"Медицинская ошибка", "ненадлежащее оказание медицинской помощи" и "профессиональное правонарушение": к вопросу о разграничении понятий для целей административной ответственности

В соответствии с Конституцией государства в Российской Федерации как социальном государстве здоровье людей является объектом охраны (ст. 41, ч. 1), и каждому гражданину на основе равенства гарантировано право на получение медицинской помощи. Важным инструментом обеспечения соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья и корреспондирующих этим правам обязанностей субъектов медицинской деятельности является административная ответственность. Согласно ст. 1.2 КоАП РФ охрана здоровья граждан относится к задачам законодательства об административных правонарушениях.

В научной литературе уже многие годы высказывается мнение о несовершенстве административного законодательства в части регулирования взаимной ответственности врача и пациента. Общей нормой, предусматривающей административную ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, является ст. 2.4 КоАП РФ, согласно которой административной ответственности подлежит должностное лицо в случае совершения им административного правонарушения в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением служебных обязанностей. Однако имеющиеся в КоАП РФ составы административных правонарушений не охватывают все случаи возможного несоблюдения медицинскими работниками обязательных требований, закрепленных в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», и несмотря на наличие в гл. 6 КоАП РФ специальных составов административных правонарушений, посягающих на здоровье, субъекты медицинской деятельности привлекаются к административной ответственности зачастую по иным составам, которые содержатся в других главах Кодекса.

Вместе с тем сегодня в обществе активно дискутируется вопрос о необходимости усиления юридической ответственности медиков за профессиональные правонарушения. По данным открытых источников (URL: https: //medvestnik.ru/content/articles/Process-s-anam-nezom-Medvestnik-podschital-kolichestvo-vrac-hebnyh-del-v-sudah.html), в 2020 году в производстве российских судов на рассмотрении по четырем статьям Уголовного кодекса РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (п. «в» ч. 2 ст. 238); причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109); причинение тяж- кого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности во время исполнения профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118) и неоказание помощи больному (ст. 124)), находилось минимум 149 уголовных дел, фигурантами которых были врачи. Виновными в совершении преступления, по меньшей мере, были признаны 60 из них.

Без всякого сомнения, судебные разбирательства, связанные с оценкой оказания медицинской помощи, относятся к сложной категории дел, поскольку касаются самого ценного – здоровья и жизни человека, а вопрос о правомерности и обоснованности рискованных действий со стороны медицинских работников за редким исключением имеет однозначный ответ. Для того, чтобы безошибочно квалифицировать то или иное действие врача и понять, было ли оно неправомерным и насколько, необходимо руководствоваться четкими критериями и опираться на единообразно понимаемый понятийный аппарат, тем более что речь идет об ответственности юридического характера. В связи с этим особую актуальность приобретает необходимость разграничения понятий «врачебная ошибка», «ненадлежащее оказание медицинской помощи» и «профессиональное правонарушение». Ведь обычные люди зачастую ставят между ними знак равенства либо полагают, что разница между этими понятиями минимальна. Однако это не так и суть данных понятий кардинально отличается.

Чаще всего в обыденной речи употребляется понятие «врачебная ошибка». Это связано с тем, что врачебные ошибки являются наиболее распространенным дефектом медицинской помощи. При этом следует учитывать, что понятие «врачебная ошибка» является не совсем корректным, так как ее могут совершить не только врачи, но и средний медицинский персонал.

Если же рассматривать специфику данного понятия с точки зрения правовых категорий, можно заметить, что в актуальном законодательстве его определение отсутствует. В частности, в проекте закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», было закреплено понятие «врачебная ошибка» (ст. 92), однако в дальнейшем от его употребления законодатели отказались, заменив не тождественным и более обширным понятием «причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи».

Что касается взглядов теоретиков на обозначенную проблему, то на сегодняшний день сформулировано более 65 трактовок медицинской (врачебной) ошибки. Причем трактовки эти зачастую диаметрально противоположены: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий до добросовестного заблуждения. По мнению С. М. Саяпиной, «сам термин «врачебная ошибка» является более разговорным понятием, при этом абсолютно нетождественным терминам «ненадлежащее оказание медицинской помощи и «профессиональное правонарушение» [8].

Основные подходы к интерпретации медицинской ошибки можно условно разделить на несколько групп.

• 1.    Невиновные действия медицинского работника, основанные на его добросовестном заблуждении. В частности, по мнению И. В. Давыдовского, «врачебная ошибка – следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности – исключение умышленных преступных действий – небрежности, халатности, а также невежества» [4]. Данная трактовка является наиболее традиционной в медицинском сообществе. Однако, по нашему мнению, существенным ее недостатком является то, что данная трактовка основывается на представлении о добросовестности, которое является оценочной категорией, а его определение в правовой науке весьма размыто.

• 2.    Понимание медицинской ошибки как одновременно «правомерного и невиновного, так и противоправного действия» [2].

• 3.    Интерпретация медицинских ошибок как особого вида виновного поведения.

• 4.    Понимание медицинской ошибки как «системной проблемы, вызванной изначально неверным выбором действий» [6].

Подобное разнообразие трактовок и определений, с одной стороны, свидетельствует о сложности и противоречивости данного понятия, а с другой – о неослабевающем интересе к нему со стороны научного сообщества. При этом большинство ученых единодушны в одном – при наличии медицинской ошибки в действиях медицинского работника не имеется признаков умысла и неосторожности, а наличествует заблуждение, обусловленное теми или иными причинами.

В свою очередь для целей разработки специальной нормы в КоАП РФ, регламентирующей наступление административной ответственности за ненадлежащее исполнение медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, мы предлагаем под медицинской ошибкой понимать невиновное неправомерное действие (поведение) медицинского работника, обусловленное заблуждением, а также исключающее проявления небрежности, халатности и невежества, результатом которого является причинение легкого и средней тяжести вреда здоровью пациента.

К числу признаков, квалифицирующих медицинскую ошибку как административное правонарушение, по нашему мнению, может быть отнесено: «соблюдение медицинскими работниками предусмотренных законом и обычаями правил профессионального поведения; добросовестность поведения при осуществлении медицинской деятельности» [5]. Обстоятельствами совершения медицинской ошибки, подлежащими установлению для целей квалификации как административного правонарушения, могут быть: неудовлетворительная организация лечебно-диагностического процесса, включая комплексное решение вопроса с другими по специальности участниками; позднее обращение за медицинской помощью; атипичное или бессимптомное проявление болезни, невозможность необходимого контакта с пациентом; оформленный отказ пациента от обследования или лечения; недостаточный уровень развития медицины [1]. Субъективными характеристиками медицинской ошибки могут выступать: «неудовлетворительная профессиональная или общемедицинская подготовка врача или среднего медицинского работника; неисполнение или недостаточно удовлетворительное исполнение медицинским работником профессиональных или должностных обязанностей, его самоуверенность, недобросовестность или небрежность при исполнении определенного процесса; незнание или невыполнение стандартов медицинской помощи, определенных требований медицинского права; индивидуальные дефекты, ограничивающие восприятие специалистом особенностей объекта исследования» [7].

В настоящее время чаще всего выделяют следующие виды медицинских ошибок: диагностические, лечебно-технические, лечебнотактические, ошибки при организации меди- цинской помощи, ошибки в ведении документации.

В свою очередь ненадлежащее оказание медицинской помощи представляет собой «виновное неправомерное деяние медицинского работника, повлекшее причинение вреда здоровью либо смерть пациента и имеющее причинно-следственную связь между неправомерным деянием и наступившими последствиями» [3]. Основными его причинами являются несоблюдение требований медицинской науки и практики (медицинских стандартов и общепринятых в медицине правил, официальных регламентирующих и нормативных документов), норм актуального законодательства, а также несоблюдение критериев этики и деонтологии.

В некоторых публикациях в качестве синонима ненадлежащего оказания медицинской помощи используются понятия «дефект профессиональной деятельности медицинских работников» или «дефекты медицинской помощи» [3]. На первый взгляд, различие между понятиями «медицинская ошибка» и «ненадлежащее оказание медицинской помощи» очевидно. Оно состоит уже в самом определении данных понятий - в первом случае речь идет о неумышленном невиновном деянии, во втором вина присутствует. Однако на практике отделить их друг от друга бывает затруднительно, так как в актуальном законодательстве не имеется однозначной трактовки данных понятий, отсутствует их разграничение, а также не определены условия наступления ответственности за то или иное деяние.

Что касается содержания понятия «профессиональное правонарушение», то в научной литературе таковое трактуется как «ненадлежащее оказание помощи больному, если оно повлекло причинение вреда здоровью или смерть больного» [3] или «противоправные действия или бездействие, которые совершаются при осуществлении чисто профессиональных функций с нарушением современных требований медицинской науки и практики, положений медицинской этики и деонтологии, предписаний закона, принятых нормативных актов и инструктивно-методических документов» [1]. Следовательно, в данном случае медицинский работник сознательно нарушает профессиональные предписания и требования законодательства, и ни о каком добросовестном заблуждении речи уже не идет.

В заключение отметим, что несмотря на кажущуюся схожесть исследуюмых понятий, их смешение неправомерно, так как они имеют различную сущность. В случае врачебной ошибки вина отсутствует, а имеет место добросовестное заблуждение. В остальных случаях присутствует вина, а зачастую и сознательное нарушение. Отсутствие легальных определений рассматриваемых понятий приводит к трудностям в интерпретации и квалификации того или иного деяния, повышает вероятность сокрытия медицинских правонарушений, а также лишает законодателей возможности эффективно воздействовать на ситуацию, складывающуюся в современной медицине.

Для того чтобы изменить сложившуюся ситуацию, целесообразно внести изменения в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В частности необходимо закрепить определения понятий «медицинская ошибка», «ненадлежащее оказание медицинской помощи» и «профессиональное правонарушение», установить критерии их разграничения, а также сформулировать условия наступления ответственности за то или иное деяние в КоАП РФ.