Малоинвазивные технологии и система гемостаза при миоме матки

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: 89050312722.

серьезными изменениями текучести крови, т.е. нарушениями ее реологических свойств [1, 2]. Вместе с тем, в современной литературе мы не встретили данных, свидетельствующих о комплексном изучении гемокоагуляционных нарушений у больных с миомой матки и возможном влиянии рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных сосудов на систему гемостаза при данной патологии [2–7].

Целью исследования было изучение влияния эмболизации маточных артерий (ЭМА) и абдоминальной гистерэктомии (АГ) на состояние системы гемостаза у больных миомой матки, а также проведение сравнительного анализа перечисленных операций на систему гемостаза.

Методы. Проведено комплексное изучение основных параметров гемограммы и гемостаза у 163 пациенток с миомой матки, поступивших в МУЗ «1-я городская клиническая больница» с клиникой маточного кровотечения, и у 30 женщин без выраженной генитальной патологии.

Исследование функционального состояния системы гемостаза и показателей гемограммы проводилось среди четырех групп пациенток. Первая (основная) группа (n=48) включала в себя больных миомой матки, которым осуществлялась ЭМА. Вторая (группа сравнения) образована пациентками с миомой матки, которым гистерэктомия выполнена абдоминальным доступом (n=65). Третья группа (I контрольная группа) представлена также больными с миомой матки (n=49), которые практически не получали лечения. II контрольная группа (n=30) была представлена практически здоровыми женщинами, без выраженной генитальной и экстрагенитальной патологии.

Критериями включения в основную группу, группу сравнения и I контрольную группу являлись: миома матки с геморрагическим синдромом, приводящая к анемизации; общие размеры матки до 15–16 недель беременности, размеры миоматозных узлов до 10 см в диаметре; узлы различной локализации (исключение для ЭМА — субсерозные узлы на тонком основании); возраст больных от 23 до 47 лет; наличие противопоказаний и/или неэффективность традиционных методов лечения; желание пациентки. Критерии исключения из обследования: большие размеры матки (более 16 недель гестации) и узла (более 10 см в диаметре); некроз узла миомы с явлениями интоксикации; тяжелое соматическое состояние больной; органная недостаточность; неуправляемые коагулопатии; пациентки мено- и постменопаузального периодов; наличие злокачественных или предраковых заболеваний гениталий; воспалительный процесс в органах малого таза; артериовенозные пороки развития; лекарственная аллергия на контрастное вещество.

Необходимо отметить, что первые три группы состояли из пациенток, имеющих как диффузный рост узлов, так и подслизистый: основная группа — 27 и 21; группа сравнения — 29 и 36; I контрольная группа — 25 и 24 соответственно.

Всем женщинам проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование. Ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате Hitachi-5500 с применением широкополосных, сверхвысокоплотных конвексных датчиков 3,5–5,0 МГц и полостных датчиков 5,0–7,5 МГц.

Оценка исходного состояния системы гемостаза и параметров гемограммы осуществлялась на этапе поступления женщин в стационар до начала лечения. Определение вязкости крови проводилось на анализаторе крови реологическом АКР-2.

Гематокритное число в сыворотке крови определяли общепринятым в клинике методом: центрифугированием в капилляре стабилизированной натрия цитратом крови.

Исследование системы гемостаза проводили пробирочным методом, а также с помощью планшетных наборов для экспресс-диагностики. Забор крови осуществляли до введения антикоагулянтов, антиагре-гантов и антиоксидантов.

Анализ тромбоцитарного звена системы гемостаза основывался на оценке количества и агрегационной способности тромбоцитов. Данные показатели определялись при помощи двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Biola» — LA 230 (Россия), сопряженного через интерфейс с IBM-совместимым компьютером. Для индукции агрегации использовали АДФ фирмы «Технология-Стандарт» в концентрации 2,5 ммоль/л. Учитывались степень агрегации тромбоцитов (%), время наступления максимальной агрегации, размер агрегатов.

Для исследования коагуляционного гемостаза использовали следующие методы:

• 1.    Общие коагуляционные тесты, характеризующие первую фазу процесса свертывания крови — фазу образования протромбиназы: время свертывания крови по Lee-White.

• 2.    Методы, характеризующие вторую фазу процесса свертывания крови — фазу образования тромбина: протромбиновый индекс (ПТИ); активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) в модификации З. С. Баркагана. АПТВ определяли с помощью наборов, поставляемых МНПЦ «Технология» (г. Барнаул) на турбидиметрическом гемокоагу-лометре C GL-2110 (Беларусь).

• 3.    Методы, характеризующие третью фазу процесса свертывания крови — фазу образования фибрина и продуктов паракоагуляции (при патологическом внутрисосудистом свертывании крови), содержание в плазме фибриногена определяли кинетическим методом. Количественным экспресс-методом определяли уровень маркеров тромбообразо-вания — Д-димеров с использованием портативного прибора Cardiac Reader.

• 4.    Состояние системы фибринолиза оценивали путем изучения показателей фибринолитической активности клеток крови по времени лизиса сгустков эуглобулиновой фракции.

Артериальные диагностические и лечебные вмешательства были выполнены в условиях рент-геноперационной на ангиографическом комплексе «Gigantos» фирмы «Siemens», оснащенном необходимым оборудованием и медикаментами для оказания анестезиологической и реанимационной помощи. Все виды интервенционных процедур начинали через 30–50 мин после премедикации и осуществляли под местной инфильтрационной анестезией 0,5– 1,0% раствором новокаина или лидокаина. В качестве контрастного вещества использовали 60 и 76% урографин, омнипак. На одну инъекцию расходовали от 5–10 мл (при суперселективном введении) до 30–35 (при выполнении тазовой артериографии) контрастного вещества, считая предельной дозой 200– 300 мл — при нормальной функции почек. Скорость введения автоматическим шприцем «Contrac — ЗЕ» или «Angiomat — 6000» варьировала от 3 до 12 мл/с. Артериографию выполняли путем катетеризации одной или обеих бедренных артерий по Сельдингеру с использованием катетеров фирм «Cook» и «Cordis». Из проводников применяли g-образные и прямые диаметром 0,035–0,038 дюйма (0,88–0,95 мм) тех же фирм, а также полиэтиленовые проводники Glidewire. Эмболизация проводилась микросферами «Embosphere» (Biosphere Medikal). Частицы данного вещества, изготовленные из акрила и покрытые желатином, обладают высокой гидрофильностью, упругостью и низкой слипаемостью, что позволяло провести более дистальную (суперселективную) эмболизацию, направленную только на артерии, кро- воснабжающие узел миомы. Эффективность рентгено-эндоваскулярной окклюзии маточных сосудов оценивали по клиническим проявлениям (купирование геморрагического синдрома) и ультразвуковым критериям (отсутствие кровотока в сосудах опухоли).

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ (ППП) Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой «STSC Inc.», c выведением среднего значения и ошибки среднего (М±m), процентов, логарифмических средних (x) с 95%-ным доверительным интервалом и достоверностью различий (р) по критерию Стьюдента и Фишера. Для выявления зависимости между отдельными показателями применялся корреляционный анализ.

Результаты. Результаты исследования основных показателей крови и системы гемостаза больных представлены в табл. 1–4.

При поступлении уровень гемоглобина (Hb) в основной, группе сравнения и I контрольной группе был достоверно ниже по сравнению с контрольным показателем (112,4±1,53 г/л); содержание Hb в I контрольной группе (104,8±2,25 г/л) по сравнению с основной (83,1±1,20 г/л) и группой сравнения (78,6±1,16 г/л) было также достоверно выше (р о-IIк<0,05; р с-IIк<0,05; р о-Iк<0,05; р с-Iк<0,05).

Определение гематокрита (Ht) также показало его снижение у пациенток групп с миомой матки: до 28,11±1,61% в основной группе, 27,13±1,41% в группе сравнения и до 31,2±1,25 в I контрольной группе по сравнению со II контрольной группой, где уровень Ht соответствовал 37,4±1,53% (р о-Ик<0,05; р с-IIк<0,05; р IIк-Iк<0,05).

Изучение вязкости крови (см. табл. 1) в группах обследуемых женщин не показало каких-либо достоверно значимых различий в показателях (р>0,05). Незначительное увеличение вязкости крови было отмечено в группе сравнения (3,00±0,09 мПа) по сравнению с контрольными данными (2,84±0,04 мПа), однако достоверной разницы показателей не выявлено.

Проведенный анализ исследования параметров гемостазиограммы позволил констатировать развитие хронической формы ДВС-синдрома у всех женщин с миомой матки. При исследовании пока- зателей прокоагулянтного звена системы гемостаза (см. табл. 2) в группах обследуемых было обнаружено незначительное колебание концентрации фибриногена от 2,4 до 4,0 г/л, средняя величина этого показателя не отличалась от нормы (3,50±0,04 г/л) и составила в основной группе 3,60±0,05 г/л, в группе сравнения 3,74±0,06 г/л, в I группе контроля 3,59±0,03 г/л (р>0,05). В то же время, по коагуляционным тестам, характеризующим суммарную активность факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза, таких, как активированное парциальное тромбоплатиновое время (АПТВ), наблюдалось достоверное его укорочение при миоме матки по сравнению с данным параметром в контрольной группе (34,82±0,12 сек). Величина АПТВ соответствовала в основной группе 29,77±0,13 сек, в группе сравнения 29,46±0,16 сек, в I контрольной группе 30,3±0,46 сек (рIIк<0,05). Аналогичная ситуация прослежена с изменением протромбинового индекса (ПИ) у пациенток с вышеизложенной патологией матки. Отмечено увеличение ПИ до 104,4±0,20 и 105,3±0,42% у больных основной группы и группы сравнения соответственно (рIIк<0,05), в I контрольной группе данный показатель составил 103,9±0,27% (р11к<0,05).

При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза (табл. 2) количество тромбоцитов у больных исследуемых групп было несколько пониженным и в среднем соответствовало: в основной группе 212,3±3,02х109/л, группе сравнения 210,6±2,61х109/л и I контрольной группе 225,5±3,16х109/л (ро-11к>0,05; рс-11к>0,05). Вместе с тем отмечено повышение агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции АДФ 1×10–3 М до 35,29±1,58% в основной группе; 35,64±1,32% в группе сравнения и 66,5±2,12% в I контрольной группе (ро-IIк<0,05; рс-IIк<0,05). Снижение уровня тромбоцитов при сниженных показателях гематокрита способствовало сохранению текучести крови.

Во всех случаях клинического наблюдения констатирована активизация фибринолиза в сравнении с показателем в контрольной группе.

Кроме того, у всех больных с миомой матки зафиксировано значительное повышение (в 4,0 раза) содержания в крови растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ): в основной груп-

Показатели гемоглобина, гематокрита и вязкости крови у больных с миомой матки

Таблица 1

Группы больных Показатель	II контрольная группа (n=30)	Основная группа (n=48)	Группа сравнения (n=65)	I контрольная группа (n=49)	р
Гемоглобин (г/л)	112,4±2,53	83,1±2,20	78,6±2,16	104,8±2,25	р о-IIк<0,05 р с-IIк<0,05 р о-с>0,05 р о-Iк<0,05 р с-Iк<0,05 р Iк-IIк>0,05
Гематокрит (%)	37,4±1,53	28,11±1,61	27,13±1,41	31,2±1,25	р о-IIк<0,05 р с-IIк<0,05 р о-с>0,05 р о-Iк>0,05 р с-Iк>0,05 р Iк-IIк<0,05
Вязкость (мПа)	2,84±0,04	2,97±0,04	3,00±0,09	2,79±0,09	р о-IIк>0,05 р с-IIк>0,05 р о-с>0,05 р о-Iк>0,05 р с-Iк>0,05 р Iк-IIк>0,05

Основные показатели гемостазиограммы у больных с миомой матки

Таблица 2

Группы больных Показатель	II контрольная группа (n=30)	Основная группа (n=48)	Группа сравнения (n=65)	I контрольная группа (n=49)	р
Концентрация фибриногена (г/л)	3,50±0,04	3,60±0,05	3,74±0,06	3,59±0,03	р о-IIк>0,05 р с-IIк>0,05 р о-с>0,05 р о-Iк>0,05 р с-Iк>0,05 рIк-IIк>0,05
Активированное парциальное тромбопластиновое время (сек)	34,82±0,12	29,77±0,13	29,46±0,16	30,3±0,46	р о-IIк<0,05 р с-IIк<0,05 р о-с>0,05 р о-Iк>0,05 р с-Iк>0,05 рIк-IIк<0,05
Протромбиновый индекс (%)	99,03±0,42	104,4±0,20	105,3±0,42	103,9±0,27	р о-IIк<0,05 р с-IIк<0,05 р о-с>0,05 р о-Iк>0,05 р с-Iк>0,05 рIк-IIк<0,05
Количество тромбоцитов (х 109/л)	238,4±2,14	212,3±3,02	210,6±2,61	225,5±3,16	р о-IIк>0,05 р с-IIк>0,05 р о-с>0,05 р о-Iк<0,05 р с-Iк<0,05 рIк-IIк<0,05
Агрегация тромбоцитов при стимуляции АДФ 1х10-3 М (%)	67,52±1,58	35,29±1,58	35,64±1,32	66,5±2,12	р о-IIк<0,05 р с-IIк<0,05 р о-с>0,05 р о-Iк<0,05 р с-Iк<0,05 рIк-IIк>0,05
Растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ х 10-2 г/л)	3,09±0,04	12,89±0,16	12,68±0,25	12,45±0,32	р о-IIк<0,05 р с-IIк<0,05 р о-с>0,05 р о-Iк>0,05 р с-Iк>0,05 рIк-IIк<0,05
Фибринолиз (мин)	6,72±0,11	12,67±0,61	12,35±0,29	13,14±0,40	р о-IIк<0,05 р с-IIк<0,05 р о-с>0,05 р о-Iк>0,05 р с-Iк>0,05 рIк-IIк<0,05
Д-димер (мкг/мл)	0,45±0,01	0,44±0,01	0,42±0,04	0,44±0,02	р о-IIк>0,05 р с-IIк>0,05 р о-с>0,05 р о-Iк>0,05 р с-Iк>0,05 р Iк-IIк>0,05

Таблица 3

Группы больных Показатель	Основная группа (n=48)		Группа сравнения (n=65)		I контрол. группа (n=49)
	до ЭМО	после ЭМО	до АГ	после АГ
	1	2	3	4	5
Гемоглобин (г/л)	83,1±2,20	108,8±1,32* р2-4<0,05 р2-5<0,0	78,6±2,16	89,2±2,34* р2-4<0,05 р4-5<0,05	104,8±2,25
Гематокрит (%)	28,11±1,61	34,31±0,17* р2-4>0,05 р2-5>0,05	27,13±0,41	32,06±1,13* р2-4>0,05 р4-5>0,05	31,2±1,25
Вязкость (мПа)	2,97±0,04	2,74±0,06 р2-4>0,05 р2-5>0,05	3,00±0,09	2,89±0,02 р2-4>0,05 р4-5>0,05	2,79±0,09

П р и м еч а н и е : * – различия показателей до и после хирургического вмешательства достоверны, р<0,05.

Динамика показателей гемоглобина, гематокрита и вязкости крови у больных с миомой матки до и после хирургических вмешательств

пе до 12,89±0,16х10-2 г/л, в группе сравнения до 12,68±0,25х10-2 г/л, в I контрольной группе до 12,45±0,32х10-2 г/л, что превышало среднюю норму в 4,0 раза — 3,09±0,04х10-2 г/л (ро-11к<0,05; рс-IIк<0,05).

При изучении одного из специфических маркеров хронического ДВС-синдрома D-димера (см. табл. 2) нами не было обнаружено достоверных различий его усредненных значений в группах обследуемых женщин (рIIк>0,05). Низкие концентрации D-димера 0,44±0,01 мкг/мл (не превышающие нормативные показатели), по нашему мнению, связаны с активизацией фибринолитической активности у больных с миомой матки.

Комплексное изучение основных параметров гемограммы и коагуляционного потенциала системы гемостаза в динамике (на вторые-третьи сутки после хирургических вмешательств) проведено у 48 больных основной группы и у 65 пациенток группы сравнения. Также проведена сравнительная оценка показателей реологии крови и гемостаза представленных групп с аналогичными показателями I контрольной группы (n=49).

Динамика изменений показателей гемоглобина, гематокрита и вязкости крови представлена в табл. 3.

Анализ полученных результатов показал достоверное увеличение гемоглобина с 83,1±2,20 до 108,8±1,32 г/л в основной группе (р<0,05) и с 78,6±2,16

до 89,2±2,34 г/л в группе сравнения (р<0,05), причем исследуемый показатель был достоверно выше у больных основной группы (ро-с<0,05), по сравнению с показателем Hb пациенток с миомой матки без геморрагического синдрома (в I контрольной группе Hb — 104,8±2,25 г/л, ро-1к<0,05, рс-1к<0,05). Также было отмечено повышение гематокрита после хирургических вмешательств и остановки кровотечения: в основной группе с28,11±1,61 до 34,31±0,17%, р<0,05; в группе сравнения с 27,13±0,41 до 32,06±1,13%, р<0,05, при этом достоверной разницы показателей в основной группе, группе сравнения и I контрольной группе не обнаружено (ро-с>0,05; ро-Iк>0,05; рс-Iк>0,05).

Всем женщинам с низкими показателями Hb и Ht (НЬ<70г/л) при поступлении и в послеоперационном периоде, по показаниям, проводились гемо- и плаз-матрансфузии. Более низкие значения Hb в группе сравнения обусловлены обильностью кровотечений в анамнезе. При изучении вязкости крови у больных с миомой матки отмечено снижение показателя в основной и группе сравнения и стало сравнимо с показателем I контрольной группы.

Оценка гемостазиологических параметров не показала существенной разницы по многим показателям (см. табл. 4). Отмечено некоторое повышение концентрации фибриногена, АПТВ, ПИ в послеоперационном периоде в основной группе и группе

Динамика основных показателей гемостазиограммы у больных с миомой матки до и после хирургических вмешательств

Таблица 4

Группы больных Показатель	Основная группа (n=48)		Группа сравнения (n=65)		I контрольная группа (n=49)
	до ЭМА	после ЭМА	до АГ	после АГ
	1	2	3	4	5
Концентрация фибриногена (г/л)	3,60±0,05	4,52±0,22 р2-4>0,05 р2-5>0,05	3,74±0,06	4,31±0.26 р2-4>0,05 р4-5>0,05	3,59±,03
Активированное парциальное тромбопластиновое время (сек)	29,77±0,13	30,61±0,27 р2-4>0,05 р2-5>0,05	29,46±0,16	30,76±0,42 р2-4>0,05 р4-5>0,05	30,3±0,46
Протромбиновый индекс (%)	104,4±0,20	105,1±0,17 р2-4>0,05 р2-5>0,05	105,3±0,42	104,8±0,31 р2-4>0,05 р4-5>0,05	103,9±0,27
Количество тромбоцитов (х 109/л)	212,3±3,02	262,1±3,56 р2-4>0,05 р2-5<0,05	210,6±2,61	264,1±2,12 р2-4>0,05 р4-5<0,05	225,5±3,16
Агрегация тромбоцитов при стимуляции АДФ 1х10-3 М (%)	35,29±1,58	33,16±0,21 р2-4<0,05 р2-5<0,05	35,64±1,32	38,42±0,13 р2-4<0,05 р4-5<0,05	66,5±2,12
Растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ х 10-2)	12,89±0,16	18,96±0,12* р2-4>0,05 р2-5<0,05	12,68±0,25	19,21±0,10* р2-4>0,05 р4-5<0,05	12,45±0,32
Фибринолиз (мин)	12,67±0,61	16,16 ± 0,79 р2-4>0,05 р2-5>0,05	12,35±0,29	18,36±0,52* р2-4>0,05 р4-5>0,05	13,14±0,40
Д-димер (мкг/мл)	0,44±0,01	0,41±0,02 р2-4>0,05 р4-5>0,05	0,42±0,04	0,41±0,02 р2-4>0,05 р4-5>0,05	0,44±0,02

П р и м еч а н и е : * – различия показателей до и после хирургического вмешательства достоверны, р < 0,05.

сравнения, однако разницы показателей до и после хирургического вмешательства, а также разницы показателей в основной, группе сравнения и в I контрольной группе мы не выявили (р>0,05).

Количество тромбоцитов также несколько возрастало после оперативных вмешательств с 212,3±3,02х10 9 /л до 2б2,1±3,56х10 9 /л в основной группе, с 210,6±2,6х10 9 /л до 264,1±2,12х10 9 /л в группе сравнения (р>0,05), но оставалось достоверно ниже, чем в I контрольной группе (ро-Iк<0,05, рс-Iк<0,05). В то же время агрегационная способность тромбоцитов после рентгеноэндоваскулярной окклюзии сосудов имела тенденцию к снижению (р>0,05), а после АГ отмечено ее возрастание (р>0,05), при этом была получена достоверная разница показателей после хирургического вмешательства в обеих группах (ро-с<0,05).

В послеоперационном периоде наблюдалась прогрессирующая активация фибринолиза, в то же время достоверной разницы показателей в основной группе не отмечено (р>0,05). Более значимая активизация фибринолитической активности констатирована у больных группы сравнения, где время фибринолиза удлинялось с 12,35±0,29 до 18,36±0,52 мин (р<0,05).

Кроме того, во всех случаях значительно возрастала (в 1,5 раза) концентрация РКМФ после хирургических вмешательств (см. табл. 4): в основной группе с 12,89±0,16 до 18,96±0,12×10–2 (р<0,05), в группе сравнения с 12,68±0,25 до 19,21±0,10×10–2 г/л (р<0,05). Можно предположить, что увеличение РКМФ после эмболизации или АГ свидетельствует о вторичном фибринолизе, возникающем при значительной активизации внутрисосудистой коагуляции.

Исследование в динамике Д-димеров не показало существенной разницы показателей в группах обследуемых женщин (р>0,05).

Обсуждение. Традиционным методом остановки тяжелого кровотечения из органов малого таза является хирургический. В течение 50 лет увеличивается число гистерэктомий, и в настоящее время она является одной из наиболее часто выполняемых операций не только среди гинекологических, но и общехирургических. Несмотря на полуторавековой опыт применения этой наиболее часто производимой гинекологической операции, следует рассматривать ее не только с позиций увеличения или уменьшения смертности, числа осложнений после операции, но и состояния здоровья и в целом качества жизни пациенток после гистерэктомии [3, 4]. Появление метода рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточныx артерий (РОМА) при лечении пациенток с миомой матки и кровотечениями связано с развитием нового направления клинической медицины [5–10].

Представленные данные об активации прокоагулянтного звена системы гемостаза при миоме матки подтверждают множественные литературные источники и клинические наблюдения [1, 3, 5]. Операционная травма, будь она малоинвазивной или АГ, приводит к еще большему усугублению коагуляционного потенциала системы гемостаза. Параметры коагулограммы, полученные на основе объективных данных, доказывают, что ЭМА, как малоинвазивное вмешательство, оказывает меньшее влияние на систему гемостаза по сравнению с АГ.

Заключение. Таким образом, комплексное изучение системы гемостаза показало развитие гиперкоагуляции, проявляющееся повышением продуктов паракоагуляции у всех больных с миомой матки, с одновременной активацией процессов фибринолиза. Несмотря на выявленные изменения гемостази-ограммы, состояние системы гемостаза было расценено как компенсированное и дополнительной терапии, направленной на коррекцию гемостазиоло-гических нарушений, не требовалось.

При динамическом исследовании показателей гемостазиограммы отмечено еще большее прогрессирование активации коагуляционного потенциала у больных с миомой матки после ЭМА и АГ, что в послеоперационном периоде требует особого наблюдения и при необходимости назначения антикоагулянтной терапии.