Малоинвазивная хирургия перфоративных дуоденальных язв (обзор литературы)

Проблема хирургического лечения перфоративных дуоденальных язв в настоящее время остается актуальной как в медицинском, так и социальном аспекте [2, 12, 16, 17, 43, 59]. Летальность при данном осложнении остается высокой (5–17,9%), а у пожилых больных достигает 30% [12, 16, 42, 58]. Послеоперационные осложнения в зависимости от вида оперативного вмешательства при прободной язве возникают в 6–26% случаев [2, 3]. Прогностическими факторами неблагоприятного прогноза являются септический шок при поступлении, давность заболевания более 24 часов, возраст пациентов более 70 лет, тяжелая патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем, цирроз печени, иммуносупресия [38, 41, 50, 52, 53].

В настоящее время показания к различным операциям при данном осложнении, вопросы выбора оптимального метода и техники оперативного вмешательства продолжают обсуждаться [2, 6, 8, 34, 43, 58].

В настоящее время наиболее распространенным методом оперативного лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки является операция простого ушивания перфоративного отверстия с последующим проведением эрадикационной терапии [11, 19, 37, 48, 50]. Частота выявления хеликобактер-ной инфекции у больных с перфоративными язвами достигает 60%, а в сочетании с применением нестероидных противоспа-лительных препаратов до 90 % [28, 35, 37].

Некоторыми авторами отмечается связь между хелико-бактерной инфекцией и рецидивными гастродуоденальными язвами после выполнения различных вариантов ваготомии

Применение современных эффективных антисекреторных и антибактериальных препаратов, направленных на подавление желудочной секреции и эрадикацию Helicobacter pylori , привело к уменьшению рецидивов язвообразования после ушивания перфоративного отверстия до 3,8–9% [2, 20]. При этом после проведения адекватной терапии в послеоперационном периоде в 70–80% случаев достигается хороший результат и качество жизни больных [16, 26].

По результатам проведенного метаанализа P. Tomtitchong et al. (2012), число рецидивов пептических язв через 1 год после ушивания перфоративного отверстия с проведением антихе-ликобактерной терапии составило 5,2%, в сравнении с 35,2% рецидивов у группы пациентов, получавших после ушивания только антисекреторную терапию [60].

Развитие новых хирургических технологий, внедрение малоинвазивных эндоскопических вмешательств способствовали совершенствованию способов хирургического лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки. В начале 90-х годов прошлого века в лечении данного осложнения язвенной болезни внедрен лапароскопический доступ, который вскоре получил широкое распространение [13, 19, 51, 55].

С началом внедрения лапароскопических технологий в зарубежной, а затем и в отечественной литературе стали появляться работы, в которых проводится сравнительный анализ применения традиционных и лапароскопических способов ушивания гастродуоденальных перфоративных язв. Большинство авторов отмечают малую травматичность малоинвазивного вмешательства, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, раннюю активизацию пациентов, меньшее количество раневых осложнений в послеоперационном периоде, быструю трудовую и социальную реабилитацию больных, хороший косметический результат [19, 20, 27, 28.].

В то же время другие авторы указывают на отсутствие преимуществ операции лапароскопического ушивания перфоративной язвы перед ушиванием из лапаротомного доступа. При меньшем количестве раневых осложнений многие исследователи отмечают высокий уровень несостоятельности швов ушитой перфорации, более продолжительное время оперативного вмешательства, более частое развитие интроабдоминальных абсцессов. Авторы указывают на необходимость проведения дальнейших исследований [45, 51, 57].

В России видеолапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв успешно применяется с 1992 года.

А.В. Сажин с соавт. (2009) выполнили лапароскопическое ушивание у 68 пациентов с перфоративной язвой. Среднее время операции составило 52,5±18,6 мин., конверсия потребовалась у 2,9% больных. Автор утверждает, что лапароскопическое ушивание является наиболее адекватным хирургическим способом устранения данного осложнения, позволяющим минимизировать количество послеоперационных осложнений и сократить сроки стационарного лечения [20].

С.А. Афендулов с соавт. (2008) выполнил лапароскопическое ушивание 198 пациентам с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки. Послеоперационные осложнения возникли у 7,6%, летальность – 2%. Конверсий не отмечено, несостоятельность швов имела место у 3 больных [2].

В.В. Тубашов (2010) выполнил лапароскопическое ушивание у 161 пациента с перфоративной дуоденальной язвой, средний возраст больных составил 34,5±10,6 лет. В 92,3% случаев у пациентов обнаружена хеликобактерная инфекция. Авторы рекомендуют выполнять лапароскопическое ушивание у лиц молодого возраста, а также у больных без сопутствующих осложнений язвенной болезни. В отдаленном периоде в 72% случаях получены отличные и хорошие результаты с небольшим числом рецидивов (6%) [23].

H. Lau et al. (2004) утверждают, что лапароскопический и традиционный способы лечения не должны противопоставляться друг другу. У каждого метода существует своя область применения с учетом состояния больного и факторов риска. Взаимно дополняя друг друга, они способствуют улучшению результатов лечения данного осложнения [45].

M. J. O. E. Bertleff et al. (2009) провели рандоминизированное исследование группы из 101 больного с перфоративной дуоденальной язвой, 49 пациентов прооперированы лапаротомным способом, 52 пациента – лапароскопическим способом. В группе лапароскопического ушивания получен достоверно меньший болевой синдром в послеоперационном периоде, ранняя активизация при достоверно большем времени оперативного вмешательства. Частота послеоперационных осложнений и летальность не различалась между группами. Авторы делают вывод о безопасности применения лапароскопического ушивания перфоративной язвы [28].

C. Kuwabara et al. (2011) провели ретроспективный анализ 2909 случаев ушивания перфоративной язвы: 2073 случая традиционного ушивания перфорации и 836 случаев лапароскопического ушивания. Пациенты группы лапароскопического ушивания нуждались в меньшем количестве обезболивающих препаратов, раньше активизировались после операции, но время оперативного вмешательства была достоверно выше. Авторы не отметили различия в количестве послеоперационных осложнений и смертности между двумя способами. В то же время анализ с применением методов корреляционной статистики, выявил прямую зависимость между длительностью оперативного вмешательства и частотой послеоперационных осложнений. Авторы делают вывод о том, что при отработке методики лапароскопического ушивания перфоративного от- верстия и сокращении продолжительности операции лапароскопическое ушивание демонстрирует преимущества перед традиционным вмешательством [44].

Большинство исследователей отмечают важность формирования группы пациентов, которым возможно проведение лапароскопического вмешательства [4, 16, 28, 29, 42, 46]. Разработка критериев отбора больных в настоящее время не завершена. Зарубежные авторы с целью отбора больных для лапароскопического ушивания используют шкалу J. Boey, которая была разработана для определения риска открытого ушивания перфорации в 1987 году. Автор предложил 4 степени: 0, 1, 2 или 3 балла. Считается по одному баллу за каждый имеющийся показатель: признаки шока при поступлении в стационар (артериальное давление < 90 мм рт. ст.), тяжелая сопутствующая патология (III – IV класс по ASA), позднее поступление в стационар (после 24 часов от начала заболевания) [29]. В зависимости от суммарного количества баллов шкалы Boey послеоперационная летальность у больных с перфоративной дуоденальной язвой следующая: 0 баллов – 1%, 1 балл – 8%, 2 балла – 33%, 3 балла – 38% [49]. По предложению F. Y. Lee et al. (2001) данная шкала используется и для лапароскопической технологии оперативного вмешательства. Авторы считают, что у пациентов, не имеющих факторов риска по шкале Boey, ушивание перфоративной язвы с использованием лапароскопической техники должно быть операцией выбора [46]. Увеличение баллов более одного по данной шкале и возраст старше 70 лет связаны с высокой послеоперационной летальностью и являются противопоказанием для использования лапароскопического метода при прободной дуоденальной язве [27, 28, 44, 48, 49, 50]. В отечественных публикациях шкала риска ушивания перфорации Boey упоминается в единичных сообщениях [15].

Большое количество методик ушивания перфоративного отверстия говорит об отсутствии оптимального варианта ушивания перфоративного отверстия. Большинство авторов ушивание перфорации рекомендуют выполнять рассасывающимся шовным материалом [10, 48]. Количество швов и их разновидность определяется размером перфоративного отверстия и выраженностью воспалительной инфильтрации [1, 2, 4, 48]. Фиксирование к швам двенадцатиперстной кишки пряди большого сальника, по данным ряда авторов, не имеет преимуществ и не уменьшает частоту несостоятельности швов [27, 48].

Несмотря на несомненные преимущества, метод лапароскопического ушивания имеет определенные недостатки, ограничивающие широкое применение в ургентной хирургии. Метод достаточно сложен. Оперирующий хирург может столкнуться с рядом проблем, связанных с диагностикой, техникой ушивания перфоративного отверстия и санации брюшной полости. Конверсия операционного доступа необходима в 6–29% случаев лапароскопического ушивания перфоративной язвы [1, 28, 45, 51].

Наиболее часто конверсия операционного доступа возникает при большом диаметре перфоративного отверстия [45,], кал-лезной язве с выраженным периульцерогенным инфильтратом

[28], технических сложностях при ушивании перфоративного отверстия и прорезывании наложенных швов [27], неудобной локализации перфорации [48], разлитом перитоните с парезом тонкой кишки [10].

Значительно меньшее число авторов отдают предпочтение радикальным лапароскопическим вмешательствам при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки. Первую лапароскопическую ваготомию в объеме задней стволовой и передней селективной проксимальной ваготомии (СПВ) выполнили J.Mouiel и N. Kathhouoda в 1990 в плановом порядке у больного с длительно незаживающей язвой двенадцатиперстной кишки. В 1993 году авторы опубликовали материал о 62 лапароскопических ваготомиях в модификации операции Тэйлора [54].

В дальнейшем были опубликованы другие наблюдения, но число больных было немногочисленным. В 1995 году J. Jordan et al. опубликовали 68 случаев применения СПВ в объеме операции Тэйлора при прободной язве двенадцатиперстной кишки. Перфоративное отверстие ушивалось с тампонадой сальником на ножке. Послеоперационных осложнений не было. Число рецидивов через год составило 1,5% [40]. В России лапароскопическая ваготомия стала выполняться с 1992 года и постепенно перешла в ургентную хирургическую гастроэнтерологию, хотя количество наблюдений невелико у отдельных авторов. В настоящее время в литературе отсутствуют рандоминизиро-ванные исследования о целесообразности применения СПВ и других вариантов лапароскопической ваготомии при прободной язве двенадцатиперстной кишки. Вопрос применения этой операции является спорным, а данные по результатам лечения противоречивы. В силу своей технической сложности, ургент-ности ситуации при перфоративной язве эти операции применяются в единичных клиниках и, как правило, наблюдения немногочисленны [9, 39]. Накопление опыта лапароскопических операций возможно приведет к более широкому распространению этой операции в неотложной хирургии.

Несмотря на то, что операция видеоассистированного ушивания из минидоступа не нашла широкого применения в хирургических стационарах, данный метод имеет ряд преимуществ перед лапароскопическим ушиванием. Мини-доступ обеспечивает адекватный визуальный контроль в зоне операции, минимальную травму тканей [21]. Имеется возможность использования классических мануальных приемов оперирования, надежного ушивания перфорации предпочитаемым хирургом способом [1, 3]. Используя данную методику, возможно ушивание перфорации более 1 см, а также язв с «неудобным»

расположением, что с трудом выполнимо при лапароскопическом ушивании [1, 3]. Многочисленные авторы отмечают меньшее количество случаев несостоятельности швов ушитой язвы [1, 7, 18]. Использование мини-доступа при перфоративной дуоденальной язве позволяет сократить время оперативного вмешательства, снизить число конверсий операционного доступа, количество послеоперационных осложнений и летальность [21].

Э.Г. Абдуллаев с соавторами (2005) прооперировали 51 больного с прободной язвой двенадцатиперстной кишки из минидоступа. Операцию начинали и заканчивали лапароскопическим способом из трех дополнительных операционных доступов. Обязательно выполнялось дренирование брюшной полости одним или двумя трубчатыми дренажами. Послеоперационных осложнений и летальных исходов и не отмечено. Наркотические анальгетики больным не требовались. Нормализация температуры, активизация больных происходила быстрее в сравнении с пациентами, которым выполнялось традиционное ушивание перфорации двенадцатиперстной кишки. Автор выделяет одинаковые противопоказания к ушиванию язв из мини-доступа и лапароскопическим способом [1].

К. В. Буров с соавторами (2005) ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки производят из срединного мини-доступа. Санацию брюшной полости выполняли лапароскопически. Изучив отдаленные результаты после видеоас-систированного ушивания из мини-доступа, авторы отмечают, что индекс качества жизни через год после операции был выше у пациентов, оперированных из мини-доступа, в сравнении с пациентами, оперированными традиционным полостным способом [4].

А. Г. Бебуришвили с соавторами (2009) видеоассистирован-ное ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из минилапаротомного паракостального доступа выполнили у 86 пациентов. Авторы считают обязательным проведение до-операционной гастроскопии для исключения сопутствующих осложнений. Средняя продолжительность операции составила 59±3,6 минут. В одном случае возникла несостоятельность швов ушитой язвы, потребовавшая проведение лапаротомии, пилоропластики и стволовой ваготомии [3].

Оптимальная проекция мини-доступа для ушивания перфорации не определена. Топографо-анатомические исследования мини-доступов, используемых для ушивания перфорации двенадцатиперстной кишки, освещены в единичных работах [7, 22]. Используют срединный, трансректальный, парако-стальный мини-доступ [1, 3, 7, 18, 22].

П. Р. Гольденфарб (2009) впервые выполнил сравнительный анализ малоинвазивных способов ушивания перфорации две- надцатиперстной кишки. Лапароскопическое ушивание выполнено 54 пациентам, видеоассистированное ушивание из мини-доступа 52 больным. Автор отмечает достоверно большую продолжительность оперативного вмешательства при достоверно меньшей потребности в наркотических и ненаркотических анальгетиках, сроках госпитализации в группе лапароскопического ушивания в сравнении с группой ушивания из мини-доступа. На основании проведенного анатомического эксперимента автор отмечает преимущество трансректального вертикального минидоступа в сравнении со срединным минидоступом [7].

С. С. Соловенко (2010) так же выполнил сравнительный анализ малоинвазивных способов ушивания между собой и с традиционным ушиванием из лапаротомного доступа. Автор не отметил статистически достоверной разницы по продолжительности вмешательства между группой лапароскопического ушивания и ушивания из мини-доступа. При прорезывании или недостаточной герметичности наложенных швов во время лапароскопического ушивания автор рекомендует переходить на разработанный вертикальный трансректальный минидоступ, расположенный на 1–2 см ниже реберной дуги и на 4 см вправо от срединной линии, что по данным проведенного анатомического эксперимента обеспечивает оптимальные пространственные отношения и соответствует классическим критериям хирургического доступа [22].

Использование технологии единого лапароскопического доступа (ЕЛД) при перфоративной язве является новым этапом развития малоинвазивной хирургии, направленной на снижение травматичности вмешательства, уменьшения послеоперационного болевого синдрома, улучшения косметического результата и, как следствие, качества жизни пациентов. Первая публикация вышла в 2009 году на XVII съезде эндоскопических хирургов Европы. P. Bucher et al.опубликовали опыт лечения пациента 42 лет с перфоративной дуоденальной язвой с использованием ЕЛД в области пупка и традиционных лапароскопических инструментов без использования специального устройства доступа. Длительность оперативного вмешательства составила 112 минут. Санация брюшной полости выполнена из умбиликального монодоступа без установки дренажей. Послеоперационных осложнений не было. Длительность госпитализации составила 5 суток. Авторы отметили отличный косметический эффект и минимальную потребность в болеутоляющих препаратах [31].

J. Lee et al. (2010) выполнили ушивание перфоративной дуоденальной язвы 13 пациентам. Авторы использовали оригинальный порт из перчаточной резины и стандартные лапароскопические инструменты. Для улучшения визуализации перфоративного отверстия авторы помещали в подпеченочное пространство марлевую салфетку, тем самым поднимали край печени. С целью облегчения формирования эндошва во время ушивания перфоративного отверстия при отсутствии триангуляции инструментов авторы применили оригинальную методику формирования узла на диафрагмальной поверхности печени с использованием единственно-возможных движений инструментов «вперед-назад». Ушивание выполнено узловыми швами с фиксацией пряди сальника с использованием рассасывающей нити. Среднее время оперативного вмешательства составило 90,2±24,2 минут. Послеоперационных осложнений и конверсий не было. Среднее время пребывания в стационаре составило 6,1 дня [47].

G. Dapri et al. (2012) для ушивания препилорической перфоративной язвы у тридцатилетней женщины использовали стандартный 11-мм троакар для лапароскопа и многоразовые изогнутые инструменты по Dapri без введения дополнительных троакаров. Длительность операции составила 86 минут. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Авторы делают вывод о том, что данный вариант вмешательства показан группе пациентов, которым необходим косметический результат [32].

В России впервые ушивание перфоративной дуоденальной язвы с использованием технологии ЕЛД выполнено А. А. Фаевым и соавт. в 2010 году. Оперирован пациент 23 лет с индексом массы тела 23,7 кг/м2. Объем перитонеального экссудата составил 50 мл с распространением по правому фланку. Для проведения оперативного вмешательства использовались стандартные ригидные лапароскопические инструменты и мультитроакарный единый лапароскопический доступ в области пупка. Формирование узла осуществлялось интракорпо-рально с помощью движений инструментами «вперед-назад». Из мультитроакарного доступа выполнена санация брюшной полости без установки дренажей. Длительность оперативного вмешательства составила 43 минуты. Послеоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде отмечен минимальный болевой синдром, ранняя активизация больного и отличный косметический эффект [24].

В 2012 году Мугатасимовым И.Г. и Барановым А.И. опубликован второй случай успешного ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из ЕЛД, который авторы выполнили в сентябре 2011 года. Для операции был применен мультитроакарный доступ в области пупка. Длительность операции составила 90 минут. Осложнений в послеоперационном периоде не было [14].

Альтернативную методику оперативного вмешательства при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки предлагает Мугатасимов И.Г (2011). В разработанном автором способе для диагностики и санации брюшной полости используется единый мультитроакарный доступ в области пупка, а ушивание перфоративного отверстия выполняется из трансректального минидоступа в правом подреберье. Оперировано 25 больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, конверсия выполнена в одном случае. Автором доказана возможность выполнения адекватной лапароскопической санации брюшной полости из мультитроакарного ЕЛД. Применение разработанного способа позволяет минимизировать операционную травму без потери качества санации брюшной полости с использованием мануальных приемов ушивания перфоративного отверстия, что уменьшает частоту конверсий операционного доступа [15].

Определенные перспективы имеет разработанная С.С. Чернявским и соавт. (2013) методика, включающая постановку устройства для ЕЛД через трансректальный доступ в правом подреберье в проекции луковицы ДПК, через который проводят санацию брюшной полости, а в дальнейшем, после извлечения порта, выполняют ушивание перфоративного отверстия. По мнению авторов, достигнута безопасность, простота и надежность ушивания перфорации. Оперированы 4 пациента, продолжительность операции составила от 32 до 70 минут, послеоперационных осложнений не было [25]. Такой подход может сформировать серьезные перспективы использования небольших разрезов в качестве объединенного доступа для гибридных эндоскопических технологий.

В настоящее время отсутствуют проспективные рандомизированные исследования, указывающие на преимущества ЕЛД перед многопортовым доступом в отношении показателей послеоперационного периода у пациентов с перфоративной дуоденальной язвой. Не разработаны технические аспекты вмешательства, такие как визуализация перфоративного отверстия, адекватность лапароскопической санации и формирование эндошва. Не изучены особенности послеоперационного болевого синдрома, частота послеоперационных осложнений, отдаленные результаты.

Таким образом, на основании обзора литературы очевидно, что применение лапароскопических технологий в хирургии прободных язв двенадцатиперстной кишки позволило устранить противоречие между минимальностью оперативного приема и травматичностью операционного доступа. Лапароскопические операции выполнимы и относительно безопасны, однако коллективный опыт таких операций пока остается малым. Возможность применения технологии ЕЛД при данном осложнении язвенной болезни требует проведения дальнейших исследований.