Медикаментозная терапия в период госпитального лечения мужчин с психической патологией: частотный и VEN-анализы

Медикаментозная терапия в период госпитального лечения мужчин с психической патологией: частотный и VEN-анализы

Автор: Ватолина Мария Александровна, Самородская Ирина Владимировна

Журнал: Сибирский вестник психиатрии и наркологии @svpin

Рубрика: Психофармакотерапия

Статья в выпуске: 1 (58), 2010 года.

Бесплатный доступ

Цель: частотный и VEN-анализы на госпитальном этапе лечения мужчин с психической патологией. Материалы и методы. Медикаменты, используемые для лечения взрослых мужчин (91), госпитализированных в ОГУЗ Смоленский областной психоневрологический клинический диспансер; 5 врачей, оценивающих каждый из назначенных препаратов на основе 3 критериев (V, E и N). Результаты. Среднее количество препаратов, назначенных одному пациенту, составило 3,95±1,6. Наиболее часто назначаемые в стационаре препараты относятся к категориям жизненно необходимых и важных по критериям формального и экспертного анализов. Однако степень согласия между формальным критерием отнесения препаратов к жизненно важным и экспертными мнениями о степени важности препарата для лечения низкая. Заключение. Необходимо совершенствование механизмов оценки и регулярного пересмотра Перечня жизненно необходимых препаратов с учетом результатов как клинических, так и социологических исследований.

Еще

Частотный анализ, ven-анализ, психотропные медицинские препараты

Короткий адрес: https://sciup.org/14295405

IDR: 14295405

Текст научной статьи Медикаментозная терапия в период госпитального лечения мужчин с психической патологией: частотный и VEN-анализы

preparations to vitally important and expert opinions of preparations importance degree is low. Conclusion: it is necessary to improve the estimation mechanism and revise regularly the List of vitally necessary preparations taking into account the results of both clinical and sociological research. K e y w o r d s : VEN-analysis, psychotropic preparations, a List of vitally necessary preparations.

Одним из важнейших ресурсов здравоохранения являются лекарственные средства. Для современной медикаментозной терапии пациентов с любой патологией типична полипрагмазия [3, 4]. Рационализация использования лекарственных средств в условиях ограниченного бюджета и большого выбора альтернативных препаратов с различными клиническими и экономическими характеристиками определяет необходимость использования для их оценки одновременно различных подходов: клинических исследований, экономического анализа, вопросов менеджмента [1]. Для решения прикладных задач медицинских организаций используются такие методы клинико-экономического анализа, как частотный, АВС- и VEN-анализы потребленных лекарственных средств [2, 3]. VEN-анализ предполагает отнесение каждого из израсходованных ресурсов к одной из трех категорий, отражающих его жизненную важность: «V» (vital) – жизненно необходимые, «E» (essential) – важные, «N» (nonessential) – второстепенные, несущественные. Сочетанное использование АВС- и VEN-анализов предназначено для определения доли затрат на ресурсы различных категорий.

Целью данного исследования было проведение частотного и VEN-анализов, используемых на госпитальном этапе лечения мужчин с психической патологией.

Материалы и методы: в исследование включены 91 взрослый (старше 18 лет) мужчина, госпитализированных в ОГУЗ Смоленский областной психоневрологический клинический диспансер (СОПКД) за период с 1 августа 2009 г. по 30 октября 2009 г., с состояниями и заболеваниями, соответствующими шифрам F00— F99 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), класс V («Психические расстройства и расстройства поведения»).

При проведении экспертного VEN-анализа принадлежность препарата к одной из трех категорий определялась на основании экспертного мнения врачей, участвующих в исследовании. При проведении формального VEN-анализа каждому препарату из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2007 г. № 376-р) присваивалась категория «V», остальным (не входящим в Перечень) – «N». В работе использовался Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарствен- ных средств за 2007 г в связи с тем, что в 2008 и 2009 гг. Перечень не пересматривался.

Данные о пациентах фиксировались в индивидуальной регистрационной карте в электронном виде и статистически обрабатывались с использованием пакета математических программ «SPSS».

Результаты. Средний возраст обследованных пациентов составил 39,9±15,4 года (минимальный возраст – 18 лет, максимальный возраст – 80). Наиболее частой патологией среди мужчин, госпитализированных для стационарного лечения, является шизофрения (51,6 %), причём параноидная её форма встречается в подавляющем большинстве случаев (95,7 % из числа больных с данным заболеванием). Второе по частоте место занимают органические поражения головного мозга различного генеза. Частота видов патологии, структурированная по коду МКБ-10 в виде основного диагноза, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Спектр психической патологии в соответствии с кодами МКБ-10 у пациентов стационара

Диагноз по МКБ-10

Код диагноза по МКБ-10

абс.

%

Деменция

F01—02

5

5,5

Органическое бредовое [шизофрено-подобное] расстройство

F06.2

3

3,3

Органическое эмоционально лабильное [астеническое] расстройство

F06.6

2

2,2

Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью*

F06.8

2

2,2

Психическое расстройство, обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью, неуточненное

F06.9

2

2,2

Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга

F07

18

19,8

Шизофрения

F20

47

51,6

Шизотипическое расстройство

F21

1

1,1

Острые и преходящие психотические расстройства

F23

5

5,5

Депрессивный эпизод средней степени

F32.1

1

1,1

Рекуррентное депрессивное расстройство

F33

1

1,1

Умственная отсталость легкой степени

F70

4

4,4

Итого

11

91

100

Примечание. * – В обоих случаях эпилепсия.

Среднее количество препаратов, назначенных одному пациенту, составило 3,95±1,6. В таблице 2 представлены данные по частоте назначения каждого препарата, экспертные мнения 5 врачей и формальный критерий отнесения препарата к одной из трех групп.

Таблица 2

Частотный и VEN-анализы лекарственных средств

Наименование

Ф.

1

2

3

4

5

абс.

%

торговое

непатентованное

Абилифай

Арипипразол

N

E

V

V

V

E

1

1,1

Азалептин

Клозапин

V

E

E

N

E

N

15

16,5

Аминазин

Хлорпромазин

V

E

E

N

N

N

1

1,1

Амитриптилин

Амитриптилин

V

V

V

E

V

V

9

9,9

Анафранил

Кломипрамин

V

V

V

E

V

V

7

7,7

Бензонал

Бензобарбитал

N

E

E

N

E

N

2

2,2

Вальпарин

Вальпроевая кислота

V

E

V

V

V

V

1

1,1

Винпоцетин

Винпоцетин

V

N

E

V

E

E

6

6,6

Галоперидол per os

Галоперидол

V

V

V

V

V

V

24

26,4

Галоперидол в/м

Галоперидол

V

V

V

V

V

V

17

18,7

Диакарб

Ацетазоламид

V

E

E

V

V

E

7

7,7

Карбамазепин

Карбамазепин

V

E

V

V

V

V

12

13,2

Финлепсин

Карбамазепин

V

E

V

V

V

V

1

1,1

Клопиксол

Зуклопентиксо-ла дигидрохлорид

V

V

E

E

E

E

5

5,5

Конвульсо-фин

Кальция вальп-роат

N

E

V

N

E

E

1

1,1

Неулептил

Перициазин

V

E

N

E

E

N

5

5,5

Нитразепам

Нитразепам

V

E

E

E

E

E

8

8,8

Опра

Циталопрам

V

E

E

E

V

E

2

2,2

Пантогам

Гопантеновая кислота

N

N

E

E

E

E

20

22

Пирацетам

Пирацетам

V

N

N

E

E

E

6

6,6

Реланиум

Диазепам

V

E

E

E

E

E

1

1,1

Рисполепт

Рисперидон

V

V

V

N

V

V

7

7,7

Сероквель

Кветиапин

V

V

V

V

V

V

2

2,2

Сонапакс

Тиоридазин

V

E

E

E

E

E

29

31,9

Трифтазин

Трифлуоперазин

V

V

V

N

V

V

20

22

Фезам

Пирацетам + Циннаризин

V

N

E

E

N

N

6

6,6

Феназепам

Феназепам

V

E

E

E

E

E

47

51,6

Фенибут

Гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид

N

N

E

E

E

E

21

23,1

Флуоксетин

Флуоксетин

V

E

E

N

E

E

1

1,1

Хлорпротик-сен

Хлорпротиксен

V

E

E

E

E

E

22

24,2

Цилодол

Тригексифени-дил

V

V

E

E

V

V

49

53,8

Циннаризин

Циннаризин

N

N

E

E

N

E

2

2,2

Ээглонил

Сульпирид

V

E

N

N

E

N

1

1,1

Примечание. Разные источники указывают разное непатентованное наименование фенибута. В соответствии с Приложением № 1 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2005 г. № 2578-Пр/05 «Об утверждении перечня торговых наименований лекарственных средств» – гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид. В Приложении к Приказу МЗиСР № 665 от 18.09.2006 – непатентованного наименования нет. В инструкции к препарату производителя «Белмедпрепараты» (Беларусь), Фармакон «Россия» – гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид. Рег. номер 09/06/118 от 09.06.2009; в инструкции производителя «OlainFarm» (Латвия), ФГУП «Московский эндокринный завод» – нет.

Наиболее часто, практически каждому второму, на стационарном этапе лечения назначались циклодол (тригексифенидил), феназепам и галоперидол (в той или иной лекарственной форме). Треть пациентов принимали сонапакс (тиоридазин). Около четверти больных получали пантогам (гопантеновая кислота), фенибут (гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид), хлорпротиксен. Крайне редко назначали абилифай (арипипразол), аминазин (хлорпромазин), вальпарин (вальпроевая кислота), конвульсофин (кальция вальпроат), ре-ланиум (диазепам), финлепсин (карбамазепин), флуоксетин.

В таблице 3 представлена частота отнесения препаратов, назначенных для лечения пациентов, к одной из 3 групп (V, E, N) при использовании формального анализа и при обобщении мнения каждого из 5 врачей. Доля препаратов с индексом «V» составила от 27 % (1-й эксперт) до 75,8 % (по критерию наличие препарата в Перечне); доля препаратов с индексом «N» варьировала от 9 до 24 %. Между частотой отнесения препаратов к одной из 3 групп (V, E, N) при формальном и экспертном (с учетом мнения 5 врачей) VEN-анализе выявлены статистически достоверные различия (тест Фридмана) (р=0,000).

Таблица 3

Обобщённая структура VEN-анализа (%)

Формальный

Эксперт 1

Эксперт 2

Эксперт 3

Эксперт 4

Эксперт 5

N

24,2

18,2

9,1

24,2

9,1

18,2

E

0

54,5

54,5

48,5

48,5

48,5

V

75,8

27,3

36,4

27,3

42,4

33,3

Итого

100

100

100

100

100

100

В целом к жизненно важным (V) большинство экспертов относят около трети препаратов, при этом мнения всех врачей совпали только в отношении галоперидола и сероквеля (кветиапин), которые и в Перечне жизненно необходимых и важных лекарственных средств причислены к данной категории. Таким препаратам, как амитриптилин, анафранил (кломипрамин), вальпарин (вальпроевая кислота), карбамазепин, рисполепт (рисперидон), трифтазин (трифлуоперазин), формально также присвоен индекс «V», но мнения врачей не были однозначными. Препараты амитриптилин, анафранил (кломипрамин), вальпарин (вальпроевая кислота), карбамазепин были признаны важными («E»), но не жизненно необходимыми, а такие лекарственные препараты, как рисполепт (рисперидон), трифтазин (трифлуоперазин), даже второстепенными («N»). Кроме того, жизненно необходимыми, согласно Перечню, являются клопиксол (зуклопентиксола дигидрохлорид), опра (циклопрам), финлепсин (карбамазепин). В то же время индекс «V» присвоен этим пре- паратам только одним из врачей. Нитразепаму, реланиуму (диазепам), сонапаксу (тиоридазин), феназепаму и хлорпротиксену, формально относящимся к группе «V», всеми экспертами присвоен индекс «Е».

Таблица 4 Корреляция ответов между экспертами и между каждым из экспертов и формальным признаком отнесения препаратов к жизненно важным

Формальный

Эксперт 1

Эксперт 2

Эксперт 3

Эксперт 4

Эксперт 5

Формаль-ный

Коэф. корреляции

1

0,42

0,00

0,06

0,16

0,23

Р

0,01

1,00

0,71

0,36

0,18

Эксперт 1

Коэф. корреляции

0,42

1,00

0,56

-0,07

0,59

0,55

р

0,01

0,00

0,69

0,00

0,00

Эксперт 2

Коэф. корреляции

0,00

0,56

1,00

0,26

0,55

0,72

р

1,00

0,00

0,13

0,00

0,00

Эксперт 3

Коэф. корреляции

0,06

-0,07

0,26

1,00

0,41

0,42

р

0,71

0,69

0,13

0,01

0,01

Эксперт 4

Коэф. корреляции

0,16

0,59

0,55

0,41

1,00

0,75

р

0,36

0,00

0,00

0,01

0,00

Эксперт 5

Коэф. корреляции

0,23

0,55

0,72

0,42

0,75

1,00

р

0,18

0,00

0,00

0,01

0,00

В таблице 4 представлены результаты корреляционного анализа (попарное сопоставление мнения врачей и сопоставление мнения каждого из врачей с формальным признаком отнесения препаратов к жизненно важным). Как видно из таблицы, степень согласия между формальным критерием отнесения препаратов к жизненно важным и экспертными мнениями о степени важности препарата для лечения очень низкая. Степень согласия между отдельными экспертами в отнесении препаратов к жизненно важным, важным или неважным препаратам значительно варьирует – от крайне низкой (между мнением экспертов 1 и 3) до высокой (между мнением экспертов 2 и 5, а также между экспертами 4 и 5).

Обсуждение результатов. Таким образом, наиболее часто используемые на этапе стационарного лечения препараты относятся к категориям жизненно необходимых и важных как по критериям формального, так и экспертного анализа. Однако в целом между формальным и экспертным анализами существуют определенные различия в оценке отнесения препаратов к категориям по степени их важности для клинической практики. Так, например, нитразепам, реланиум, сонапакс, феназепам, хлорпротиксен входят в Перечень жизненно необходимых и важных лекарственных средств, а с точки зрения экспертов являются важными (Е), но не жизненно необходимыми препаратами (V). Арипипразол не включен в Перечень, в то же время трое из пяти экспертов оценили этот препарат как жизненно необходимый. Мнение врачей согласуется с данными мета-анализа, в котором показано, что арипипразол имеет преимущества над типичными антипсихотиками с точки зрения меньшего количества случаев возникновений экстрапирамидальных симптомов. При этом определено значение относительного риска (ОР): ОР=0,46; 95 % ДИ 0,3–0,9 (число больных в 3 рандомизированных исследованиях 968); и особенно акатизии ОР=0,39; 95 % ДИ 0,3–0,6 (число больных в 3 рандомизированных исследованиях 897). На фоне ари-пипразола риск синусовой тахикардии оказался меньше: ОР=0,09; 95 % ДИ 0,01–0,8 (число больных в 1 рандомизированном исследовании 289). То же относится и к нарушениям зрения (расплывчатость, нечеткость): ОР=0,19; 95 % ДИ 0,1–0,7 (число больных в 1 рандомизированном исследовании 308). В то же время у пациентов чаще возникала тошнота: ОР=3,03; 95 % ДИ 1,5–6,1 (число больных в 3 рандомизированных исследованиях 957) [5].

Некоторые препараты назначались редко, несмотря на высокую степень согласованности между формальным и экспертным анализами. Кветиапин, единогласно отнесенный экспертами к жизненно необходимым лекарственным средствам и в Перечне относящийся к категории «V», по результатам клинических исследований признан высокоэффективным и безопасным антипсихотиком [8]. Так, при равной эффективности кветиапин не уступает галоперидолу по скорости наступления терапевтического эффекта (при определении доли больных с более чем 50 % редукцией симптоматики по шкале PANSS начиная со второй недели терапии кветиапин достоверно (р<0,05) превосходил галоперидол, в дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения эти различия сохранялись), а по влиянию на негативную психопатологическую симптоматику даже превосходит его. Оправданность высокого комплайенса экспертов по отношению к атипичным нейролептикам подтверждается данными и других авторов. Так, И. И. Четвертных [9] указывает, что восстановление параметров социального функционирования и качества жизни больных шизофренией при приеме атипичных антипсихотиков (рисперидона, оланзапина и кветиапина) происходит уже через 6 месяцев терапии. Пациенты, получающие галоперидол, достигают тех же показателей только через год.

В то же время ряд леарственных препаратов (гопантеновая кислота, гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид), по кри- териям формального и экспертного анализов не относящиеся к жизненно необходимым, назначались сравнительно часто. Наиболее вероятная причина – сравнительно низкая цена на фоне психологической веры в эффект препарата, поддержанной положительными результатами обсервационных исследований в реальной клинической практике даже при отсутствии результатов контролируемых исследований. Так, в исследовании, оценивающем эффективность пантогама в качестве корректора побочных эффектов нейролептической терапии [10], показано, что уже спустя 2 недели после начала лечения при оценке по Шкале общего клинического впечатления (CGI) позитивный эффект отмечен у всех больных, причем у большинства (25 случаев из 37) он был значительным. Применение пантогама через 4 недели приводит к редукции таких осложнений нейролептической терапии, как слабость, тремор, сухость во рту и запоры (оцениваемых в проведенном исследовании по Шкале побочных эффектов «UKU»), у 23 больных, а выраженность патологических движений (в баллах по шкале «AIMS») в разных группах мышц к концу исследования у подавляющего большинства снизилась вплоть до исчезновения или сохранилась в легкой степени. В иностранной литературе не выявлено публикаций об исследованиях эффективности данных препаратов.

Вероятно, отсутствие результатов методологически корректных исследований или неопределенность полученных результатов приводит к наличию определенных проблем отнесения препаратов к той или иной группе. Несмотря на то что и в формальном анализе большинством экспертов вальпарин отнесен к важным препаратам, доказательств его эффективности немного. Например, в мета-анализе показано, что все исследования по оценке эффективности вальпарина сравнивали лечение шизофрении антипсихотиками или антипсихотиками в сочетании с вальпарином. Достоверных различий между группами в изменении психического статуса не выявлено. Таким образом, отсутствуют доказательства значимости применения вальпарина в качестве основного лекарственного препарата для лечения шизофрении [7]. Вальпарин эффективней, чем плацебо в лечении мании (маниакального синдрома) (ОШ=0,62; 95 % ДИ 0,51–0,77), но по сравнению с литием (ОШ=1,05; 95 % ДИ 0,74–1,50) и кар-бамаземином (ОШ=0,66; 95 % ДИ 0,38–1,16) не имеет преимуществ и менее эффективен, чем оланзапин (ОШ=1,25, 95 % ДИ 1,01–1,54) [6].

Следует помнить, что отсутствие доказательств эффективности не может быть приравнено к наличию доказательств неэффективности препарата или технологии. Отсутствие доказательств может быть связано с небольшим объемом выборки, гетерогенностью выборки (отсутствием стратификации, когда из-за смешивания пациентов с разными клиническими особенностями «размывается» эффект препарата, оказывающего узконаправленное влияние), неадекватно подобранной дозой и многими другими факторами.

Все вышесказанное требует дальнейшего изучения эффективности препаратов в клинических исследованиях, реальной клинической практике, степени восприятия эффективности препаратов врачами, регулярного пересмотра Перечня жизненно необходимых препаратов и решения вопросов регулирования рынка лекарственных препаратов с учетом результатов как клинических, так и социологических исследований.

Статья научная
QR-код для установки приложения SciUp Наведите камеру и скачайте бесплатное приложение SciUp