Малоинвазивное лечение ятрогенных повреждений мочеточника

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2010

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2010 социальной дезадаптацией больных.

В конце прошедшего столетия в урологическую практику были внедрены новые малоинвазивные методы оперативного лечения ряда урологических заболеваний почек и мочеточников. Успехи, достигнутые в рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, разработка и внедрение в повседневную медицинскую практику нового видеоэн-доскопического инструментария и оборудования позволяет по новому подойти к лечению ятрогенных повреждений мочеточника. Бурное развитие лапароскопии, совершенствование докторов, занимающихся данным видом вмешательств, также открывают широкие возможности применения малоинвазивных методов лечения порой не простых последствий интраоперационной травмы ВМП [22].

Приводим собственное наблюдение.

Пациентка Д., 26 лет поступила в клинику 07.04.2010 с жалобами на боли в поясничной области слева, общую слабость, гипертермию до 38ºС после предшествующего кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом от 02.04.2010. В послеродовом периоде по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) от 06.04.10 выявлено расширение обеих половин чашечно-лоханочной системы удвоенной левой почки. В области нижнего маточного сегмента слева – признаки обструкции мочеточника с нарушением пассажа мочи и наличием объемного образования в периуретеральной зоне, скопление жидкости в полости малого таза, в большей степени забрюшинно слева, по магнитно-резонансным характеристикам соответствующее аналогичному сигналу от мочи (рисунок 1). По данным ретроградной уретерографии контрастируется только нижняя треть левого мочеточника до фиссуса, отмечается затек контрастного вещества в парауретеральное пространство. Следует отметить, что предыдущим лечащим врачам не представилось возможным провести мочеточниковый катетер выше предполагаемой зоны конфликта (рисунок 2).

На основании данных МРТ, ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной уретеропи-елографии нами был поставлен диагноз: ятрогенное повреждение нижней трети левого мочеточника, мочевой затек в области малого таза и забрюшинного пространства слева, аномалия развития мочевых путей, неполное удвоение левой почки и мочеточников.

07.04.2010 в экстренном порядке выполнены чрескожные пункционные нефростомии обеих половин удвоенной чашечнолоханочной системы слева с целью восстановления адекватного оттока мочи из левой почки, и купирования острого обструктивного пиелонефрита. В тот же день пациентка подверглась отсроченному оперативному вмешательству в объеме ретропери-тонеоскопической ревизии забрюшинного пространства слева, рассечении лигатуры в нижней трети мочеточника в зоне фиссу-са, дренировании забрюшинного пространства. Под эндотрахеаль-ным наркозом в положении больной на правом боку в левом костовертебральном углу разрезом 1 см рассечена кожа и апоневроз. В забрюшинное пространство введена оптика с 10 мм троакаром по средней подмышечной линии. Создан ретроперитоне-ум СО2. По средней и передней аксилярной линии введено два троакара (один – 5 мм, другой – 10 мм). Расширено рабочее пространство, выделена и рассечена

Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография пациентки Д. Отмечается расширение обеих половин чашечно-лоханочной системы удвоенной левой почки. В области нижнего маточного сегмента слева – признаки обструкции мочеточника с нарушением пассажа мочи и наличием объемного образования в периуретеральной зоне, скопление жидкости в полости малого таза, в большей степени забрюшинно слева.

Рисунок 2. Ретроградная уретерография той же пациентки. Контрастируется только нижняя треть левого мочеточника до фиссуса, отмечается затек контрастного вещества в парауретеральное пространство.

фасция Герота. В забрюшинном пространстве определяется сукровичная жидкость, имбибиция тканей. Жидкость эвакуирована (около 100 мл). Выделена нижняя треть удвоенного мочеточника в зоне фиссуса, там же обнаружена лигатура, фиксирующая в

ч

ЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2010

Рисунок 3. Интраоперационная находка при ретроперитонеоскопии той же больной. Визуализируется ятрогенная лигатура в нижней трети левого мочеточника.

Рисунок 4. Обзорная урография той же больной в ближайшем послеоперационном периоде. Определяются контуры внутреннего стента в проекции ВМП слева, нефростомы в полости каждой половины удвоенной левой почки, а также страховой дренаж в забрюшинном простанстве.

мочеточник к передней брюшной стенке (рисунок 3). Лигатура рассечена. Установлены два страховых дренажа в забрюшинное пространство. Кровопотеря 3040 мл. Продолжительность вмешательства 40 минут. Операция прошла без каких-либо осложнений.

09.04.2010 планово выполнена цистоскопия, уретероскопия, установка внутреннего стента слева. Под внутривенной анестезией уретероскоп 8Ch свободно прове- ден по уретре в мочевой пузырь. В ходе операции выявлена еще одна аномалия развития ВМП в виде эктопии устья правого мочеточника (последнее располагалось под устьем левого), подтвержденная проведением струны под рентгеноскопическим контролем. Далее уретероскоп заведен в устье левого мочеточника. На границе средней и нижней трети определяется непреодолимое препятствие, а также ятрогенная лигатура. Произведено рассечение лигатуры гольмиевым лазером Auriga в режиме абляции (мощность 700 Вт, частота 18). Затем, по рабочему каналу уретероско-па проведен торцевой катетер и произведена ретроградная урете-ропиелография, при которой отмечается наличие уретерофиссуса и выраженная девиация верхней трети мочеточника. Далее в нижнюю половину удвоенной левой почки проведена жесткая струна, по которой произведена установка внутреннего стента по типу «Мерседес» 7Ch 28 см. Верхний завиток сформирован в лоханке нижней половины удвоенной почки, нижний – в полости мочевого пузыря (рисунок 4).

В послеоперационном периоде уретральный катетер удален на пятые сутки, страховые дренажи - на пятые и шестые сутки соответственно.

Через месяц после вмешательства выполнены удаление внутреннего стента и контрольная уретероскопия слева, при котором отмечена хорошая проходимость мочеточника в зоне ятрогенной травмы (рисунок 5).

На контрольных экскреторных урограммах отмечался адекватный пассаж контрастного вещества по ВМП с обеих сторон (рисунок 6). При ультразвуковом исследовании через четыре месяца дилатации чашечно-лоханочных систем с обеих сторон не выявлено.

Рисунок 5. Контрольная уретероскопия той же пациентки через месяц после вмешательства. Визуализируется зона фиссуса и участок мочеточника ранее травмированный во время выполнения Кесарева сечения. Отмечается адекватная проходимость в данной зоне.

Еще С.П. Баженов в 1936 году писал, что «поражение мочеточников во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург. Никакие меры предосторожности, ни опыт, ни искусство не застраховывают, оказывается, от этого несчастья». Однако, на наш взгляд, все же можно предостеречь себя и пациента в некоторых случаях от подобного грозного осложнения путем предварительной установки мочеточникового катетера, особенно у пациенток с наличием опухоли матки или яичников больших размеров, когда существует большая вероятность конфликта с близлежащими органами малого таза. В данном конкретном случае интраоперационная травма мочеточника вероятнее всего была обусловлена случайным повреждением ветви маточной артерии и наложением гемостатических лигатур в условиях интенсивного кровотечения, что затрудняло визуализацию в зоне операционной раны и привело к прошиванию мочеточника.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2010