Манифестная характеристика образований надпочечников по данным обращаемости по Республике Узбекистан

Актуальность.

Образования надпочечников относятся к одному из важных и     трудных     как     в диагностическом, так и в лечебном плане разделов клинической эндокринологии. Очень сложно оценить точную распространенность         и выявляемость            этих образований в популяции. Если до     недавнего     времени считалось,    что    опухоли надпочечников      являются редкой     патологией     и составляют не более 0,6% всех злокачественных опухолей, то к настоящему времени опухоли надпочечников стали одними из самых распространенных новообразований у человека [7,8,11].           Образования надпочечников разделяют на первичные              или метастатические, доброкачественные       или злокачественные и на активные или неактивные. Клиническая картина гормонально-активных опухолей коры надпочечников обусловлена гиперпродукцией тех или иных стероидных гормонов, в зависимости от структуры опухоли [1,2,3,4]. Нередко наблюдается картина смешанного гиперкортицизма, когда        новообразование продуцирует       несколько гормонов, различных по своему биологическому действию на организм.        Клинические проявления         опухолей надпочечников          часто симулируют поражения других внутренних органов и систем [9,10].             Диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников при наличии    соответствующих клинических      симптомов, заключающаяся в топической диагностике, степени ее распространенности, подтверждении      диагноза исследованием гормонального статуса и проведением соответствующих проб, относительно не затруднительна [1,3,4]. Значительно затруднена диагностика гормональнонеактивных опухолей надпочечников из-за отсутствия четких клинических симптомов, ограниченности проведения специальных исследований, доступность которых лимитирована [5,6].

Целью исследования явилось изучение клинических проявлений и особенностей манифеста образований надпочечников.

Материалы и методы исследования. Мы наблюдали за 282 больными с образованиями надпочечников, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в РСНПМЦ Эндокринологии МЗ РУз в период с 2000 по 2018гг. Из них 169(59,9%) составили женщины, 113 (40,1%) -мужчины. Возраст больных на момент первого обращения в клинику колебался от 4 мес до 74 лет, составив в среднем 39,8±15,7 лет. Средний возраст мужчин составил 37,4±16,7 лет, женщин - 41,4±14,9 лет. Контрольную группу составили 39 пациентов с АГ без патологии надпочечников, аналогичных по возрасту и полу основной группе.

Образования надпочечников были представлены    следующими нозологическими формами: кортикостеромы - 44 (15,6%) пациентов, феохромоцитомы – 51                     (18,1%), альдостеронпродуцирующие аденомы -    16    (5,6%), вирилизирующие     опухоли

(андростерома) -  9  (3,2%), адренокортикальный рак -5

(1,8%),      метастазыв надпочечники 11  (3,9%), и, наконец, инциденталомы - 146 (51,8%).

Всем    пациентамс образованиями надпочечников проводили общеклинические, биохимические, гормональные и инструментальные исследования. Тщательно была проведена             оценка анамнестических данных, а именно наличие сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) таких, как АГ, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, хроническая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), а также признаков поражения почек (микроальбуминурии) и наличие     гипертонической ангиопатии сетчатки (на основании данных прямой офтальмоскопии). Кроме того, для     оценки     семейной предрасположенности к АГ и ССЗ тщательно собирали семейный анамнез: наличие у родственников ССЗ у мужчин до 55 лет, ССЗ у женщин до 65 лет. Особое внимание уделяли сбору    информации    по наследственности, длительности АГ, а также количеству       получаемых гипотензивных    препаратов, получаемых    на    момент включения в исследование. Всем больным оценивали антропометрические показатели: рост, массу тела, рассчитывали индекс массы тела. АД измеряли три раза с 2минутным интервалом после 5минутного отдыха в положении сидя, на одной и той же руке, среднее из трех значений включалось в протокол.

Биохимический    анализ крови включал определение сывороточного уровня калия, натрия,     хлора,     кальция, липидного спектра, гликемии натощак, через 2 часа после еды, в ряде случаев в ходе орального глюкозотолерантного     теста

(ОГТТ),       гликированного гемоглобина, коагулограммы, креатинина и мочевины. Проводилось         изучение гормонального фона, в т.ч. исследования    концентрации альдостерона плазмы (КАП) и активности ренина плазмы (АРП) в горизонтальном положении          (значение альдостерон-ренинового соотношения (АРС) ≥  30

позволяло предположить у больного         автономную гиперпродукцию альдостерона и требовало          проведения дополнительных         проб, обладающих         высокой специфичностью          для диагностики       первичного гиперальдостеронизма), АКТГ, кортизола крови (в ряде случаев суточный ритм секреции кортизола     и     большая дексаметазоновая проба), а также           метанефрины, норметанефрины      плазмы, эстрадиол, тестостерон, ДГЭАС, 17-ОПГ.      В      качестве специальных инструментальных методов         исследования пациентам выполняли МСКТ надпочечников. В комплекс обязательных          методов исследования входили ЭКГ, офтальмоскопия.

Результаты           и обсуждение. Для достижения поставленной цели нами предварительно         была составлена электронная база данных, в основу которой были положены  следующие признаки:    возраст,    пол, наличие     АД,     степень повышения АД, течение АД, характеристика гипертонического       криза

(самокупируемость гипертонических кризов, их связь с продуктами питания, с медикаментами, повторное развитие     гипертонических кризов     в     связи     с психоэмоциональным перенапряжением, в связи с физическими     нагрузками), возраст больного на момент первого повышения АД, длительность существования АД, длительность основного заболевания до обращения в клинику,        манифестные признаки заболевания, жалобы, связь заболевания с чем-либо, личный и семейный анамнез больного, включая факторы риска, клинические       и лабораторные       признаки гормональной     активности, поражения органов-мишеней (сердце,     глаза,     почки).

Основным      клиническим проявлением больных с образованиями надпочечников была АГ, которая наблюдалась у 218 (77,3%) пациентов и имела различную степень выраженности       (согласно классификации    АД,    из последних       Европейских рекомендаций, представленными экспертами Европейского  общества по гипертонии и Европейского общества        кардиологов

(ЕОГ/ЕОК) от 2018 г) (табл. 1). У 64   (22,7%) больных повышения     АД     не наблюдалось.         Среднее систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД) были достоверно выше в основной группе (р=0,0001). Наследственная отягощенность по АГ значительно чаще отмечается в группе контроля (82,1% против 45,0% в основной группе; х 2=17,3; р=0,0001;). В основной группе доля лиц с АГ III степени существенно выше, чем в контроле (26,6% против 10,3% в контрольной группе; х 2=4,09; р=0,04), тогда как в контроле значительно больше лиц с АГ II степени (38,5% против 17,4% в основной группе; х 2=8,27;

р=0,004). У 64 (22,7%) больных повышения АД не наблюдалось. Помимо повышения АД, больные предъявляли следующие жалобы: головная боль (67,4%), общая слабость (63,1%), быстрая утомляемость (46,1%), боль в поясничной области (39,0%), учащенное сердцебиение (35,8%), нервозность (32,6%), кардиалгия (29,8%), головокружение (28,4%), нарушение сна (27,3%), избыточный вес (25,2%), сухость во рту (25,2%), потливость (24,5%), полиурия (23,4%), боль в животе (23,0%), чувство тревоги и страха (21,3%), боль и онемение в руках, в ногах (20,2%), беспокойство (19,9%), тошнота (18,1%), никтурия (18,1%), одышка (17,7%), мышечная слабость (17,7%), дрожь (17,4%), похудание (17,0%), ощущение жара (17,0%), полидипсия (17,0%), быстрая прибавка в весе (15,6%), снижение остроты зрения (13,8%).

Мы анализировали длительность заболевания от момента появления первых жалоб до обращения в клинику, которая колебалась от 1 месяца до 20 лет (в среднем - 1,2±2,6 лет). При этом длительность заболевания до 1 года наблюдалась у 165 больных (58,5%), от 1 года до 5 лет - у 92 (32,6%), от 5 лет до 10 лет - у 18 (6,4%) и более 10 лет - у 7 (2,5%) пациентов.

Резкое начало заболевания, с развитием ранних осложнений АГ наблюдалось у 9,6% пациентов до 45 лет, тогда как развитие постепенного начала заболевания наблюдалось у 97,1% больных > 45 лет.

Признаки манифестации образований надпочечников были многообразными, неспецифическими: повышение АД -52,5%, боль в пояснице -12,8%, прибавка веса - 7,8%, боль в животе - 5,7%, НМФ -5,7%, похудание - 2,8%, инсульт - 1,8%, полиурия -1,4%, головная боль -1,1%, опережение полового развития

• - 1,1%, избыточный рост волос -  0,7%, кардиалгия -  0,7%,

гипертонический криз -

0,7%, компрессионные переломы       -       0,7%, нейромышечные нарушения -0,4%, симптомов нет - 4,3%.

При тщательном изучении анамнеза заболевания выявлено следующее:  64,2% пациента начало заболевания ни с чем не связывают, 22,7% - связывают со стрессом, 4,6%- с беременностью, 2,8%- с различными    оперативными вмешательствами, 2,1%- с переохлаждением, 1,1%- с началом климактерического периода, по 0,7% - с родами, инфекционными заболеваниями и

Таблица 1

Клиническая характеристика больных с образованиями надпочечников

Показатели	Группы				р
	контрольн ая, n=39		основная , n=282
Возраст, годы	37,2±11,7		39,8±15,7		0,32
Длительность АГ, годы	3,9±3,7		4,2±5,5		0,74
Среднее САД, мм рт.ст.	152,3±16,1		182,8±38, 7		0,0001
Среднее ДАД, мм рт.ст.	97,9±12,6		108,5±16, 6		0,0001
	n	%	n	%	χ 2 ; р
Наследственность по АГ	3 2	8 2,1	1 27	4 5,0	17,3; 0,0001
Без повышения АГ	-	-	6 4	2 2,7
Нормальное АД	2	5 ,1	2	0 ,7	2,44; 0,12
Высокое нормальное АД	7	1 7,9	4 1	1 4,5	0,10; 0,75
АГ I степени	1 1	2 8,2	5 1	1 8,1	1,65; 0,20
АГ II степени	1 5	3 8,5	4 9	1 7,4	8,27; 0,004
АГ III степени	4	1 0,3	7 5	2 6,6	4,09; 0,04

применением гормональных препаратов, и, наконец, 0,4% -с абортом.

При изучении анамнеза жизни больных, было установлено, что у 46,1% больных низкая физическая активность, у 45,4% имело место нерациональное питание, 19,1% пациентов злоупотребляли курением, а 0,7% алкоголем, и 5% пациентов отмечали излишнее потребление соли. Так же, 34,8% пациентов имели в анамнезе хронический пиелонефрит, 24% – МКБ, 16,7% – ожирение, 15,2% - доброкачественные новообразования, 12,4% - СД, 11,3% - гипертонический криз, еще 10,6% - ИБС, 7,8% - атеросклероз сосудов, 7,1% – ХИМ, 5% - злокачественные образования, 4,3% - ХСН, 3,5% - инсульт, 2,8% – ТИА, 2,1% -инфаркт миокарда, 1,8%  - компрессионные переломы.

Для оценки семейной предрасположенности к АГ и сердечно-сосудистым заболеваниям      тщательно собирали семейный анамнез, который выявил следующее: наличие у родственников ССЗ у мужчин до 55 лет в 28,4% случаях, ССЗ у женщин до 65 лет в 26,2% случаях, в частности, гипертонической болезни - 45%, инсульта -11,3%, ИБС - 8,9%, гипертонического криза - 5,3%, инфаркт миокарда - 5%; так же, онкозаболеваний в 18,8% случаях, СД в 12,4% случаях, заболеваний почек - 4,6%, феохромоцитомы - 1,1%, синдрома Кушинга - 0,4%.

Учитывая многообразие клинических симптомов, в том числе и наличие АГ, сопровождающих образования НП, большинство пациентов с образованиями НП ранее обращались за медицинской помощью к врачам разных специальностей, что задерживало своевременную постановку диагноза. При этом, первично, с различными диагнозами лечились: у кардиолога 17,7 % больных, у терапевта - 14,2%, у невропатолога - 8,9%, у уролога - 5,7%, у гинеколога -3,5%, у онколога - 1,8%, у педиатра - 1,8%, у травматолога - 0,7%, у ревматолога - 0,4%, и только 18,8% больных первично обратились к эндокринологу, а в 26,2% случаев диагноз был выставлен           врачами функциональной диагностики.

Выводы.    Образования надпочечников характеризуются многообразными, неспецифическими проявлениями     манифеста, такими как боль в пояснице -12,8%, прибавка веса - 7,8%, боль в животе - 5,7%, НМФ -5,7%, похудание -   2,8%, инсульт -  1,8%, полиурия -

• 1,4%, головная боль -1,1%, опережение полового развития - 1,1%, избыточный рост волос -  0,7%, кардиалгия -  0,7%,

гипертонический криз -0,7%, компрессионные переломы       -       0,7%, нейромышечные нарушения -0,4%, с преобладанием АГ, которая встречается в 52,5% случаев.

Многообразие клинических симптомов, в том числе и наличие АГ, сопровождающих образования надпочечников,   задерживает своевременную    постановку диагноза, из-за первичного обращения пациентов за медицинской помощью к врачам разных специальностей, лишь 18,8% больных первично обратились к эндокринологу.