Медикаментозная коррекция метаболических нарушений в миокарде при стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения

Нарушения процессов реполяризации и аритмии сердца – часто встречающиеся ЭКГ-изменения у лиц, занятых в профессиях с высоким риском хронического психоэмоционального перенапряжения. Регистрируемые нарушения ритма сердца в ряде случаев могут носить ур-гентный характер. При этом у пациентов не выявляется никаких иных причин таких изменений, кроме хронического психоэмоционального стресса с развитием так называемой стрессорной кардиомиопатии [1]. Стрессор-ная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения является некоронароген-ным, невоспалительным заболеванием, относящимся к первичным неклассифицированным кардиомиопатиям (по классификации Европейского кардиологического общества, 2007) [2]. Такие заболевания являются следствием каналопатий различной этиологии, приводящих к метаболическим нарушениям кардиомиоцитов. Такая патология, по литературным данным, встречается от 1 до 11% случаев всей кардиальной патологии [3]. Однако при лечении СКМП, развившейся под воздействием психоэмоционального стресса, на сегодняшний день, как правило, рекомендуются лишь полный покой или синдромальные средства в случае возникновения ургентных ситуаций [4– 6]. Единый же подход к лечению этого заболевания отсутствует. В настоящей работе поставлена цель определения возможности применения средств, оказывающих метаболическое воздействие на миокард. При этом решались задачи: контроля эффективности лечения при помощи различных функционально-диагностических методов, включающих ЭКГ в покое, при холтеровском мо-ниториовании и стресс-нагрузке, ЭхоКГ с контролем систолической и диастолической функции сердца, однофотонной эмиссонной компьютерной томографии сердца; определения целесообразности применения средств с антиоксидантным и антигипоксантным эффектом на примере олифена, обладающих свойствами нормализации состояния билипидного слоя мембран и обмена липопротеидов на примере симвастатина, коррекции митохондриального синтеза на примере милдроната.

Материал и методы

Обследовано 3700 мужчин молодого возраста (средний возраст 32,5±9,5 года), работающих в профессии машиниста железнодорожного транспорта. На основании углубленного обследования из общего массива были выделены 983 человека с регистрацией постоянных или транзиторных нарушений процессов реполяризации, нарушений ритма и проведения на ЭКГ. У 484 из них были диагностированы заболевания ССС. У 53 пациентов в результате углубленного обследования предполагалось развитие СКМП ПЭП и они составили основную группу обследования. Их средний возраст составил 32,5±1,6 года, стаж работы в профессии машиниста соответствовал средним значениям во всем массиве обследованных лиц (9,0±5,0, р>0,05). Критериями исключения из основной группы были острые и хронические соматические заболевания, злоупотребление алкоголем и курение, повышенная масса тела, известные причины нарушения электро- литного баланса организма.

Пациентам основной группы до и после назначения лечения были выполнены следующие исследования: ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при ВЭМ стресс-тесте по протоколу Брюса, холтеровское мониторирование на аппарате “Кардиотехника 4000” фирмы “Инкарт”, ЭхоКГ исследование на аппарате “Vingmed Vivid Five” (General Eleсtriс) в М- и В-режимах (проводилась оценка размеров и ультразвуковых характеристик структур и полостей сердца), постоянно-волновом и импульсном режимах. Рассчитывалась фракция выброса по Симпсону. Изучалась диастолическая функция левого желудочка сердца с оценкой времени изоволюмического расслабления миокарда (IVRT, мс), времени замедления раннего трансмитрального потока Е (Tdec, мс), соотношения скоростей быстрого и медленного трансмитральных потоков крови Е/A.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца (ОЭКТ) на аппарате “ECAM” (GE) в состоянии покоя c радиофармпрепаратом (РФП) 99mTc-тетрафос-мином (Myoview, “Nycomed”, Англия) 0,23 мг. Анализ результатов ОЭКТ проводился исходя из общепринятых подходов по методике Takina (1998).

Методы статистического анализа: расчет элементарных статистик; сравнение частот качественных параметров проводилось с помощью непараметрических методов χ ², χ ² с поправкой Йетса, критерия Фишера; сравнение количественных показателей в исследуемых группах с использованием критериев Вальда, Манна–Уитни, медианного χ ² и модуля ANOVA; сравнение изучаемых показателей выполнялось с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Для обеспечения устойчивости выводов был использован принцип получения одного и того же смысла р по всему комплексу использованных критериев. При наличии различий указывалось наибольшее значение р из всего применяемого нами комплекса.

Проводимая терапия. Олифен (производство корпорации “Олифен”, Россия) применялся в дозе 1 мл 7%-го раствора на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно медленно со скоростью 20 капель в минуту. Милдронат (производство фирмы “Грин-декс”, Латвия). Назначался внутривенно струйно в дозе 20 мл 10%-го раствора. Симвастатин (Зокор, производство фирмы “Мерк Шарп и Доум Идея”, США) назначался в дозе 20 мг в вечернее время вне связи с приемом пищи.

Результаты

По данным ЭКГ покоя, у пациентов основной группы преобладающими были нарушения реполяризации в виде двухфазного или отрицательного зубца Т, а также наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. В результате выполнения ВЭМ стресс-теста данных, свидетельствующих о наличии ИБС, у пациентов основной группы получено не было. Работоспособность оценивалась путем расчета максимального потребления кислорода (МПК) на последней ступени нагрузки и составила 7,94±0,3 МЕЕ, что находилось в пределах нормальных величин.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ представлены в таблице 1.

Выявляемые нарушения ритма в основной группе были высоких градаций и в ряде случаев представляли потенциальную опасность для жизни. Желудочковая тахикардия выявлена в 1 случае с частотой 70 в 1 мин в течение 3 мин в дневное время вне связи с нагрузкой. Наджелудочковая тахикардия в основной группе в 7 случаях была представлена пароксизмальной предсердной тахикардией с частотой 120–150 в 1 мин, длительностью от 3 до 5 мин. У 4 пациентов были выявлены пароксизмы фибрилляции предсердий с частотой проведения на желудочки 100–120 в 1 мин. Эпизоды СА-блокады носили транзиторный характер: наблюдались с частотой от 4 до 15 в сутки в состоянии покоя, длительностью от 1 до 15 мин. У 2 пациентов АВ-блокада была I степени, отмечалась в состоянии покоя в период бодрствования и в период сна с частотой от 5 до 15 эпизодов в сутки в течение 20–30 мин.

При выполнении ЭхоКГ исследования у пациентов основной группы были выявлены начальные признаки

Таблица 1

Частота отклонений ЭКГ от нормы по результатам суточного мониторирования в основной группе (n=53), М±m

Таблица 2

Динамика результатов инструментальных исследований у пациентов, получивших терапию (М±m)*

Показатели	До назначения милдроната	После назначения милдроната	р
Милдронат n=12
IVRT, мс	81,0±6,5	74,0±6,3	<0,05
Кол-во секторов с захватом РФП 69–55%	5,80±0,8	11,00±2,1	<0,01
Олифен n=13
Наджелудочковая экстрасистолия	1449,0±650	835,0±666	<0,01
Желудочковая экстрасистолия	622,0±56	505,0±50	<0,05
Tdec, мс	201,0±13	260,0±30	<0,05
Симвастатин n=9
Наджелудочковая экстрасистолия	51600±1200	6720±245	<0,01

Примечание: IVRT – время изоволюметрического расслабления левого желудочка;

Ve/Va – соотношение скоростей пиков Е и А кровотока наполнения левого желудочка; * – представлены значения основных показателей, имеющих достоверное различие.

ЭКГ-нарушения	Частота, %
Наджелудочковая экстрасистолия1	32,0±6,4*
Желудочковая экстрасистолия2	56,0±6,5*
Пароксизмы наджелудочковой тахикардии3	20,0±5,5*
АВ-блокада4	9,0±3,9*
СА-блокада	4,0±2,7*
Желудочковая тахикардия	2,0±1,9
Нарушения процессов реполяризации	36,0±6,6

Примечание: представленные в таблице отклонения имели следующие сочетания – 1 * с ЖЭ – в 4 случаях (25%), с ПНЖТ – в 4 случаях (23%), с СА-блокадой – в 1 случае (6%), с АВ-блокадой – в 2 случаях, с НПР в – 6 случаях (35%); 2 * с ПНЖТ – в 3 случаях (10%), с СА-блокадой – в 2 случаях (6%), с АВ-блокадой – в 3 случаях (10%), с НПР – в 14 случаях (47%); 3 * с НПР – в 2 случаях (18%); 4 * с НПР – в 3 случаях (60%); 5 * с НПР – в 5 случаях (100%).

диастолической дисфункции левого желудочка по времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT=82,0±3,4 мс) и времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока (Тdec=210,0±11,8 мс). Увеличение этих показателей может свидетельствовать о трофических нарушениях миокарда вследствие стрессорного воздействия [1].

Выполнение ОЭКТ с 99mTc-тетрафосмином позволило выявить у всех пациентов нарушение захвата РФП миокардом левого желудочка. В большинстве случаев наблюдались умеренные диффузные нарушения захвата в области передней, боковой стенки левого желудочка и его верхушки в диапазоне 45–69% (69–55% в 4,7±4,3 секторов и 54–45% в 1,1±1,7 секторов).

Все пациенты находились в условиях стационара. Препараты с метаболическим эффектом с целью коррекции выявленных нарушений получали 34 человека в утренние часы в течение 14 дней. 11 человек отказались от предоставления своих данных для использования в публикациях. Остальные 8 пациентов отказались от приема препаратов. Эти случаи с согласия пациентов использовались при контроле эффективности применяемых препаратов. Метаболическая коррекция проводилась в утренние часы в течение 14 дней, применялись внутривенные формы олифена и милдроната, пероральная форма симвастатина. Результаты отражены в таблице 2.

Олифен оказался эффективным в отношении снижения диастолической дисфункции левого желудочка (до назначения Tdec был равен 201,0±13 мс, после назначения – 260,0±30 мс, р<0,05). По результатам динамики показателей СМ ЭКГ оценена эффективность олифена для купирования наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии более 800 в сутки. До назначения наджелудочковая экстрасистолия была равна 1449,0±650 в сутки, желудочковая – 622,0±56, после назначения – 835,0±666 и 505,0±50 за сутки, p<0,01 и р<0,05 соответственно. Таким образом, олифен был эффективен при купировании наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

Статистически значимый положительный результат применения милдроната был получен при анализе диастолической функции левого желудочка методом ЭхоКГ. Имелись достоверные различия по показателю IVRT до и после терапии, то есть нормализация диастолической функции левого желудочка по показателю IVRT.

На фоне применения милдроната было получено значимое улучшение захвата РФП. Это выражалось в увеличении количества секторов с умеренно сниженным захватом РФП. Средние значения количества секторов с захватом РФП в диапазоне 69–55% на фоне проведенного лечения стали отмечаться значимо чаще (соответственно 5,8±0,8 и 11,0±2,1, р<0,01).

Применение симвастатина (Зокор) позволило получить значимое снижение частоты наджелудочковой экстрасистолии по результатам СМ ЭКГ (5160±1200 и 672±245, p<0,01).

В основной группе 8 пациентов не получали метаболической коррекции по причине отказа. Покой при отказе от лечения не дал зна- чимых результатов по купированию наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии при СМ ЭКГ или динамике диастолической функции (р>0,05).

Обсуждение

Применение препаратов с метаболическим эффектом у лиц основной группы привело к значимому снижению выраженности желудочковой и предсердной экстрасистолии, диастолической дисфункции миокарда.

При лечении желудочковой и предсердной экстрасистолии, по данным СМ ЭКГ, эффективной оказалась терапия парентеральными формами олифена и милдрона-та: для олифена – на достоверном уровне значимости, а для милдроната – на уровне тенденции за счет разброса по частоте этих нарушений ритма. Олифен и милдронат оказались достоверно эффективными в отношении коррекции диастолической дисфункции левого желудочка по показателям Tdec и IVRT. Эффект олифена, вероятнее всего, связан с его антиоксидантным действием на состояние наружной клеточной мембраны кардиомиоцита, а также прямым антигипоксантным свойством [5].

Эффект милдроната, вероятно, достигнут благодаря влиянию на функциональное состояние эндотелия коронарных сосудов с усилением синтеза оксида азота, увеличению продукции АТФ и улучшению возможностей активного выведения ионов кальция из кардиомиоцита [7]. Его действие ярко подтверждается улучшением захвата 99mТс-тетрафосмина при выполнении ОЭКТ в динамике.

Применение симвастатина также позволило снизить количество наджелудочковых экстрасистол. Влияние симвастатина может объясняться его плейотропными свойствами, проявляющимися в виде улучшения функции и транспортных свойств эндотелия коронарных сосудов, нормализации содержания холестерина и триглицеридов в липидной части биологической мембраны кардиомиоцита, а также нормализации электролитного баланса в кардиомиоците за счет улучшения транспортных свойств наружной мембраны [8].

Каждый из использованных в настоящей работе препаратов действовал на различные звенья метаболических нарушений миокарда. Однако для формирования общего подхода к лечению метаболических нарушений в миокарде и их отдаленных последствий под воздействием психоэмоционального стресса требуются пролонгированные многоцентровые исследования с группами препаратов, влияющих на различные звенья этого процесса.

Заключение

Для СКМП ПЭП характерным оказалось выявление нарушений ритма сердца с помощью метода СМ ЭКГ, нарушение диастолической функции левого желудочка при выполнении ЭхоКГ и нарушения захвата РФП (99mTc-тет-рафосмин) по результатам ОЭКТ сердца. В терапии СКМП ПЭП оказались эффективными пероральные формы симвастатина, олифена и милдроната, купировавшие описанные проявления.