Малоинвазивное хирургическое лечение острого и осложненного калькулезного холецистита

Проблема лечения пациентов с острым и осложненным холециститом с использованием малоинвазивных методик является предметом обсуждения с момента внедрения в клиническую практику подобных операций [1–3]. По мнению М.И. Прудкова с соавт. [4], у больных с острым холециститом предпочтение должно отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (минилапаротомный доступ, видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказания к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады. На сегодняшний день эти методики, несомненно, заняли прочное место в арсенале современных хирургических отделений, однако остается достаточно много вопросов, требующих продолжения исследований в этой области.

Анализ возможностей малоинвазивных технологий в лечении больных с острым и осложненным холециститом явился основной целью настоящей статьи.

Материал и методы

Настоящее исследование было основано на результатах хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом, хроническим холециститом в стадии обострения, а также с осложненным холециститом. В работе использован совокупный опыт клинической базы кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии

ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов, ГКБ №17 ДЗ г. Москвы, РФ, хирургического отделения Городской клинической больницы № 2 им. Э. Эфендиева, г. Баку, Азербайджан, а также Медицинского центра «International Medical Centre – 2», г. Баку, Азербайджан. Оценены результаты лечения 267 больных, 230 женщин и 37 мужчин, в возрасте от 14 до 87 лет. Средний возраст больных всей группы составил 48,7±0,8 лет.

Во всех случаях больным выполнялись малоинвазивные хирургические операции, лапароскопическая холецистэктомия была выполнена у 96 больных, холецистэктомия из минилапаротомного доступа – у 171 больного.

Распределение основных диагнозов у больных, перенесших различные вмешательства, показано в табл. 1. Можно видеть, что характер основных заболеваний у больных этих групп был сходным, холецистэктомия из минилапаротом-ного доступа несколько чаще выполнялась у пациентов с острым обтурационным калькулезным холециститом, однако различия не были статистически достоверными (р≥0,05).

Лапароскопическая холецистэктомия по поводу осложненного холецистита была выполнена 31,3% больных, холецистэктомия из минилапаротомного доступа – 43,3% больных, при этом сами осложнения были существенно более тяжелыми. Характер осложнений основного заболевания у больных, перенесших различные малоинвазивные вмешательства, показан в табл. 2.

Таблица 1

Основные диагнозы у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию и вмешательство из минилапаротомного доступа

Основной диагноз	Лапароскопическая холецистэктомия		Холецистэктомия из минилапаротомного доступа
	n	%	n	%
Острый калькулезный холецистит / обострение хронического калькулезного холецистита	75	78,1	127	74,3
Острый обтурационный калькулезный холецистит	21	21,9	44	25,7
Всего	96	100,0	171	100,0

Таблица 2

Осложнения желчнокаменной болезни и острого калькулезного холецистита

	Лапароскопическая холецистэктомия	Холецистэктомия из минилапаротомного доступа
«Отключенный» желчный пузырь	21	44
Водянка желчного пузыря	4	-
Эмпиема желчного пузыря	5	31
Флегмона желчного пузыря	5	11
Гангренозный желчный пузырь	3	5
Местный перитонит	–	12
Диффузный желчный перитонит	–	1
Острый панкреатит	–	4
Механическая желтуха	–	8
Первезикулярный инфильтрат/ абсцесс	–	2
Холедохолитиаз	–	3
Острый холангит	–	1
Стеноз большого дуоденального сосочка	–	2

Тяжелые осложнения желчнокаменной болезни, клинико-диагностические признаки гнойно-деструктивных изменений стенки желчного пузыря обусловили выбор ми-нилапаротомного доступа при выполнении холецистэктомии у большинства подобных больных.

Сопутствующие заболевания были выявлены на этапе предоперационного обследования у 228 больных (85,4%).

Больных с заболеваниями сердца и сосудов было большинство (55,3%), у 20% больных были выявлены ожирение и сахарный диабет 2 типа.

Нами получены существенные различия при ультразвуковой оценке органов гепатобилиарной зоны в представленных группах. Средние размеры желчного пузыря фактически не отличались (р≥0,05), число больных, у которых при ультразвуковом исследовании размеры пузыря определялись как «увеличенные», было также фактически одинаково (15,2% и 16,1% соответственно). В группе больных, оперированных из минилапаротомного доступа, было существенно больше пациентов со утолщенной стенкой желчного пузыря (р<0,01), в том числе у 11 больных – более 10 см. Больных с «расслоением» стенки пузыря также было больше в этой группе (6,2 и 14,1% соответственно, р<0,05). Среди оперированных из минилапаротомного доступа у 12,8% больных общий желчный проток был расширен (от 9 до 16 мм), в группе оперированных лапароскопически таких было лишь 2,1%.

Результаты и обсуждение

Как указывалось ранее, у больных с острым и осложненным холециститом преимущество отдавалось минилапаро-томному доступу, таких больных было 2/3 от всего числа пациентов. Признаки острого воспаления интраоперационно были подтверждены у всех больных, однако степень их выраженности была различной. Интраоперационные признаки острого холецистита приведены в таблице 3.

Можно видеть, что практически по всем показателям степень выраженности воспалительных изменений была существенно больше у больных, перенесших вмешательство из минилапаротомного доступа. Кроме того, у лапароскопически оперированных больных воспаление ни в одном случае не достигало такой степени, при которой в подпеченочном пространстве определялся жидкостной компонент, в том числе содержащий гной, а тем более – формировался абсцесс, потребовавший дополнительных манипуляций для санации.

У больных с острым холециститом, оперированных из минилапаротомного доступа, помимо вышеперечисленных

Таблица 3

Основные диагнозы у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию и вмешательство из минилапаротомного доступа

Лапароскопическая холецистэктомия Холецистэктомия из минилапаротомного доступа n % n % Спаечный процесс в подпеченочном пространстве 14 14,6 44 25,7 Увеличение размеров желчного пузыря 40 41,7 117 68,4 «Напряжение» стенки желчного пузыря 48 50,0 147 86,0 Утолщение стенки желчного пузыря 30 31,3 102 59,6 Повышенная кровоточивость ложа желчного пузыря 60 62,5 126 73,7 «Ущемление» конкремента в шейке желчного пузыря 25 26,0 48 28,1 Выпот в подпеченочном пространстве – 12 7,0 Абсцесс подпеченочного пространства – 2 1,2 признаков острого воспаления, в трех случаях была выявлена выраженная инфильтрация гепатодуоденальной связки, еще в трех – отек и уплотнение головки поджелудочной железы.

Вмешательство из минилапаротомного доступа выполнялось преимущественно из правостороннего трансректального разреза (161 больной), у 10 пациентов использовали правосторонний параректальный доступ. Величина доступа колебалась от 3 до 8 см, средний параметр составил 4,5±0,1 см. Ряду больных для успешного выполнения вмешательства и облегчения дальнейших манипуляций потребовалась пункция желчного пузыря. У больных, оперированных лапароскопически, пункция была выполнена в 15,6% случаев, у больных, оперированных из минилапаро-томного доступа, – в 29,8%. Наличие гноя в пунктате отмечено у 28,6% больных, оперированных лапароскопически, и у 48,9% – из минилапаротомного доступа.

Операции, выполненные по поводу заболеваний общего желчного протока, потребовались лишь больным, у которых холецистэктомия была выполнена из минилапаротомного доступа, среди оперированных лапароскопически таких пациентов не было. Среди больных с острым и осложненным холециститом расширение объема вмешательства (холедо-холитотомия, наружное дренирование общего желчного протока, холедоходуоденостомия) потребовалось шестерым больным. Во всех случаях использовался правосторонний трансректальный разрез, его длина у 5 больных была в пределах от 4 до 5 см, лишь в одном случае трансректальный доступ был расширен до 8 см.

Непосредственные результаты малоинвазивных вмешательств у больных с острым холециститом были благоприятными. В группе больных, оперированных лапароскопически, в подавляющем большинстве случаев мы не встретились с серьезными интраоперационными осложнениями, потребовавшими конверсии.

Интраоперационные осложнения в группе больных, у которых операция выполнялась из минилапаротомного доступа, развились в трех случаях (1,8%) на фоне флегмонозного холецистита и выраженного воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря.

В одном случае, после санации подпеченочного пространства, отмечено интенсивное кровотечение из инфильтрированной пряди сальника, что потребовало наложения швов для гемостаза. Еще у одной больной при разделении перипузырных сращений было отмечено диффузное кровотечение из прядей сальника и паренхимы печени, потребовавшее длительной коагуляции и применения гемостатической губки. Гемостатическая губка была использована еще в одном случае для остановки кровотечения из травмированной паренхимы печени в области ложа желчного пузыря.

Послеоперационные осложнения со стороны операционной раны были у двух больных, перенесших вмешательство из минилапаротомного доступа (1,2%). У одной больной на третьи сутки после операции была выявлена гематома, потребовавшая дополнительных перевязок и антибактериальной терапии. У второй – на четвертые сутки после холецистэктомии, между швами была эвакуирована небольшая серома. Дальнейший послеоперационный период у обеих больных протекал без осложнений.

Продолжительность госпитализации является важной характеристикой результатов хирургического вмешательства. Средний срок госпитализации в у больных, оперированных лапароскопически, составил 1,2±0,1 суток, оперированных из минилапаротомного доступа – 5,7±0,3 (р<0,01). 86,5% больных с острым холециститом, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, было оперировано в амбулаторных условиях, то есть их общий койко-день не превысил одних суток. Среди больных, оперированных из минилапа-ротомного доступа, таковых было лишь 11 (6,5%).

Таким образом, выбор минилапаротомного доступа определялся наличием у больных тяжелого воспаления в области желчного пузыря, подтвержденного результатами ультразвукового исследования, а также осложнениями желчнокаменной болезни со стороны внепеченочных желчных протоков. Выявление холедохолитиаза, стеноза БДС, механической желтухи потребовало выполнения реконструктивных вмешательств и наружного дренирования общего желчного протока, что и было осуществлено в сочетании с холецистэктомией.

Отсутствие таких больных в группе, оперированных лапароскопически, связано не с тем, что такие операции невозможны. Они выполняются, о чем свидетельствуют работы отечественных и зарубежных коллег [5–9]. Однако в данном случае выбор определило наличие в арсенале хирурга способа вмешательства не менее щадящего и при этом выполняемого в традиционной хирургической технике, что сделало операцию более простой, менее продолжительной и безопасной, что крайне важно для этой сложной группы пациентов. Этого подхода придерживаются и другие авторы [2, 10, 11].

Разумеется, были и иные причины выбора того или иного варианта вмешательства. В частности, у больных, которые ранее перенесли серьезные вмешательства в этой зоне (гастрэктомия, нефрэктомия, ушивание перфоративной язвы желудка, резекция желудка, экстренные вмешательства), предпочитали выполнять холецистэктомию из ми-нилапаротомного доступа. Напротив, операции на органах малого таза не препятствовали выполнению лапароскопической холецистэктомии, и таких больных было немало.

Выводы

Настоящее исследование показало, что применение малоинвазивных методик может быть успешным у больных с острым холециститом. Наши результаты свидетельствуют о том, что четкая предоперационная оценка состояния пациента, его общего статуса и характера локальных изменений, позволяет осуществить правильный выбор варианта хирургического вмешательства. Эта оценка и накопленный за последние годы опыт лечения больных с острым холециститом реализовались в возможность выполнения малоинвазивного хирургического лечения больных этой сложной группы фактически без необходимости конверсии и с минимальным числом осложнений. Как следствие, мы получили хорошие результаты лапароскопического лечения у больных с острым калькулезным холециститом в 100% случаев, а хорошие результаты вмешательств из минилапаротомного доступа – в 97% случаев (исключая пациентов с интраоперационными и послеоперационными осложнениями).

Наш опыт также показал, что выполнение малоинвазивных операций у больных с острым и осложненным холециститом возможно как в амбулаторном режиме, так и при выявлении тяжелых сопутствующих заболеваний, с осложненной желчнокаменной болезнью, с необходимостью выполнения сочетанных хирургических вмешательств. Кроме того, использование минилапаротомного доступа позволило расширять объем операции, выполняя необходимые этапы на гепатодуоденальной связке.