распределения, данные представлены в виде: Ме(Q₁; Q₃), где Ме – медиана, Q₁ – 1-й квартиль (25%), Q₃ – 3-й квартиль (75%) . Для определения значимости различий в выборках применялся парный критерий Вилкок-сона для зависимых выборок Т. Для корреляционного анализа применялся коэффициент Спирмена (т.к. величины не подчинялись нормальному закону распределения). Различия в сравниваемых группах считались статистически значимыми при уровне статистической значимости 95% (р<0,05).

Результаты и обсуждение

Мы оценивали то, как влияет ОЛП на развитие пароксизмальных наджелудочковых нарушений ритма у данных пациентов (рис. 3). Из всей группы пациентов с АГ и сформировавшейся на ее фоне ГЛЖ при отсутствии у всех пациентов митральной регургитации более первой степени у одного была диагностирована частая пароксизмальная мерцательная аритмия, спонтанно не купировавшаяся, а требовавшая в большинстве случаев медикаментозной терапии либо электроимпульсного лечения. У 6 пациентов имели место частые эпизоды ПНЖТ.

Анализ ОЛП у данных пациентов показал, что у всех, кроме одного пациента с частыми ПНЖТ, он существенно выше 70 см3 (от 74 до 89 см3). У одного пациента с меньшим ОЛП (58 см3) отмечалось наличие множественных очагов повреждения стенки, визуализирующихся как предсердные включения парамагнитного контраста мелкоочагового характера. Как было показано ранее [6, 7], это является дополнительным независимым фактором, провоцирующим формирование пароксизмальных наджелудочковых нарушений ритма, в частности, за счет формирования множественных очагов re-entry. Среди пациентов, у которых пароксизмальных аритмий зафиксировано не было, показатели ОЛП были существенно меньше.

При проведении транскатетерной ренальной денервации почечных артерий у пациентов с частыми ПНЖТ или мерцательной тахиаритмией во всех случаях в послеоперационном периоде отмечалось умеренное снижение ОЛП, причем у 2 из 6 ПНЖТ практически прекратились. В связи с малостью размеров выборки эти показатели недостаточны для достоверного утверждения о соответствующем антиаритмогенном эффекте радиочастотной аблации (РЧА) на ОЛП, однако тенденция к послеоперационному снижению вероятности развития ПНЖТ у таких пациентов очевидна.

Таким образом, величина ОЛП оказывается наиболее существенной в аспекте прогноза пароксизмальных наджелудочковых нарушений ритма у пациентов с АГ, подобным образом для случаев с ишемической болезнью сердца и перенесенным инфарктом миокарда [2].

При этом дискриминантное значение ОЛП, разделяющего пациентов с низким и высоким риском ПНЖТ при

а

б

Рис. 3. Показатели ОЛП в группах пациентов с АГ и синусовым ритмом (1) и наличием частых ПНЖТ (2). Данные представлены как медиана с межквартильным размахом (а), и как распределение индивидуальных значений (б). Можно видеть, что, несмотря на различия в количестве пациентов в этих группах, пациенты группы 2 в большинстве находятся по показателю ОЛП выше величины 70–75 см3, тогда как в группе с синусовым ритмом (1) величина ОЛПу всех пациентов кроме двух ниже этой величины

б

Рис. 4. Динамика ОЛП. Данные представлены как медиана с межквартильным размахом (а), и как распределение индивидуальных значений (б): исходно (1), через 6 (2) и 12 (3) мес. после лечения

АГ, было практически тем же, что и при перенесенном остром инфаркте миокарда (ОИМ) – 70–74 см3 [7].

Ни в одном из случаев мы не наблюдали, чтобы процедура РЧА оказывала дополнительное повреждающее воздействие на предсердия, в частности, на состояние стенки, с формированием дополнительных зон фиброза и самое главное – увеличением их размеров и объема. Это является дополнительным аргументом в пользу основного антиаритмического эффекта в дополнение к гипотензивному.

В настоящем исследовании мы не оценивали дополнительно, как влияет состояние симпатической иннервации на состояние предсердий, в частности уровень адреналина и норадреналина в крови у этих пациентов. Однако, учитывая доказанное в различных группах больных с АГ снижение норадреналина в плазме [8], рационально полагать, что у наших пациентов картина носит сходный характер.

По данным МР-исследования сердца обследуемых пациентов с РАГ и ГЛЖ в динамике их лечения ОЛП незначительно увеличился относительно исходного уровня 57,95 (47,28; 65,16) см3 до 58 (45,6; 66,9) см3 через 6 мес. после лечения и снизился до 54 (44,58; 64,73) см3 через 12 мес. после лечения (рис. 4).

ОЛП статистически значимо снижался (p<0,05) относительно исходного значения 57,95 (47,28; 65,16) и спустя 12 мес. после лечения 54 (44,58; 64,73), а изменения показателя через 6 мес. после лечения не были статистически значимы 58 (45,6; 66,9) см3 (p>0,05).

Через 6 мес. после лечения у 40% пациентов мы наблюдали снижение ОЛП, у 35% пациентов наблюдалось увеличение объема, а у 25% изменений не было.

Через 12 мес. после лечения уже у 57,5% пациентов наблюдалось снижение ОЛП, у 27,5% пациентов отмечалось увеличение объема, а у 15% изменений не было. Причем из числа тех 10 пациентов, у которых не было

Таблица 2

Изменение ОЛП у пациентов через 6 и 12 мес. после лечения (n=40)

Таблица 3

Изменение массы миокарда у пациентов через 6 и 12 мес. после лечения (n=40)

Сроки                     Уменьшение Увеличение Без изменений

Через 6 мес. после лечения         16            14             10

Через 12 мес. после лечения        23            11              6

Сроки                   Уменьшение Увеличение Без изменений

Через 6 мес. после лечения       26            13             1

Через 12 мес. после лечения      32             8             0

а

б

Рис. 5. Динамика ММ ЛЖ. Данные представлены как медиана с межквартильным размахом (а), и как распределение индивидуальных значений (б): исходно (1), через 6 (2) и 12 мес. (3) после лечения

Объем левого предсердия (исходно), см*

Рис. 6. График, отражающий взаимосвязь между показателями: ММ ЛЖ и ОЛП до лечения (коэффициент Спирмена=0,065, р=0,69)

Рис. 7. График, отражающий взаимосвязь между показателями: ММ ЛЖ и ОЛП после лечения, через 12 мес. (коэффициент Спирмена=0,37, р<0,05)

изменений ОЛП через 6 мес. после лечения, уже через 12 мес.: у 6 пациентов уровень объема остался на прежнем значении от исходного; у 3 пациентов произошло уменьшение объема, а у 1 пациента объем увеличился (табл. 2).

Данные МР-измерений показали, что ММ ЛЖ также имела тенденцию к снижению после лечения, а именно, ММ ЛЖ статистически значимо снижалась относитель- но исходных измерений 224,15 (185,79; 296,87) г, рисунок 5:

– через 6 мес. после лечения ММ ЛЖ статистически значимо снизилась до 218,84 (181,98; 290,44) г, p=0,002;

– через 12 мес. после лечения ММ ЛЖ статистически значимо снизилась до 183,67 (163,76;254,5) г, p<0,001.

Через 6 мес. после лечения мы определили, что у 65% пациентов наблюдалось снижение ММ ЛЖ, у 32,5% – увеличение, у 2,5% – изменений не наблюдалось.

Через 12 мес. после лечения уже у 80% пациентов наблюдалось снижение ММ ЛЖ, у 20% пациентов наблюдалось ее увеличение. У пациента, у которого через 6 мес. после лечения не отмечалось изменения динамики ММ ЛЖ, через 12 мес. она увеличилась (табл. 3).

Для нас было важно определить, имеется ли взаимосвязь между ОЛП и ММ ЛЖ, поскольку увеличение камер сердца, в частности ЛП, может свидетельствовать об увеличении венозного возврата к сердцу, в результате чего увеличивается преднагрузка на ЛЖ и, как следствие, развитие его гипертрофии.

Корреляционный анализ данных показал (критерий Спирмена), что между ОЛП и ММ ЛЖ исходно, до выполнения процедуры транскатетерной ренальной денервации, не было выявлено взаимосвязи: коэффициент Спир-мена=0,065, р=0,69 (рис. 6).

При корреляционном анализе данных показателей спустя 12 мес. после лечения определялась слабая взаимосвязь, при этом коэффициент Спирмена был равен 0,37, р<0,05, это говорит в пользу того, что данный показатель является независимым (рис. 7).

Выводы

Таким образом, есть все основания считать, что транскатетерная ренальная денервация у пациентов с АГ обладает статистически значимым антиаритмогенным эффектом, в первую очередь, за счет уменьшения механического напряжения и уменьшения объемных показателей предсердий у таких пациентов в результате транскатетерной ренальной денервации. Представляется, что основным практическим следствием этого факта является то, что при наличии у пациента с РАГ частых наджелудочковых нарушений ритма процедура транскатетерной ренальной денервации оказывается показанной в первую очередь.