Малоинвазивные технологии в лечение больных со стриктурой мочеточника после трансплантации почки

Обструктивные уропатии представляют собой наиболее частую группу урологических осложнений после трансплантации почки и подразделяются на ранние (до 3 мес. после пересадки почки) и поздние (более 3 мес.). Погрешность хирургической техники, приводящая к сдавлению мочеточника в подслизистом тоннеле, перекрут, перегиб, отек мочеточника, сдавление лимфоцеле, гематомой, забрюшинным абсцессом, семенным канатиком, закупорка сгустком крови, некротическими массами (при некрозе мочеточника) – наиболее частые причины нарушения оттока мочи из трансплантата в раннем и ближайшем послеоперационных периодах. Поздние обструктивные уропатии, как правило, обусловлены стриктурой мочеточника. Основными причинами являются ишемия и развитие забрюшинного фиброза, а главными факторами риска: возраст донора более 65 лет, длительное время холодовой ишемии, наличие нескольких основных почечных артерий, отсроченная функция трансплантата, выполнение мочеточниково-пузырного анастомоза без стента [1]. Частота развития стриктуры мочеточника после трансплантации почки, по данным разных источников, колеблется от 3 до 12,6% [2]. Наиболее часто стеноз локализуется в области мочеточниково-пузырного анастомоза или в его дистальной части.

Клиническая картина развивается постепенно, зачастую бессимптомно и обусловлена нарастающей дисфункцией трансплантата. У больных, как правило, отмечается снижение диуреза (редко полиурия), ощущение дискомфорта в области локализации трансплантата, иногда субфибрильная температура тела, повышение сывороточного креатинина и мочевины. Базовыми методами диагностики являются ультразвуковое исследование и антеграданая пиелоуретерография. Компьютерная томография позволяет оценить состояние парауретеральных тканей, точно выявить причину обструкции [3]. Первым этапом показано выполнение чрескожной нефростомии (ЧПНС), при этом очень важно определить доступ к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) с учетом перспективы дальнейшего эндоскопического вмешательства. Наиболее оптимальным вариантом является установка нефростомы через среднюю или верхнюю чашечку [4]. Рентгенконтрастное исследование в подавляющем большинстве случаев дает информацию о локализации и протяженности стриктуры, что является определяющим фактором в решении вопроса о дальнейшей тактики лечения. Помимо этого, в выборе хирургического подхода очень важно учитывать данные анамнеза заболевания: течение раннего послеоперационного периода после пересадки почки, какие осложнения были у пациента, каким образом формировался уретеровезикальный анастомоз. Это помогает предположить степень выраженности забрюшинного фиброза и прогнозировать результат лечения. He B. и соавт. предлагают выделять три группы стриктур мочеточника. 1 группа – пациенты с расширением ЧЛС трансплантата, но без явного сужения мочеточника. Нарушение оттока мочи в этом случае, вероятно, обусловлено отеком стенки. Показано стентирование мочеточника. 2 группа – больные с нарушением уродинамики в трансплантате, стеноз протяженностью менее 1 см в области мочеточниково-пузырного анастомоза. Методом выбора является эндоскопическая коррекция. 3 группа – реципиенты, у которых диагностировано сужение мочеточника более 1 см, расположенное в дистальном отделе. Ранний послеоперационный период осложнился забрюшинной гематомой или лимфоцеле. Авторы рекомендуют выполнять открытые хирургические пособие по реконструкции мочевого тракта [5].

Если 25–30 лет назад основным вариантом лечения стриктур мочеточника у реципиентов почечного трансплантата была открытая хирургия, то в настоящее время ведущее значение занимают эндоскопические вмешательства [3]. При умеренном повышение креатинина, отсутствии признаков острого пиелонефрита целесообразно одномоментное проведение ЧПНС и коррекции стриктуры, так как в условиях дренированного трансплантата и спавшегося мочеточника прогрессирование фиброзного периуретерита может привести к облитерации. Исключение составляют пациенты со значительным снижением функции трансплантата в течение длительного периода (креатинин более 0,4 ммоль/л). В таких случаях необходимо какое-то время для определения функционального резерва почки и необходимости проведения второго этапа [4]. Арсенал эндоскопических вмешательств можно условно разделить на две группы: 1 группа – операции по расширению просвета мочеточника (бужирование мочеточника, баллонная дилатация); 2 группа – операции с рассечением стенки мочеточника (эндоуретеротомия с использованием холодного ножа, лазера, пуговчатого электрода, деструктора Acucise, уретероэлектроинцизия). Оптимальным вариантом доступа является антеградный, так как проведение трансуретральных вмешательств сопряжено с техническими сложностями из за атипичного расположения устья мочеточника. Ретроградное эндоурологическое пособие должно рассматриваться в качестве альтернативного метода при невозможности проведения инструмента к зоне стриктуры через почку, а также в качестве второго этапа лечения при развитии рецидива [6].

Баллонная дилатация стриктур мочеточника стала использоваться одной из первых у больных с пересаженной почкой. Анализ нескольких современных работ, посвященных данному методу, в общей сложности включающих 94 пациента, показал, что эффективность составляет 51% (44–62%) при сроке наблюдения от 17 до 78 мес. [7–9, 11]. Ряд авторов отмечают, что лучшие результаты дилатации мочеточника наблюдаются в группе больных, у которых трансплантация выполнена не более 3 мес. назад. Так, по данным Fontaine A.B. и соавт., успех от применения баллонного расширения стриктуры мочеточника у реципиентов, которым пересадка почки была выполнена до

3 мес. составил 62%, а у пациентов, которые подверглись лечению спустя 3 мес. после трансплантации, положительные результаты достигнуты только у 16% [10]. Другие авторы не видят разницы в результатах лечения в зависимости от времени прошедшего после пересадки почки [11, 12].

Одним из путей повышения эффективности эндоскопического расширения просвета мочеточника может быть длительное дренирование трансплантата катетер-стентом. Перлин Д.В. и соавт. у 26 больных выполнили чрескожное бужирование и баллонную дилатацию стриктур мочеточника и только у 2 пациентов отметили рецидив. Авторы объясняют такие хорошие результаты длительным, в течение 6 мес., внутренним дренированием. У двух реципиентов с рецидивом стенты по разным причинам были удалены через 2 мес. после операции [4]. Pappas P. и соавт. у 13 пациентов с разной давностью после трансплантации почки устанавливали стенты на период от 12 до 55 мес. Если позволяла техническая возможность, авторы ограничивались только стентированием. Баллонная дилатация применялась в 7 случаях при невозможности проведения катетер-стента в мочевой пузырь, в последствие у 2 из этих больных отмечен рецидив. После удаления стента у 11 пациентов достигнут хороший результат в течение периода наблюдения от 35 до 71 мес., таким образом, эффективность составила 85%. [13]. Вероятно, при длительном нахождении стента в мочевых путях в зоне стриктуры создается естественный каркас из фиброзной ткани, который в дальнейшем препятствуют сужению просвета мочеточника, однако наличие стента у ряда больных приводит к ирритативной симптоматики и увеличивает частоту бактериурии.

Более высокая эффективность отмечается при одномоментном проведении дилатации стрикутры и электроинцизии стенки мочеточника, что возможно при использовании деструктора Acusise. Анализ публикаций последних лет, включающих 21 пациента, продемонстрировал эффективность данного метода при локализации стеноза мочеточника в дистальном отделе у 78% (от 60 до 100%) больных в течение периода наблюдения 19 мес. (от 13 до 27 мес.) [14–16]. Несмотря на хорошие результаты, этот вариант лечения не нашел широкого применения у реципиентов почечного трансплантата из-за высокого риска кровотечения и повреждения органов брюшной полости по причине того, что разрез мочеточника производится вслепую. Gross A.J. и соавт. у одного больного после использования системы Acusise диагностировали мочеточниково-брюшинную фистулу, потребовавшую открытого оперативного лечения [17].

Если после использования баллонной дилатации диагностирован рецидив стриктуры мочеточника, повторное использование этого метода нецелесообразно, так как эффективность не превышает 25% [7]. Ряд авторов рекомендуют прибегнуть к открытому хирургическому пособию [18]. Другие исследователи не отрицают дальнейшего использования эндоскопических вмешательств, предусматривающих разрез стенки мочеточника. Так, Mano R. и соавт. приводят результаты лечения 12 больных, которым ранее выполнялась баллонная дилатация. Авторы применили ретроградную эндоуретеротомию холодным ножом у 9 пациентов, с использованием гольмиевого лазера – у 2, и 1 ре- ципиент подвергся ретроградной уретеротомии посредством пуговчатого электрода. За период наблюдения 44,4 мес. только в 2 случаях отмечен рецидив в среднем через 4,7 мес. [6]. В качестве альтернативного малоинвазивного пособия у отдельных пациентов возможно установка постоянного стента [12]. Описаны случаи применения нитиноловых стентов, стентов Memokath, сосудистых стентов (Wallstent), билиарных стентов (Gianturco-Rosch) [19]. Так, Burgos F.J. и соавт. выполнили имплантацию нитинолового стента у 11 пациентов со стриктурой мочеточника, протяженностью от 1 до 3,5 см. Диаметр стента составлял 8 мм, длина – от 1 до 4 см. За период наблюдения 48 мес. у 8 больных была адекватная проходимость мочеточника в области локализации стента, в 3 случаях развилась обструкция через 2, 3 и 4 мес. соответственно [20]. Boyvat F. и соавт. установили стент Memokath 051 четырем реципиентам. У одного больного отмечена миграция через 10 дней, у другого пришлось заменить стент через 14 мес. в связи с резистентной инфекцией, у оставшихся двух пациентов функция стента оставалась удовлетворительное в течении 18 и 21 мес. соответственно [21]. Применение постоянного стентирования должно рассматриваться как паллиативный метод лечения стриктур у ограниченного числа больных, которым невозможно проведение более радикального лечения, и у пациентов с нарастающей дисфункцией трансплантата.

В последнее время наибольшую популярность в лечение стриктур мочеточника у реципиентов почечного трансплантата получила эндоуретеротомия, так как этот метод эффективнее баллонной дилатации и безопаснее системы Acucise. Gdor Y. и соавт. приводят результаты лечения 12 больных: у 8 произведена баллонная дилатация и уретеротомия гольмиевым лазером (Auriga), в 4 случаях – только баллонная дилатация мочеточника. Лучшие результаты достигнуты при использовании лазера, при этом у части пациентов протяженность сужения была более 1 см [22]. Kristo B. и соавт. у 9 реципиентов со стриктурой в области мочеточниково-пузырного анастомоза и средней протяженностью 0,28 см первым этапом применили баллонное расширение мочеточника, у 3 больных с ригидным стенозом, не поддающимся расширению, прибегли к лазерной коррекции. Эффективность в течение 2 лет составила 100% [23]. Schumacher M. и соавт. использовали антеградную эндо-пиелотомию холодным ножом у трех пациентов с локализацией сужения в области лоханочно-мочеточникового сегмента с последующей установкой эндотомического стента 14/8.2F на 6 недель, успех достигнут во всех случаях [24]. Conrad S. и со-авт. после антеградной эндоуретеротомии холодным ножом констатировали эффект у 82% пациентов за период наблюдения 26 мес. [25]. В целом, анализ современных литературных источников показывает, что эффективность эндоуретеро-томии составляет 79% (63–100%) при наблюдении в течение 29 мес. Вероятно, более высокий процент успеха от рассечения стенки мочеточника по сравнению с баллонной дилатацией объясняется наличием фиброзного периуретерита, преодолеть который не всегда возможно только одним расширением.

При локализации рубцового процесса непосредственно в области устья мочеточника трансуретральная электроинцизия позволяет достичь удовлетворительных результатов, однако выполнение данного пособия сопряжено с техническими сложностями, так как визуализировать устье мочеточника удается не более чем у 20–30% больных [26].

При полной облитерации мочеточника на ограниченном участке до 2 см вариантом выбора является использование пуговчатого электрода (электрода Bugbee) под визуальным контролем или гольмиевого лазера. Применение лазера позволяет существенно уменьшить термическое воздействие на окружающие ткани и тем самым снизить вероятность рецидива стриктуры [4].

Литературные данные последних лет говорят о том, что наиболее эффективным и безопасным вариантом эндоуроло-гического вмешательства считается эндоуретеротомия под визуальным контролем. Наилучшие результаты получаются при лечении больных, у которых выявлен неполный стеноз мочеточника в течение 3 мес. после трансплантации, протяженностью не более 1 см и локализованный в дистальном отделе. Эти критерии не являются абсолютными в выборе пациентов для эндоскопического лечения, но у категории реципиентов, не отвечающим этим параметрам, риск рецидива выше, и это должно учитываться в прогнозировании результата.

Эндоурологические оперативные пособия на мочеточнике ассоциированы с низким процентом осложнений и, как правило, не приводят к потери трансплантата и летальному исходу. Все осложнения можно разделить на две группы: непосредственно связанные с проведением манипуляции (ЧПНС, уретеросокопия и уретеротомия, проведение стента и т.д.) и обусловленные длительным ношением стента. Среди осложнений первой группы наиболее часто встречаются кровотечение, перфорация лоханки или мочеточника, контакт с органами брюшной полости. В большинстве случаев данные осложнения с успехом нивелируются консервативными методами. Наиболее грозным осложнением является инвагинация слизистой оболочки мочеточника при выполнении бужирования стриктуры, в данном случае может потребоваться открытое оперативное пособие.

Среди осложнений, связанных с длительным пребыванием или удалением стента, чаще других встречаются его обструкция, проксимальная или дистальная миграция. В редких случаях на стенте возможно камнеобразование. Стент обычно удается сменить эндоскопически, однако в редких ситуациях необходимо открытое хирургическое вмешательство. Внутреннее стентирование ассоциировано с рецидивирующей мочевой инфекцией, рефлюксом в трансплантат, гематурией, дизурией, образованием эрозий слизистой пузыря. Эти осложнения в подавляющем большинстве эффективно поддаются медикаментозному лечению.

Несмотря на расширение возможностей чрескожной коррекции обструкций, остается определенная категория больных, требующих открытого оперативного лечения. Показанием к операции является полная облитерация мочеточника на значительном участке или техническая невозможность чрескожного устранения препятствий оттоку мочи. Лучшие результаты наблюдаются при пиелоуретероанастомозе с нативным ипси- латеральным мочеточником [27]. Наличие забрюшинного фиброза, вариабельность топографических соотношений между основными структурами трансплантата и окружающими органами в какой-то степени ограничивали применение лапароскопических технологий. Тем не менее, в последние годы в литературе стали появляться публикации, посвященные этому вопросу. В 2006 году Orvieto M.A. с соавт. впервые сообщили о роботассистированной реконструкции мочевого тракта [28]. В 2012 году Перлин Д.В. и соавт. выполнили лапароскопический пиелоуретероанастомоз «конец-в-бок» у двух пациентов, продолжительность операции составила 215 и 275 мин. соответственно. Основные трудности при выделении лоханки трансплантата были связаны с вариабельностью положения почки, скудностью четких анатомических ориентиров и выраженным ретроперитонеальным фиброзом. С целью предотвращения повреждения магистральных сосудов и для визуализации лоханки авторы использовали лапароскопический ультразвуковой датчик с возможностью допплер-картирования. При контрольном обследовании уровень креатинина плазмы через 15 и 12 месяцев составил 0,12 и 0,15 ммоль/л соответственно [29].

У ряда пациентов с помощью эндоскопических методов и открытого оперативного вмешательства не удается восстановить адекватный пассаж мочи из трансплантата. В этих случаях больные вынуждены жить с нефростомическим дренажом, что часто ведет к злокачественному течению пиелонефрита и преждевременной потери функции трансплантата, а также к социальной дезадаптации. Альтернативой является подкожная имплантация пельвиовезикального силиконового дренажа. Данная методика должна рассматриваться в качестве сальваж-ной терапии. Впервые эти вмешательства стали использоваться у онкологических больных с инкурабельными обструкциями мочеточников, в последствии нашли применение у реципиентов почечного трансплантата [30]. Суть операции заключается в бужировании нефростомического хода, введении в лоханку силиконовой трубки не менее 17F, создании подкожного тоннеля к надлобковой области, проведении дренажа к мочевому пузырю (в подкожной части дренаж покрыт полиэфирным футляром), затем выполняется цистостомия из мини-доступа и дистальный конец помещается в полость пузыря. В послеоперационном периоде уретральный катетер удаляется не ранее чем через 7 дней. Azhar R.A. и соавт. применили этот метод у 8 пациентов с использованием Detour Coloplast (Denmark). Через 3 дня после операции у двух больных отмечена дислокация концов дренажа (у одного почечного и другого – пузырного). У двух реципиентов развилась рецидивирующая мочевая инфекция, в одном случае это привело к потери трансплантата, у другого больного удалось ограничиться антибактериальной терапией в течение 3 мес. У 6 пациентов в течение 19,4 мес. (2–58 мес.) функция трансплантата оставалась удовлетворительной, не выявлено обструкции, инкрустации [31]. Наличие подкожного дренажа у иммунно-компромитированных больных поддерживает мочевую инфекцию, которая в половине случаев представлена бессимптомной бактериурией [32]. У ряда реципиентов выявляется активный пузырно-лоханочный рефлюкс, который обычно протекает латентно. В качестве профилактики инкрустации и обструкции силиконовой трубки больным рекомендуют повышенное потребление жидкости, необходима коррекция вторичного гиперпаратиреоза и дистального канальцевого ацидоза [33].

Заключение

Стриктура мочеточника после трансплантации почки является серьезным урологическим осложнением, ведущим к прогрессирующей дисфункции трансплантата. Ишемия стенки мочеточника и развитие забрюшинного фиброза – ключевые патогенетические факторы, влияющие на результат лечения. В связи с этим уретероцистонеостомия показывает худшие результаты по сравнению с пиелоуретероанастомозом с собственным мочеточником, а баллонная дилатация оказалась менее эффективной по сравнению с эндоуретеротомией. В условиях иммуносупрессии, на фоне сниженной резистентности организма малоинвазивное лечение у реципиентов почечного трансплантата является более безопасным, чем открытое оперативное вмешательство. У подавляющего числа пациентов первым этапом показано выполнение эндоуроло-гического лечения. Исключения составляют больные со стриктурой мочеточника более 3 см, протяженной облитерацией, после неоднократного применения малоинвазивного пособия, в этом случае необходимо прибегнуть к открытой реконструктивной операции. В качестве альтернативы больным может быть предложен лапароскопический вариант вмешательства. Оптимальным доступом при выполнении эндоурологической коррекции стриктуры мочеточника является антеградный через среднюю или верхнюю чашечку. Если у больного нет выраженного нарушения функции трансплантата (креатинин менее 0,4 моль/л), острого пиелонефрита целесообразно одномоментное выполнение чрескожной пункционной нефростомии и восстановления проходимости мочевого тракта. Анализ мирового опыта показывает, что средняя эффективность баллонной дилатации составляет 51%, эндопиелотомии – 79%. Улучшить результат позволяет экспозиция внутреннего дренирования не менее 6 мес. В случае развития рецидива стрикутры после баллонной дилатации повторное использование этого метода не оправданно, рекомендуется выполнить эндоуретеротомию. У ограниченного числа пациентов с рецидивом стриктуры после эндоскопического лечения, у которых имеется прогрессирующее нарушение функции трансплантата, либо при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству возможна установка постоянного стента. Применение нитиноловых стентов, Memokath 051 ассоциировано с более высоким качеством жизни по сравнению с J-образными стентами. У ряда больных возникает необходимость в постоянном дренировании трансплантата нефростомой после того, как все варианты коррекции стриктуры были исчерпаны. С целью избавления больных от наружного почечного свища, улучшения социальной адаптации в качестве сальважной терапии может быть выполнена установка почечно-пузырного подкожного дренажа.