Маршрутизация больных и выбор реперфузионной терапии при острой коронарной патологии (опыт Челябинской области)

Введение. Болезни системы кровообращения, лидируя по показателю смертности среди всех нозологий, представляют собой чрезвычайно актуальную проблему для российского здравоохранения. В 2013 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 696,5 на 100 тыс. населения [1]. К 2020 г. поставлена задача снизить этот показатель до 551,4 на 100 тыс. населения [2]. Достижение этого целевого уровня, а также его дальнейшее улучшение связано с совершенствованием медицинской помощи пациентам с острыми инфарктами миокарда (ОИМ).

Ежегодно в Челябинской области регистрируется свыше 5000 первичных и повторных острых инфарктов миокарда [1, 3]. До 2011 г. в нашем регионе действовала исключительно консервативная модель лечения острой коронарной патологии, согласно которой при отсутствии противопоказаний пациентам рутинно назначалась тромболитическая терапия

(ТЛТ). В то же самое время в Российской Федерации отмечался неуклонный рост количества коронароангиографий (КАГ) и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), в том числе при остром коронарном синдроме (ОКС) [4]. Поэтому в рамках Программы модернизации здравоохранения с августа 2011 г. первоначально в г. Челябинске внедрён инвазивный метод восстановления коронарного кровотока – экстренное стентирование коронарных артерий.

В настоящее время получены убедительные результаты большей эффективности первичных ЧКВ в лечении пациентов с острой коронарной патологией в сравнении с ТЛТ [5]. Эти данные ни в коем случае нельзя трактовать в пользу отмены или ограничений ТЛТ, поскольку данный метод может и должен использоваться там, где своевременное проведение эндоваскулярных вмешательств невозможно. В отличие от коронарного стентирования ТЛТ доступна для бригад скорой медицинской помощи и может проводиться сразу же у постели больного. Кроме того, в ряде клинических ситуаций, о которых мы будем говорить позже, необходимо сочетать фармакологическую и инвазивную стратегии восстановления коронарного кровообращения.

Первоначально с 2011 г. маршрутизация всех пациентов с острой коронарной патологией была сосредоточена на двух медицинских организациях, оказывающих экстренную рентгенэндоваскулярную помощь жителям г. Челябинска: НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (НУЗ ДКБ) и ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3». С 1 квартала 2012 г. в схему доставки ургентных коронарных больных добавлена ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». С 2013 г. эти клиники приобрели статус региональных сосудистых центров.

Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с ОКС осуществляется в схожих условиях, поэтому оценить взаимодействия догоспитального и стационарного уровней можно на примере одной конкретной организации – НУЗ ДКБ.

Материал и методы. В 2012 г. в НУЗ ДКБ госпитализировано 416 пациентов с диагнозом ОКС. В результате проведённых лечебнодиагностических вмешательств установлены клинические диагнозы: ОИМ – 248 (59,6 %), нестабильная стенокардия – 140 (33,7 %), острая коронарная патология не подтвердилась – 28 (6,7 %). В 2013 г. количество поступивших больных с острой коронарной патологией увеличилось на 20 % и составило 506 человек. При этом доля больных с ОИМ осталась прежней: ОИМ – 300 (59,3 %), нестабильная стенокардия – 192 (37,9 %), острая коронарная патология не подтвердилась – 14 (2,8 %).

Очень важно отметить увеличение потока областных пациентов. В 2012 г. соотношение городских и областных больных составило 147 (87,5 %) и 18 (10,7 %), а в 2013 г. – 130 (62,5 %) и 72 (34,6 %) соответственно. Возросшая в три раза доля областных пациентов (с 10,7 % в 2012 г. до 34,6 % в 2013 г.) связана с расширением зоны обслуживания НУЗ ДКБ. В 2012 г. специализированная медицинская помощь при острой коронарной патологии оказывалась только в Челябинском городском округе в дежурные дни четверг – суббота. Поэтому все ургентные пациенты с областной пропиской, которые госпитали- зировались в НУЗ ДКБ, доставлялись исключительно с городских адресов. С мая 2013 г. за региональным сосудистым центром закрепили 4 муниципальных образования области. В конце 2013 г. Министерством здравоохранения Челябинской области был установлен порядок госпитализации пациентов с острой коронарной патологией, действующий по настоящее время: дежурных дней НУЗ ДКБ стало больше (среда – суббота), а территория приёма включает в себя 4 района Челябинского городского округа и 7 прилегающих муниципальных образований области.

С первых дней работы по ОКС в НУЗ ДКБ была принята тактика активного применения эндоваскулярных технологий, о чём свидетельствует частота экстренных КАГ и стентирований у пациентов с ОИМ. В 2012 г. выполнено 239 (61,6 %) экстренных КАГ, в 2013 г. – 321 (65,2 %). Охват экстренными КАГ пациентов с ОИМ: в 2012 г. – 198 (79,8 %), в 2013 – 231 (77 %).

Доля экстренных коронарных стентирований среди поступивших с острой коронарной патологией также находится на одном уровне – 168 (43,3 %) в 2012 г., 208 (42,3 %) в 2013 г. Удельный вес пациентов с ОИМ, которым проведено экстренное стентирование коронарных артерий в общем количестве пациентов с ОИМ, за период наблюдения также без значимых колебаний: 2012 г. – 67,7 % (168 операций у 248 пациентов) и 2013 г. – 64 % (192 реваскуляризации у 300 пациентов).

В то же самое время отмечается снижение количества системных тромболизисов (СТЛ), проведённых как скорой медицинской помощью, так и на стационарном уровне. Пациентам с ОИМ, поступившим в НУЗ ДКБ в 2012 г., выполнено 80 (32,3 %) СТЛ, из них на догоспитальном этапе – 58 (23,4 %) и в стационаре – 22 (8,9 %). В 2013 г. СТЛ перенесли 71 (23,7 %) пациент с ОИМ, из них 59 (19,7 %) на догоспитальном уровне и 12 (4 %) в стационаре.

Результаты. Среди пациентов с ОИМ можно выделить разные группы по виду реперфузионной терапии (см. таблицу).

В 2012 г. летальность среди пациентов с ОИМ у пациентов, которым проводилось реперфузионное лечение, была в 2 раза ниже в сравнении с группой «без ТЛТ и без стентирования» – 10,2 и 19,6 % соответственно. В 2013 г. эта разница стала ещё больше – 8,5 % против 21,6 %. При сравнении 2012

Показатели летальности среди больных с ОИМ в зависимости от вида реперфузионного вмешательства

Вид реперфузионного вмешательства	Летальность в 2012 г.		Летальность в 2013 г.
	Абс.	%	Абс.	%
Все виды реперфузий	20 из 197	10,2	18 из 212	8,5
Любое стентирование	17 из 168	10,1	14 из 192	7,3
– стент без ТЛТ	10 из 117	8,5	11 из 141	7,8
– ТЛТ + стент	7 из 51	13,7	3 из 51	5,9
ТЛТ без стента	3 из 29	10,3	4 из 20	20,0
Без ТЛТ и без стента	10 из 51	19,6	19 из 88	21,6

и 2013 гг. по летальности среди пациентов с ОИМ, перенесших любой вид реперфузии, отмечено снижение этого показателя с 10,2 до 8,5 % соответственно.

Подавляющее большинство пациентов с ОИМ, которым проводилось реперфузионное лечение – это больные, перенесшие экстренные коронарные стентирования. Летальность в этой группе снизилась с 10,1 % в 2012 г. до 7,3 % в 2013 г. Наименьший показатель летальности в 2013 г. оказался среди тех, кому выполнено стентирование коронарных артерий на фоне предшествующей ТЛТ – 5,9 %. Также невысокий процент умерших оказался среди больных, которым проведено ЧКВ без предшествующей ТЛТ – 7,8 % (в 2012 г. – 8,5 %).

В динамике 2012–2013 гг. уменьшилось количество пациентов с ОИМ, у которых реперфузионное лечение ограничивалось только ТЛТ – с 11,7 до 6,7 %. Обратная тенденция получена в отношении больных с ОИМ, которым вообще не проводилось никакой репефу-зии. В 2012 г. этот показатель составил 20,6 %, а в 2013 г. – 29,3 %. Несмотря на рутинность применения эндоваскулярных операций, среди поступающих с острой коронарной патологией сохраняется достаточно большая группа пациентов с тяжёлым многососудистым поражением коронарных артерий, требующим коронарного шунтирования, или вообще неоперабельные больные. Нередки случаи позднего обращения, когда реперфузионное лечение уже нецелесообразно.

Летальность среди пациентов с ОИМ в НУЗ ДКБ в 2012 и 2013 гг. находилась на одном уровне – 12,1 % (30 случаев) и 12,3 % (37 случаев) соответственно. Этот показатель снизился в сравнении с 2007–2011 гг. в среднем на 4 % (летальность в 2007–2011 гг. – 15–16 % при однократном повышении до 20,37 % в 2010 г.). При этом увеличение летальности среди пациентов с ОИМ с 8,5 % в группе реперфузионного лечения до общего показателя 12,3 % связано с умершими больными, которым не проводилиь ЧКВ и ТЛТ (19 из 37 случаев).

В 2013 г. наилучший показатель летальности среди пациентов с ОИМ (5,9 %) зарегистрирован у больных, которым проведены ТЛТ и коронарное стентирование. При этом геморрагических осложнений, в том числе летальных, не получено. В 2012 г. летальность в группе пациентов «ТЛТ со стентом» составила 13,7 % (7 случаев из 51). Если бы в 2012 г. удалось избежать 3 геморрагических инсультов, закончившихся смертью пациентов, летальность уменьшилась до 7,8 % и стала лучшей среди других видов реперфузионного лечения.

Обсуждение. Улучшение показателя летальности у пациентов, перенесших ТЛТ и коронарное стентирование, связано с более чётким соблюдением Российских рекомендаций «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» [6].

Применительно к стационарному этапу временной интервал «от начала ТЛТ до КАГ» увеличился с 98 ± 13 мин в 2012 г. до 183 ± ± 37 мин в 2013 г., что расценивается как положительный факт, поскольку это позволило избежать значимых геморрагических осложнений инвазивной реперфузионной терапии. Увеличение данного интервала полностью соответствует временной стратегии применения эндоваскулярных диагностических и лечебных вмешательств (3–24 ч после эффективного СТЛ) (см. рисунок).

При установлении диагноза ОКС с подъёмом сегмента ST тактика реперфузионного лечения определяется индивидуально, исходя из состояния пациента, и должна быть проведена максимально быстро с целью сохранения большей площади жизнеспособного миокарда.

Выбор реперфузионного лечения при ОИМпST (прил. 7 [6])

В течение первых 10 мин от первичного контакта необходимо установить диагноз путём сбора жалоб, анамнеза и интерпретации ЭКГ. Дальнейшие действия определяются индивидуально с учётом состояния пациента и быстротой его доставки в ЧКВ-центр, где дежурит рентгенхирургическая бригада. Для г. Челябинска с хорошей транспортной доступностью дежурных медицинских организаций ожидаемые суммарные потери времени, включая транспортировку, не превышают 60 мин . Это делает эндоваскулярные вмешательства предпочтительнее. Если ожидаемые суммарные потери времени, включая транспортировку пациентов, превышают 1,5–2 ч, предпочтительна ТЛТ препаратами 2–3 поколения в течение первых 30 мин от первого контакта с медперсоналом. Последнее положение подходит для областных районов, прилегающих к г. Челябинску, откуда перевозка больного может занять много времени.

В дежурном ЧКВ-центре при госпитализации пациента с острой коронарной патологией (с ОКС с подъёмом сегмента ST) без предшествующей ТЛТ необходимо максимально быстро доставить больного в рентге-ноперационную. Временной интервал «от двери до баллона» (от момента госпитализации пациента в медицинскую организацию до момента раздувания баллона в коронарной артерии для начального восстановления кровотока) отражает уровень организации специализированной медицинской помощи на стационарном этапе. С точки зрения стратегической важности времени этот интервал не должен превышать 60 мин. В сообщениях о работе некоторых европейских и российских центров сообщается об уменьшении этого интервала до 20–30 мин.

Если в дежурный ЧКВ-центр доставляется пациент с острой коронарной патологией, которому проведён догоспитальный СТЛ, то в течение минимум 180 мин от момента начала ТЛТ необходимо проводить мониторинг ЭКГ (через 60, 120 и 180 мин). Если во время этого динамического наблюдения отмечается ухудшение состояния пациента (рецидив болевого синдрома, нарастание сердечной недостаточности, остановка кровообращения и другие варианты), такого больного необходимо доставлять в рентгеноперационную для незамедлительного ЧКВ. При эффективности ТЛТ и стабильном состоянии пациента показана КАГ с возможным коронарным стентированием в течение 3–24 ч от начала СТЛ.

Заключение. Таким образом, дальнейшее совершенствование специализированной медицинской помощи при ОИМ связано с рациональным применением тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств. В условиях интенсивного потока и многообразия пациентов с самыми разными вариантами острой коронарной патологии, доставляемых в любой из региональных сосудистых центров из г. Челябинска или прилегающих областных районов, найдётся место любому виду реперфузионной терапии. Накопление опыта, применение в клинической практике мировых рекомендаций, обсуждение промежуточных и итоговых результатов позволят улучшить стратегические показатели как на уровне конкретной медицинской организации, так и в регионе в целом.