Медикаментозное лечение кандидоза ротовой полости

С каждым годом в развитых странах мира увеличивается число грибковых заболеваний, вызываемых грибами рода Candida. Грибковые инфекции ротовой полости занимают ведущую позицию среди всех заболеваний слизистой оболочки рта и могут способствовать развитию тяжелых осложнений [12]. Кандидоз чаще всего возникает у людей со сниженным иммунитетом и может проявляться как бессимптомным носительством, так и генерализованными формами. Лечение кандидоза является достаточно актуальной проблемой в нынешнее время ввиду различной эффективности и побочных действий множества лекарственных препаратов, а также постоянно возрастающей резистентности микроорганизмов к антигрибковым средствам.

Методы и материалы. Статья основана на данных статей, найденных в PUBMED и eLIBRARY.RU по этой теме. Кандидоз ротовой полости-заболевание, вызываемое грибами рода Candida, находящимися на коже и слизистых оболочках в норме и в случае снижения иммунитета и способности нормальной микрофлоры предотвращать рост грибов, начинающими активно размножаться, провоцируя развитие воспалительного процесса.

Грибы рода Candida-дрожжевые грибы, включающие 150 видов, 20 из которых способны колонизировать человека, размножающиеся исключительно почкованием по голобластическому типу и имеющие различную форму (от округлой до цилиндрической). Каждый вид данного рода имеет особые морфологию и биохимические свойства, вследствие чего отличается лабораторными способами выделения, диагностикой и чувствительностью к анти-миотикам. Особыми признаками рода Candida являются наличие псевдомицелия и отсутствие аскоспор. Чаще всего человеческий организм поражает C. albicans, превосходящий остальные виды по патогенности, но в то же время имеющий лучшую чувствительность к противогрибковым средствам и способность развивать устойчивость к ним при продолжительном лечении.

К факторам, снижающим защитные функции слизистой оболочки рта относят:

• -    отсутствие должного гигиенического ухода, а также неправильный уход за съемными протезами;

• -    курение и злоупотребление алкоголем;

• -    воспалительные процессы ротовой по-лости(стоматит, кариес, пульпит, периодонтит, гингивит);

• -    эндокринные нарушения;

• -    заболевания ЖКТ;

• -    заболевания мочеполовой системы, сифилис и трихомониаз;

• -    иммунодефицитные состояния (ВИЧ);

• -    аутоиммунные заболевания;

• -    длительный прием оральных контрацептивов и/или кортикостероидных препаратов;

• -    продолжительное лечение антибиотиками;

• -    первый триместр беременности;

• -    детский/пожилой возраст;

• -    хронический дефицит витаминов и минералов, в особенности недостаток витаминов D и C, а также фолиевой кислоты и железа.

При снижении иммунитета развитию кандидоза    способствуют    термиче- ские/химические ожоги слизистой, повреждения неподходящими ортодонтическими конструкциями (протезы, брекеты, пластины), патологии зубочелюстной системы, а также реакция на определенные продукты.

Кандидоз ротовой полости проявляется образованием светлого творожистого налета на слизистой. Чаще всего поражаются язык и внутренняя поверхность щек, реже высыпания наблюдаются в области неба, десны, а также задней стенки глотки. Кандидоз сопровождается зудом, усиливающимся при выполнении гигиенических процедур и приеме пищи, жжением, кровоточивостью пораженных областей, болевыми ощущениями, отеком, покраснением, неприятным запахом изо рта и чувством сухости. Иногда при данной инфекции могут наблюдаться аллергические реакции, при запущенном состоянии - повышение температуры тела и общее недомогание.

Местами обитания грибов, попадающих в ротовую полость из воздуха, с водой и пищей, могут стать слизистая оболочка, зубы, пораженные кариесом, не запломбированные корневые каналы зубов, паро-донтальные карманы и крипты миндалин.

В ротовой полости выделяют следующие виды кандидоза:

Острый псевдомембранозный кандидоз – поражение слизистой оболочки рта, проявляющееся белым налётом или небольшими бляшками. Чаще развивается у мла- денцев. По степени тяжести выделяют: лёгкий, средней тяжести и тяжёлый. При лёгком течении симптомов не наблюдается. При тяжёлом течении бляшки сливаются и образуют обширное поражение.

Острый атрофический кандидоз – является следствием запущенного острого псевдомембранозного кандидоза. При этой форме слизистая оболочка рта имеет яркокрасный цвет и атрофируется. Заболевание как правило сопровождается жжением, сухостью и металлическим привкусом во рту.

Хронический гиперпластический кандидоз – вызывает разрастание ткани, пораженной грибами. Проявляется белыми бляшками, которые часто сливаются. Распространяется на слизистую оболочку щёк, уголки рта, губы, заднюю часть языка и нёба. Чаще встречается у пациентов с зубными протезами, курящих людей, а также при сниженном иммунитете.

Хронический атрофический кандидоз – поражает слизистую оболочку полости рта у пациентов со съёмными протезами, вызывая при этом небольшое покраснение и жжение во рту.

Терапия кандидоза подразумевает воздействие на возбудителя, повышение защитных функций организма, купирование воспалительного процесса слизистой, устранение боли и облегчение общего состояния.

Основой лечения кандидоза ротовой полости является применение противогрибковых антибиотиков. Медикаментозная терапия осложняется тем, что кандиды имеют способность к образованию защищающих их от лекарственных средств биопленок, вследствие чего лечение азоловыми и полиеновыми антибиотками эффективно в отношении планктонных клеток, но активность теряется в отношении биопленок C. albicans. Кандидоз слизистой оболочки рта часто протекает по типу смешанно-бактериальной инфекции, поэтому применение местных антисептиков, таких как хлоргексидин и гексетидин, способных сохранять свою эффективность в присутствии биопленки, является достаточно действенным. Особенностями мест- ной противогрибковой терапии являются следующие:

• 1)    Вследствие совместного существования грибов рода Candida с другими микроорганизмами, необходимо сочетать противогрибковые препараты с антибактериальными;

• 2)    Следует использовать средства, к которым у грибов не развивается резистентность;

• 3)    Предпочтение желательно отдавать препаратам с пролонгированным действием, так как ротовая жидкость снижает концентрацию вещества;

• 4)    Грибы рода Candida проявляют анти-лизоцимную активность, снижая естественные механизмы защиты СОПР.

В лечении кандидоза слизистой оболочки полости рта(СОПР) с нарушением целостности слизистой (атрофический и эрозивно-язвенный кандидоз) используются также местные противовоспалительные и обезболивающие средства. Существуют комбинированные средства, содержащие местные анестетики и нестероидные противовоспалительные средства, такие как бензидамин гидрохлорид и хлорид деква-линия, обеспечивающие и противогрибковое действие. Указанные компоненты снижают проницаемость капилляров, блокируя синтез простагландинов, и уменьшают степень местных патологических реакций, стабилизируя мембраны тучных клеток и нейтрофилов. Бензидамин проявляет внешнюю анестезирующую активность, обусловленную стабилизацией сенсорных рецепторов.

Основным направлением в нормализации биоценоза экосистемы полости рта является применение местной и системной терапии симбионтной флорой с иммуномодулирующими и адъювантными свойствами, стимулирующими местные факторы защиты.

В лечение также входят профессиональная гигиена полости рта, санация ротовой полости, ортопедическое лечение, коррекция протезов и т.д. [4].

Азольные соединения, применяемые для лечения кандидоза ротовой полости: низорал и кетоконазол. Обладают фунги-статическим и фунгицидным действием, высокотоксичны. Низорал применяется по 0,25 г 2 раза в день в течение 10 дней [14]. Флуконазол (Дифлазон) назначается по 50100 мг 1 раз в день на протяжении 7-14 дней, обладает низкой токсичностью, высокой проникающей способностью и периодом полувыведения 25-35 часов [16]. Дифлюкан применяется по 150 мг в раз в неделю, обладает низкой токсичностью и хорошим фунгицидным действием. Фор-кан назначается по 50 мг в сутки в течение 14 дней, обладает фунгистатическим действием. Для местного применения из данной группы препаратов назначают кло-тримазол, входящий в состав препаратов Кандид и Канестен. Кандид в форме мази или крема наносят на слизистую рта в виде аппликации 2-3 раза в день в течение 4-х недель. Канестен применяется внутрь в виде мази или 1% крема [14].

Антибиотики полиенового ряда, используемые в лечении кандидоза: Нистатин, Натамицин, Леворин, Амфотерицин B и т.д. [9]. Данные препараты оказывают как фунгистатическое, так и фунгицидное действие. Практически не всасываются в ЖКТ и при местном применении [1, 3, 8]. Чаще остальных препаратов данной группы назначается Нистатин. Нистатин принимается внутрь в дозировке от 1500000 до 12000000 ЕД в день в течение 10-14 дней. Из побочных действий можно выделить раздражающее действие на слизистые оболочки, вследствие чего нередко возникают тошнота, рвота и диарея [15]. При местном лечении Нистатин и Натамицин назначаются в виде таблеток для разжевывания в дозах от 1 до 4 ЕД в сутки в течение 2-4-х недель. Нистатин также применяется с тиозолем в виде мази: 50000 ЕД на 1 г тиозоля для аппликаций в течение 10-14 дней. Леворин применяется в виде таблеток для рассасывания по 1 таблетке 3-4 раза в день, а также в виде леворино-вой мази для аппликаций, продолжительность использования 7-10 дней [14]. Амфотерицин B назначается в большинстве случаев в виде мази ввиду высокой токсичности: 30000 ЕД препарата на 1 г мази [2].

Антимикотические препараты группы аллиламинов: Ламизил и Нафтифин. Ла- мизил применяется по 250 мг 1 раз в сутки продолжительностью 10-14 дней.

При лечении кандидоза ротовой полости используются анилиновые красители и щелочные полоскания. Анилиновые красители, такие как раствор метиленового синего, водный раствор бриллиантового зеленого и раствор фуксина применяются для туширования 1% растворами заблаговременно высушенной поверхности слизистой оболочки 1-2 раза в день на протяжении 4-5 дней, т.к.при длительном использовании угнетается фагоцитоз [9, 15].

Противомикробным и антифунгальным действием обладают 1% раствор йодинола, йокс, 0,1% раствор йода, а также раствор Люголя. Назначают для туширования СОПР. В качестве профилактики рецидивов кандидоза после каждого приема пищи рекомендуют проводить полоскания ротовой полости раствором йодной воды(5-10 капель йодной настойки на стакан воды) [7].

Мирамистин, являющийся антисептиком широкого спектра действия из группы четвертичных аммониевых соединений, обладает низкой токсичностью, отсутствием раздражающего влияния и аллергизи-рующего действия. Данный препарат активирует местные защитные иммунные реакции, вследствие увеличения активности фагоцитов, ускоряет регенеративные процессы, а также снижает устойчивость бактерий и грибов к антибиотикам, тем самым усиливая их влияние, обладает противовоспалительным действием. Применяется в форме 0,01% водного раствора для полоскания 2-3 раза в день.

Хлоргексидина биглюконат оказывает антисептическое и бактерицидное действие. Применяется в форме 0,5% раствора для полоскания рта 2-3 раза в день. Хлоргексидин входит в состав комбинированных препаратов, таких как Пародиум, Се-бедин, Элюдрил [5]. Себедин представляет собой комплекс хлоргексидина и витамина C, регулирует сосудистую проницаемость, иммуномодуляцию и антиоксидацию.

В качестве обезболивающих препаратов применяются 10% раствор лидокаина гидрохлорида для аппликаций с целью обезболивания перед употреблением пищи до уменьшения болевых ощущений, а также 0,5% раствор прокаина для аппликаций на слизистую с целью обезболивания перед приемом пищи до уменьшения болевых ощущений.

В качестве иммуномодулирующего препарата часто применяется полиоксидо-ний, активирующий макрофаги и лимфоциты ввиду увеличения проницаемости плазматической мембраны для ионов кальция и обладающий детоксицирующим действием [15]. Ликопид-исскуственно синтезированный иммуномодулятор, активирующий макрофаги, тем самым стимулируя противоинфекционную защиту [14, 16]. Деринат стимулирует B-звено лимфоцитов и активирует T-хелперы, оптимизирует процессы регенерации, уменьшает гипоксию и отек [15]. Имудон, стимулирующий образование антител и T-лимфоцитов, повышающий активность макрофагов, нейтрофилов, а также уровень лизоцима, применяется по 6-8 таблеток в день до полного рассасывания в течение 20-25 дней [4, 12, 13].

Десенсибилизирующая терапия подразумевает применение антигистаминных препаратов, не провоцирующих сухость полости рта, таких как Диазолин, Клари-тин и Зиртек, а также внутривенное введение 10% раствора тиосульфата натрия.

В качестве общеукрепляющей и гипосенсибилизирующей терапии назначают глюконат кальция, глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца [15].

Рекомендовано разжевывание сорбентов с удержанием их в полости рта около 3-5 минут для элиминации микрофлоры и токсинов [6, 14, 15], а также применение микробных биопрепаратов из живых культур различных видов лактобацилл и бифидобактерий, таких как Линекс, Бифиформ и др. [16].

Для нормализации поступления в организм витаминов A, E, C, B применяются поливитамины: Комплевит, Ундевит и Квадевит по 2-3 драже в день в течение 1 месяца [5, 6, 16].

Заключение. Кандидоз ротовой полости является одним из самых распространенных заболеваний СОПР, склонных к рецидивированию, среди взрослых и детей. Выбор лечебно-профилактических мероприятий и лекарственных препаратов зависит от формы и тяжести кандидоза, наличия у пациента сопутствующих хронических заболеваний группы риска и чувствительности к антимиотикам. Проведение этиотропной терапии, соблюдение гигиены полости рта и профилактических мер способствует купированию симптомов заболевания в кратчайшие сроки.