Мальротация кишечника: описание клинического случая и анализ публикаций

Мальротация кишечника является редко встречающейся аномалией развития, которая возникает вследствие нарушения поворота кишечника на 10–12 неделе внутриутробного развития. Наблюдается у 1 из 500 новорождённых, у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек [1].

Диагноз может быть поставлен при помощи таких методов визуализации, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгеноскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, сонография.

При КТ и МРТ органов брюшной полости для мальротации кишечника характерна триада симптомов:

• 1.    Толстая кишка расположена преимущественно в левой половине брюшной полости, тонкая кишка – в правой половине брюшной полости.

• 2.    Изменение во взаиморасположении сосудов брыжейки тонкой кишки: верхняя брыжеечная артерия определяется правее от верхней брыжеечной вены (в норме левее).

• 3.    Отсутствие нижней части двенадцатиперстной кишки в типичном месте (между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией) [2].

  
  
  

Сонография позволяет предположить наличие мальротации кишечника по изменению взаиморасположения брыжеечных сосудов и отсутствию нижней части двенадцатиперстной кишки между брыжеечными сосудами и аортой [3].

Основным симптомом, позволяющим установить наличие мальротации кишечника при рентгеноскопическом исследование желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария, является изменение расположения дуоденоеюнального изгиба [3].

Стоит отдельно отметить, что изменение положения отделов кишечника при мальротации может искажать клиническую картину некоторых заболеваний. Особенно это касается червеобразного отростка, который при мальротации кишечника располагается в левой подвздошной области. Так описаны случаи острого аппендицита у пациентов с мальротацией кишечника, клинические проявления при которых (боль в левой подвздошной области, высокий уровень маркёров воспаления) указывали скорее на дивертикулит [4]. В таких случаях КТ является методом, позволяющим поставить верный диагноз.

Представлен случай мальротации кишечника у пациентки 52 лет с привидением результатов компьютерной томографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием.

Материалы и методы

Изучены амбулаторная карта, данные КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием.

Клинический случай

Пациентка Д., 52 лет, была направлена участковым терапевтом на КТ органов мочевыделительной системы в связи с жалобами на боль в пояснице и дизурию в течение недели.

Объективный статус: эпидемиологический и наследственный анамнез не отягощён. Конституционально развита правильно. Костно-мышечная система без особенностей. Периферических отёков нет. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 70 уд./мин, ритмичный. Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розовой окраски. Сознание ясное. Дыхание свободное. Одышки, кашля нет. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят. Нарушение стула не отмечает. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

КТ-исследование проводилось в Клиниках СамГМУ на аппарате GE Revolution EVO 128 с болюсным введением контрастного препарата (Йогек-сол (350 мг йода/мл), скорость введения 4 мл/сек).

При КТ было выявлено: органы мочевыделительной системы без патологических изменений. Все отделы толстой кишки, включая слепую и восходящую ободочную кишку, расположены преимущественно в левой половине брюшной полости, вся тонкая кишка – в правой половине брюшной полости. Также отмечается изменение во взаиморасположении сосудов брыжейки тонкой кишки: верхняя брыжеечная артерия определяется правее от верхней брыжеечной вены (в норме левее). Нижняя часть двенадцатиперстной кишки не визуализируется в типичном месте (между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией) (рис. 1).

Было выставлено заключение: мальротация кишечника.

Обсуждение

Мальротация кишечника в широком смысле определяется как любое отклонение от нормального поворота средней части кишечной трубки на 270° против часовой стрелки во время эмбрионального развития [4].

Мальротация приводит не только к неправильному положению кишечника, но и к неправильной фиксации брыжейки. Обычно широкий корень брыжейки укорачивается, что предрасполагает к завороту средней кишки. Правые отделы толстой кишки при данной патологии фиксируются к нижней поверхности печени соединительнотканными тяжами (тяжами Ледда), которые, проходя около двенадцатиперстной кишки, могут приводить к её обструкции [5].

Точная причина нарушения поворота кишечника не известна. Не доказана связь данной патологии с определённым геном, однако есть данные о наличии семейной предрасположенности [6].

Клиническая картина при мальротации кишечника зависит от возраста [7]. Как правило, симптомы появляются в первые два месяца с момента рождения, однако могут возникать и значительно позже, даже во взрослом возрасте. У детей маль-ротация кишечника проявляется заворотом средней кишки (синдром Ледда) и, как следствие, острой кишечной непроходимостью, требующей неотложного хирургического вмешательства.

Рисунок 1. КТ брюшной полости пациентки Д., коронарная и аксиальная плоскости, слева венозная фаза, справа поздняя артериальная. Все отделы толстой кишки, расположены преимущественно в левой половине брюшной полости, вся тонкая кишка – в правой половине брюшной полости. Верхняя брыжеечная артерия (красная стрелка) определяется правее от верхней брыжеечной вены (в норме левее) (синяя стрелка)

Figure 1. CT of the abdominal cavity of patient D., coronal and axial planes, venous phase on the left, late arterial phase on the right. All sections of the large intestine are located mainly in the left half of the abdominal cavity, the entire small intestine – in the right half of the abdominal cavity. The superior mesenteric artery (red arrow) is defined to the right of the superior mesenteric vein (normally to the left) (blue arrow)

У взрослых может проявляться преходящими эпизодами обструкции двенадцатиперстной кишки соединительнотканными тяжами (тяжами Ледда), фиксирующими положение кишечника, и более высокой вероятностью возникновения острой кишечной непроходимости. У некоторых пациентов проявления очень неспецифичны, в виде эпизодов боли в животе, потери веса. Возможно и бессимптомное течение как в описанном случае [7].

Мальротация кишечника требует хирургического лечения у детей при развитии синдрома Ледда и у взрослых в случае осложнения острой кишечной непроходимостью.

В описанном случае мальротация кишечника стала случайной находкой у пациентки с неспецифическими жалобами.