Маммосцинтиграфия и ОФЭКТ с 99мтс-миби в диагностике новообразований молочной железы

В настоящее время злокачественные новообразования молочной железы (МЖ) являются самыми распространенными онкологическими заболеваниями у женщин, и распространенность этой формы рака неуклонно растёт [2, 13]. Рак молочной железы (РМЖ) лидирует среди причин смертности женщин в возрасте от 35 до 54 лет, составляя величину от 1,5 до 4%. Однако на фоне роста заболеваемости, смертность от РМЖ в последние годы остается достаточно стабильной [6, 7, 15]. Этот феномен исследователи связывают с рядом причин: эффективные программы скрининга злокачественных новообразований на ранних стадиях, своевременная диагностика и лечение предраковых заболеваний, улучшение эффективности лечения опухолей МЖ. Ранняя и точная диагностика РМЖ в сочетании со своевременно начатым лечением являются определяющими факторами прогноза заболевания [3]. В некоторых развитых странах в течение жизни каждая четвертая женщина подвергается хирургической биопсии в связи с подозрением на РМЖ [12]. В большинстве случаев этот диагноз не подтверждается. Такие неоправданные вмешательства являются стрессовым фактором для пациенток, кроме того, осложнением процедуры часто является рубцовые изменения в МЖ, которые, выявляясь на маммограммах, могут служить поводом для повторных биопсий. Иногда больные подвергаются нескольким биопсиям, каждая из которых имеет негативный результат. Более широкое использование методов лучевой визуализации позволяет уменьшить число неоправданных биопсий и улучшить качество диагностики. К таким визуализирующим методикам относятся маммография, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ, КТ и ПЭТ. Каждая из представленных методик имеет свои преимущества и недостатки.

Методы ядерной медицины, обладая столь же высокой как рентгеновская маммография или МРТ чувствительностью в уточнении диагноза при обнаружении пальпируемых опухолей, выгодно отличаются от последних высокой специфичностью. Маммосцинтиграфия является неинвазивным методом диагностики, который дает общую информацию о жизнеспособности клеток опухоли.

Цель исследования: определить возможности планарной маммосцинтиграфии (МСГ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 99mТс-МИБИ в выявлении злокачественных новообразований молочной железы на этапах первичной диагностики и для наблюдения за состоянием опухолевой ткани в динамике химиотерапевтического лечения.

Материалы и методы. Проведен краткий обзор литературы по предлагаемой тематике.

Результаты. В начале 90-х годов в ядерной онкологии стали использовать кардиотропный РФП - 99mТс-метоксиизобутил изонитрил (99mTc-МИБИ) [1]. Механизм накопления 99m Тс-МИБИ в злокачественной опухоли связан с ее усиленным метаболизмом. Радиофармпрепарат поступает в клетку путем пассивной диффузии и аккумулируется в митохондриях и цитоплазме. По данным M.J.M. Buscombe и соавт. [8], аккумуляция 99mТс-МИБИ в раковых клетках МЖ в 9 раз превышает накопление РФП в непораженных окружающих тканях. Выведение РФП из клетки осуществляется с помощью Р-гликопротеина, который также способствует выведению химиопрепаратов из опухоли и обусловливает лекарственную резистентность РМЖ [14]. Метод двухэтапной маммосцинтиграфии (через 10-20 минут и 2 часа после введения препарата), позволяет выявить не только первичный очаг и метастазы в регионарные лимфоузлов, но и резистентность опухолевого очага и регионарных метастазов к проводимой химиотерапии вследствие того, что 99mТс-МИБИ, как липофильное вещество, является субстратом кодируемого MDR-I геном Pgp [18].

По данным многоцентрового исследования, выполненного на 673 пациентках в 42 клиниках [8], чувствительность и специфичность маммосцинти-графии с 99mТс-МИБИ зависит от величины опухоли. Для пальпируемой опухоли чувствительность сцинтиграфии в выявлении РМЖ равняется 76% при специфичности 85%. Для непальпируемых образований эти показатели составляют, соответственно, 52 и 94% [11]. При РМЖ визуализируется ясно очерченное очаговое включение 99mTc-МИБИ со значениями индекса «узел / фон» более 1,25. Более низкая чувствительность метода в выявлении злокачественных новообразований малых размеров связана с невысоким пространственным разрешением гамма-камер, которое даже для современных приборов не превышает 1 см. Авторы отмечают увеличение чувствительности метода по мере увеличения размеров опухоли [11]. Специфичность и в планарном и в томографическом режимах колеблется от 85 до 94% [9]. Тем не менее, при исследовании в планарном режиме объемные образования менее 10 мм не визуализируются. В томографическом режиме возможно выявление опухолей менее 10 мм, но чувствительность его также не высока – 62,5% [4]. При этом могут быть выявлены опухоли размером до 6 мм.

Возможно, низкая диагностическая эффективность планарного режима сопряжена с особенностями выполнения исследования. Danielsson R. at al. полагают, что в процессе количественного обсчета степени аккумуляции РФП в опухоли по данным необходимо учитывать глубину расположения опухоли в ткани МЖ. Так, при разнице толщины ткани над патологическим образованием в 2,5 см ошибка в расчетах из-за эффекта аттенюации может достигать 45% [9]. Понятно, что при оценке результатов ОФЭКТ необходимость учитывать глубину расположения объемного образования отпадает.

Радионуклидная визуализация злокачественных новобразований МЖ с помощью липофильных катионов, меченных 99mTc, предоставляет уникальную возможность ранней оценки эффективности проводимой лекарственной терапии и создает условия для своевременной (после 2-3 курсов неоадъювантной ПХТ) коррекции лечебной тактики.

Сцинтиграфическая визуализация метастатического поражения лимфоузлов с 99mTc-МИБИ имеет достаточно высокую чувствительность и специфичность, хотя и уступает по эффективности диагностике первичного узла РМЖ [1]. Использование сцин-тимаммографии при этом позволяет существенно улучшить качество диагностики аксиллярных метастазов по сравнению с клиническим, УЗИ или рентгенологическим обследованием. Для регионарных метастазов рака в аксиллярные, парастернальные, над- и подключичные лимфоузлы характерны очаговые включения РФП, однако их границы менее четки и определенны, чем у первичных очагов в МЖ. Так, планарная 99mTc-МИБИ-сцинтиграфия аксиллярных впадин с целью выявления региональных метастазов РМЖ, по данным В.Ю. Усова с соавт. [5], обладает чувствительностью, равной 85%.

Dunwald и соавт. установили важное прогностическое значение результатов маммосцинтигра-фии, выполняемой для оценки эффективности неоадъювантной полихимиотерапии РМЖ. Авторы показали, что изменения интенсивности накопления РФП в опухоли, определяемой до начала химиотерапии и после завершения неоадъювантного лечения, имеют более выраженное прогностическое значение, чем такие «классические» факторы прогноза как возраст, количество пораженных подмышечных лимфоузлов и пролиферативный статус опухоли [10]. Накопленный опыт свидетельствует о высокой информативности маммосцинтиграфии, позволяющей с 87-100% чувствительностью и 89%-92% специфичностью предсказывать лечебный патоморфоз РМЖ в ответ на проводимую неоадъювантную ПХТ [13, 16]. Имеются указания на то, что возможности маммосцинтиграфии при оценке эффективности ответа РМЖ на неоадъювантную ПХТ не уступают, а в ряде случаев, превосходят возможности ПЭТ диагностики [17].

Выводы: Сцинтимаммография является чувствительным и специфичным методом диагностики первичного РМЖ и его метастазов. Не являясь конкурентом рентгеновской маммографии или УЗ-исследованию, сцинтиграфия позволяет получить дополнительную информацию, особенно в сложных клинических случаях, а также при получении сомнительных или противоречивых данных других методов исследования. Использование сцинтимам-мографии позволяет уменьшить количество биопсий и облегчает выбор тактики лечения РМЖ.

Использование МСГ с 99mТс-МИБИ у больных РМЖ позволяет получить дополнительную информацию о распространенности процесса и состоянии опухоли до начала лечения и в процессе проведения ПХТ. При этом ОФЭКТ является более информативным методом диагностики, как первичной опухоли МЖ, так и регионарной распространенности процесса, по сравнению с планарной МСГ, обладая более высокой диагностической эффективностью в отношении визуализации опухолей небольших размеров, мультицентричного роста, выявления объемных образований на фоне измененных тканей МЖ при вторичной отечно - инфильтративной форме РМЖ.