Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчнокаменной болезни

В связи с высокой заболеваемостью желчнокаменная болезнь является одной из наиболее важных проблем в абдоминальной хирургии. Большое число больных отмечается среди пациентов пожилого и старческого возраста. Они составляют от 49 до 65% (А.А. Гуляев, 2006; А.К. Усович, 2008), имеют тяжелые сопутствующие заболевания с 4-5 степенью анестезиологического риска. На протяжении многих лет вопрос о тактике лечения больных с желчнокаменной болезнью и повышенным операционным риском был предметом споров и дискуссий хирургии (Г.А. Баранов, Е.А. Решетников, 2008; В.М. Комарницкий, 2008). Традиционные операции сопровождаются большой частотой послеоперационных осложнений и высокой летальностью (П.С. Ветшев, 2005г; D.S. Kauvar, 2005; W. Kirchmayr, 2005; A. Macri, 2006).

Выбор способа оперативного лечения калькулезного холецистита в данной группе больных обязательно предусматривает оценку степени риска операции (П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков, 2005).

Стремление к выполнению максимально щадящим вмешательствам обусловило формирование новых направлений в современной хирургии, получивших название «малоинва- зивных», в частности лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и вмешательства из мини-доступа. В вопросе выбора методики оперативного лечения для каждого конкретного больного, в зависимости от его состояния, тяжести сопутствующих заболеваний, до настоящего времени нет однозначных рекомендаций. Приходится выбирать между различными методами лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

ЛХЭ в настоящее время является золотым стандартом в лечении ЖКБ, однако, несмотря на малую травматичность, пневмоперитонеум лимитирует возможности применения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Это несет в себе определенный риск развития интра – и послеоперационных осложнений, связанных с агрессивным воздействием пневмоперитонеума на кардиальную и легочную системы (А.Н. Токин, Л.А. Мамалыгина, 2008). Чаще всего это нарушение ритма с асистолией, острая сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, ОНМК. Частота этих осложнений составляет 3,5-12,4% (Д.В. Баранов,

1999;.И. Шугаев, 2000; С.А. Дадвани, 2000; И.М. Сафин, 2008; E. Berber, 2000; U.Giqer, JM. Michel 2004). В эксперименте было показано, что карбоксиперитонеум вызывает угнетение перфузии и энергетического метаболизма кишечника, уменьшение сердечного выброса, сердечного индекса, pH артериальной крови, рН слизистой оболочки кишечника (U.H. Holthausen, M. Nagelschmidt, H. Troidl, 1999).

Имеются сведения о сопоставимости холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии по степени операционной травмы (А.С. Ермолов, 2005; М.Э. Мамсуров, 2009; А.В. Гурина, 2010). Однако, конкретных показаний, противопоказаний для выполнения холецистэктомии из мини-доступа в доступной литературе практически нет.

Цель исследования

Оптимизация хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста с использованием мини-инвазивные вмешательства.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе наблюдений 315 пациента с ЖКБ, перенесших холецистэктомию из мини-доступа в хирургических отделениях СЗГМУ им И.И. Мечникова. Среди них были 253 женщины (средний возраст 61,8±0,5 лет) и 62 мужчин (средний возраст 63,9±1,3 года)

Следует отметить, что больные, в возрасте выше 60 лет, составили 169 (54%) человек, т.е. больше половины общего количества оперированных больных. Из них больных в возрасте выше 70 лет было 56 (17,7%) человек.

Острый калькулезный холецистит был у 107 человек, хронический калькулезный холецистит у 195. Среди этих больных холедохолитиаз с гнойным холангитом, осложненный желтухой был у 44. Стриктура терминального отдела холедоха без холедохолитиаза, осложненная желтухой, гнойным холангитом была у 1 человека, синдром Миризи у 17 больных. Резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит, желтуха у 3 б-х.

У всех больных имелись декомпенсированные сопутствующие заболевания с поражением двух и более систем органов.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были: поражение сердечно-сосудистой системы, дыхательной, центральной нервной систем.

Особую группу составляют больные с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. В связи с риском повреждения органов брюшной полости при обширном спаечном процессе, этим больным операция производилась из мини-доступа.

Пациенты с выраженным спаечным процессом после перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости даны в таблице.

Всем пациентам проводилась консультация терапевта и анестезиолога, а также, в отдельных случаях, консультации кардиолога, ввиду тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и высокого операционно-анестезиологического риска. Проводилась коррекция общесоматического статуса.

Спаечная болезнь органов брюшной полости, anus praeternaturalis на передней стенке брюшной стенке являются противопоказанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии, в то время как из мини-доступа операции выполняются без особенностей.

Всем пациентам производилась холецистэктомия из мини-лапаро-омного доступа. При механической желтухе успешно удавалось выполнять интраоперационную холангиографию с последующим дренированием желчных прото-

Рис. 1. Распределение больных по полу

■ женщин

■ мужчин

• ■    Острый калькулезный холецистит (О.К.Х).

• ■    О.К.Х., холедохолитиаз, гнойный холанги, желтуха.

• ■    Хронический калькулезный холецистит (Х.К.Х).

• ■    Резидуальный холедохолитиаз, холангит, желтуха.

• ■    Стриктура холедоха, желтуха, холангит.

• ■    ЖКБ: Х.К.Х.С-м Миризи

Рис. 3. Распределение больных по диагнозам

Таблица 1

Характер сопутствующих з аболеваний	Б-х
Сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз Стенокардия напряжения 2 ф.к. Гипертоническая болезнь 3 ст ., риск 4 ст. Атеросклероз аорты сосудов головного мозга, коронарных артерий Миксоматозная дегенерацией створок МК, вторичный инфекционный эндокардит с поражением МК, МН 3-4 ст., АН 2 ст. Протезированием МК (Карбоникс 30), протезированием АК (Мединж 21), параанукулярной пласт. ЛП Тяжелый аортальный стеноз склеродегенеративного генеза, склеродегенеративным поражением аортального клапана (кальциноз). Варикозное расширение вен нижних конечностей	279 131 193 79 1 2 59
Заболевания центральной нервной системы: Последствия ОНМК Дисциркуляторная энцефалопатия	9 178
Заболевания дыхательной системы: Бронхиальная астма. ХОБЛ Дыхательная недостаточность 2-3 степени.	31 31 28
Заболевания желудочно-кишечного тракта: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки	15
Заболевания эндокринной системы: Сахарный диабет 2 типа	9
Другие заболевания: Рак желудка Ожирение 3 степени Рак толстой кишки Спаечная болезнь брюшной полости	4 101 3 133

Таблица 2

Перенесенные операции	Б-х
Операции на поджелудочной железе (по поводу панкреонекроза, кист)	4
Экстирпация прямой кишки с выведением anus praeternaturalis	3
Тотальная гастрэктомия	1
Субтотальная резекция желудка	3
Устранение спаечной кишечной непроходимости	6
Устранение пупочной грыжи	14
Устранение грыжи белой линии живота	8
Аппендэктомия	47
Операции на органах малого таза (н\срединный доступ)	69
Пациенты, перенесшие 2 и более операции	19

Структура сопутствующих заболеваний

Ранее перенесенные операции на органах брюшной полости у пациентов

ков. При синдроме Миризи формировали билиодигестив-ный анастамоз с межкишечным соустьем по Брауну. Трем пациентам с anus praeternaturalis на передней брюшной стенке выполнялась холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа не вызывая никаких затруднений, в то время как для выполнения ЛХЭ колостома является абсолютным противопоказанием.

Осложнение после операции было у одной пациентки. Производилась релапаротомия в связи с подтеканием желчи по дренажу. При релапаротомии было произведено ушивание абберантного протока. Пациентка выписана на 12 сутки. При ЛХЭ процент осложнений составляет 3,8%. Среди них нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии и др. (Панфилов Б.К. и др., 2002; А.А. Голубев, 2002; С.Г. Чуйко, 2007; L. Calculli 1994; W.D. Rappaport ,1994; F.Linderberg, 1997; F. Popken, 1997).

Результаты

Длительность холецистэктомии из мини-доступа у больных с хроническим холециститом составила 42,3±5 минуты, у больных с острым холециститом с интраоперационной ревизией желчных протоков и литоэкстракцией в среднем 87,6± 1,3минут. При синдроме Мириззи переход к традиционной холецистэктомии не потребовался ни одному пациенту, в отличие от лапароскопической холецистэк-томиии которая является относительным, а так же по данным ряда авторов абсолютным противопоказанием (Э.И. Гальперина, 1984; Н.А. Майстренко и В.В. Стукалова, 2007; S.Contini, 2000; H.Dorrance, 2000; E. Tarcoveanu, 2005; I. Semir, M. Husnija, 2012). Активизация больных после выполнения холецистэктомии из мини-доступа происходила на вторые сутки. Средняя продолжительность пребывания в больнице в послеоперационном периоде составила 6 дней в целом. Результаты холецистэктомии из мини-доступа выгодно отличаются тем, что затраты ниже за счет сокращения сроков лечения больных. Более низкая травматичность операции приводит к уменьшению потребности в обезболивающих препаратах, снижении количества больных, нуждающихся в пребывании на реанимационной койке, а также за счет снижения расходов перевязочного материала.

Выводы

• 1.    Холецистэктомия из мини-доступа является эффективным малоинвазивным хирургическим вмешательством при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого вораста.

• 2.    Холецистэктомия из мини-доступа сопровождается уменьшением объёмов вводимых послеоперационных анальгетиков и укороченным временем послеоперационного пребывания в стационаре

• 3.    Небольшой разрез в правом подреберье является подходящим выбором при вмешательствах на гепатикохоледо-хе, синдроме Мириззи.

• 4.    Мини-доступ в правом подреберье значительно снижает количество послеоперационных осложнений.

• 5.    Оперативные вмешательства из мини-доступа показаны при операционно-анестезиологическом риске класса РЗ и Р4, а также при наличии противопоказаний к эндовидеохирургическим операциям.

• 6.    Холецистэктомия из минилапаротомного доступа может быть выполнена без использования дорогостоящих лапароскопических установок.