Медико-социальная характеристика пациентов, лечившихся в центрах восстановительного лечения и реабилитации

¹Введение. Заболевания органов кровообращения, нервной системы, костно-мышечной системы и травмы традиционно занимают ведущее место среди причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В 2012 г. в Москве более чем каждый третий случай временной утраты трудоспособности был обусловлен болезнями органов кровообращения, костно-мышечной системы, нервной системы и травмами. В связи с этим вполне ожидаемым явился рост потребностей в восстановительном лечении не только среди лиц пожилого возраста, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, но и среди работающего населения. Поэтому особую значимость приобретает проблема комплексной реабилитации больных и пострадавших, предусматривающая три основных направления: лечебно-диагностическое, профилактическое и реабилитационное [1, 2].

Состояние и развитие восстановительной медицины, реабилитации и профилактики в мегаполисах в современных условиях является важной и сложной проблемой для органов государственного управления на федеральном и региональном уровнях. Это объясняется тем, что на сравнительно небольшом пространстве сосредоточено многомиллионное население, имеющее неоднородные демографические, социальные, экономические характеристики, существенные различия в состоянии здоровья. С другой стороны, город представляет собой промышленный комплекс, оказывающий противоречивое (как положительное, так и отрицательное) воздействие на его население. В

крупном городе наиболее наглядно представлены социальные контрасты и неравенства, в том числе в Москве проходят лечение не только зарегистрированное населения города, но и жители Московской области, а также других субъектов РФ [3, 4].

В настоящее время реабилитационные центры, проводящие реабилитационные мероприятия на втором и третьем этапах, работают в Москве, Санкт-Петербурге, Иванове и других городах, однако существуют проблемы организации оказания реабилитации и восстановительного лечения в крупных, даже укомплектованных медицинским оборудованием центрах дневного пребывания, в которых должно проводиться не только полное восстановление после тяжелых заболеваний, в том числе после сложных оперативных вмешательств, но и осуществление высокотехнологичных методов реабилитации и реализации специальных программ, основанных на повышении адаптационных возможностей организма и профилактики заболеваний, что особенно актуально в условиях мегаполиса [5, 6].

Для рационального планирования и организации реабилитации и восстановительного лечения большой интерес представляет анализ медико-социальной характеристики пациентов, получавших данный вид медицинских услуг, которые могут использоваться органами управления здравоохранения при разработке управленческих решений для совершенствования данного вида медицинской помощи [7].

Материал и методы. Углубленный анализ медико-социальной характеристики пациентов ЦВМР проводился на основе компьютерной базы данных, сформированной на основании «Карты пациента ЦВМР» за 2011 г. Общий объем совокупности составил 8890 карт. Были вычислены экстенсивные пока- затели в отдельных повозрастных группах у мужчин и женщин с разным социальным положением, уровнем образования. Группировка заболеваний, в связи с которыми пациенты обратились в центр, проведена в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-X).

При обработке полученных данных использовался расчет относительных показателей (%), расчет средней арифметической (М), ошибки средней (±m), оценка достоверности разности показателей t (критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (P) принимался равным 0,05) [8]. Расчеты производились на персональном компьютере с использованием прикладной программы Excel-2007.

Результаты . Из общего числа изученных пациентов мужчины и женщины составили практически равную долю (соответственно 49,2 и 50,8%). Средний возраст мужчин составил 43,1±1,74 года, средний возраст женщин 42,7±1,02 года.

Более 3/4 (77,0%) респондентов имеют высшее образование, еще 21,4% среднее специальное, только 0,8% среднее образование и столько же начальное. Среди опрошенных встречаются респонденты с разным социальным положением: почти 2/3 (64,4%) работают, 10,6% на пенсии по старости, 6,5% на инвалидности, 4,1 % учатся, 4,1 % работающие пенсионеры и 10,7% не работают (домохозяйки).

Средний возраст респондентов в группе работающих (39,1±2,2 года) несколько ниже, чем в среднем (42,8±1,25 года), а в группе неработающих (домохозяек) несколько выше (43,1±2,8 года). Почти в два раза ниже среднего составляет возраст учащихся (26,4±1,46 года). Существенно выше среднего (59,4±0,65 года) средний возраст в группе работающих пенсионеров, и еще выше среди неработающих пенсионеров по старости: 67,83±2,96 года. В группе лиц, являющихся инвалидами, средний возраст сравнительно невысокий: 47,14±4,06 года. Это связано с тем фактом, что при распределении респондентов с разным социальным статусом в группе инвалидов 28,9% составили респонденты в возрасте до 30–39 лет и еще столько же инвалиды в возрасте 50–59 лет. На долю лиц пожилого и старческого возраста приходится лишь 14,2% всех респондентов-инвалидов.

Из общего числа респондентов большинство (70,6%) проживают совместно с супругом (ой), в том числе 36,7% с супругом (ой) и детьми, еще 6,6% пациентов проживают совместно с детьми, а 20,7% проживают одиноко. При этом следует отметить, что увеличение возраста респондентов практически не влияет на процент лиц, проживающих одиноко (75% одиноких имеют средний возраст 29,9±2,3 года).

С учетом того что в ЦВМР проводятся реабилитационные и восстановительные мероприятия по таким направлениям, как кардиореабилитация, нейрореабилитация, реабилитация больных с заболеваниями позвоночника, реабилитация после травм, реабилитация при заболеваниях органов мочеполовой сферы, т.е. после очень тяжелых заболеваний, а программы восстановления и реабилитации предполагают неоднократное посещение центра (т.е. амбулаторное лечение), большое значение имеет место жительства пациентов [9, 10].

Из общего числа респондентов почти три четверти (71,3%) составили жители г. Москвы, значительную часть респондентов (18,9%) составили жители Московской области и еще 6,6% жители других крупных городов РФ; 3,3% составили представители дальнего зарубежья и минимальные доли составили жители других территорий РФ и стран СНГ (по 0,8%). Следовательно, несмотря на недостаточную обеспеченность населения данным видом медицинской помощи, которая в основном оказывается в крупных городах РФ, подавляющее большинство нуждающихся в восстановительном лечении и реабилитации не имеет возможности получать ее в таких современных ЛРЦ, как базовый, так как лечение в центре напрямую связано с необходимостью проживания в Москве или Московской области.

Большинство пациентов (57,7%) обратились в ЦВМР с целью прохождения реабилитации, почти каждый третий (30,8%) с лечебно-диагностической целью, и 11,5% с целью получения консультации.

Несомненно, что особо пристального внимания требуют те классы болезней, по которым общая заболеваемость имеет практически непрерывный рост показателей. В структуре обратившихся в ЦВМР большинство составляли пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани (44,9% в структуре всей исследуемой совокупности). Среди них 1-е место (80,3%) занимают пациенты с дорсопатиями, 2-е место (12,4%) с артропатиями и 3-е место (6,6%) с болезнями мягких тканей.

Почти 1/3 (29,2%) среди всех исследуемых составили пациенты с заболеваниями системы кровообращения: 1-е место в данной группе (42,7%) занимают пациенты с цереброваскулярными болезнями, 2-е место (25,8%) с ишемической болезнью сердца и 3-е место (21,3%) с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением. Четвертое место (6,7%) занимают пациенты с другими болезнями сердца, 2,2% составляют пациенты с болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов и 1,1% с болезнями артерий, артериол и капилляров.

В структуре пациентов с травмами (14,1% в общей структуре) наибольшую долю составили пациенты с травмами области голеностопного сустава и стоп (53,5%), 2-е место (23,2%) занимают пациенты с травмами колена и голени, 3-е (16,3%) — с травмами плечевого пояса и плеча, 4-е (4,6%) — с травмами локтя и предплечья и 2,3% — с травмами области тазобедренного сустава и бедра. Однако в 2012 г. в связи с внедрением программы ранней реабилитации для пациентов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов структура несколько изменилась.

На долю перечисленных трех классов заболеваний приходится 88,2% всех пациентов, нуждающихся в реабилитации и восстановительном лечении. Остальные 11,8% составляют пациенты с заболеваниями нервной системы, мочеполовой системы, болезней органов дыхания, эндокринной системы.

Различные сопутствующие заболевания зарегистрированы в среднем почти у каждого третьего (29,2%) из изученных пациентов ЦВМР причем 87,6% имеют по одному сопутствующему заболеванию, 9,0% по два заболевания, а 3,4% даже по три заболевания. Более половины из данной группы пациентов (57,6%) имеют зарегистрированные в медицинской карте заболевания системы кровообращения, 10,9% — заболевание костно-мышечной системы, столько же — заболевание эндокринной систем (такие, как ожирение и сахарный диабет), еще 20,7% — заболевания других систем и органов.

Можно отметить отсутствие заметного различия доли пациентов, имеющих зарегистрированные сопутствующие заболевания среди пациентов разного

Возрастной состав пациентов, имеющих различные сопутствующие заболевания (в процентах к итогу)

Классы сопутствующих заболеваний	Возраст					Итого
	До 40	40–49	50–59	60–69	70 и старше
Заболевания системы кровообращения	-	5,7	20,8	20,8	52,8	100,0
Заболевания костно-мышечной системы	-	10,0	10,0	30,0	50,0	100,0
Заболевания эндокринной системы	20,0	10,0	20,0	20,0	30,0	100,0
Заболевания других систем и органов	10,5	15,8	5,3	10,5	57,9	100,0
Все сопутствующие заболевания	3,4	9,0	14,6	22,5	49,4	100,0

пола. Если среди женщин сопутствующие заболевания имели 31,6% обратившихся в ЦВМР, то среди мужчин таких оказалось несколько меньше — только 28,1%. Различие показателей статистически не доказано: t =1,4, Р>0,01.

Естественно, что с увеличением возраста доля больных сопутствующими заболеваниями растет с 3,4% у лиц до 40 лет до 49,4% у лиц 70 лет и старше.

При этом если в отношении болезней системы кровообращения (в качестве сопутствующих заболеваний) наблюдается четкая тенденция к росту с увеличением возраста (с 5,7% у лиц 40-49 лет, до 20,8% у лиц 50-59 лет и 52,8% у лиц 70 лет и старше), так же как и при заболеваниях костно-мышечной системы (с 10,0% у лиц 40-49 лет до 30,0% у лиц 60-69 лет, до 50,0% у лиц 70 лет и старше), а среди пациентов до 40 лет никто не имел данных сопутствующих заболеваний, то в отношении заболеваний эндокринной системы не наблюдается предельно четкой тенденции. Так, нами выявлена довольно большая доля пациентов ЦВМР, имеющих данное сопутствующее заболевание в самой младшей возрастной группе (20,0%) (таблица).

Доля пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, заметно колеблется в зависимости от вида основного заболеваниями. Особенно велика доля имеющих различные сопутствующие заболевания среди пациентов с заболеваниями системы кровообращения (74,2%), гораздо меньше доля больных с сопутствующими заболеваниями среди пациентов с прочими заболеваниями (11,2%), с заболеваниями костно-мышечной системы (8,8%) и с травмами (2,3%).

При организации реабилитации и восстановительного лечения большое значение приобретает наличие у больных осложнений их основных заболеваний. Почти каждый третий пациент (32,5%) имел в анамнезе осложнения. При этом 80,0% имели по одному осложнению, 16,2% — по два осложнения, а 3,0% пациентов имели даже три и более осложнений.

Наибольшее число пациентов с осложнениями наблюдается среди страдающих заболеваниями системы кровообращения и травмами (53,9 и 55,8% соответственно), несколько меньше среди имеющих заболевания костно-мышечной системы (36,1%) и прочие заболевания (10,3%).

Необходимо отметить, что более половины пациентов (56,8%) с сопутствующими заболеваниями имеют также в анамнезе осложнения основного заболевания.

Из общего числа респондентов почти половина (45,1%) болеют данным заболеванием менее года, каждый третий (34,4%) более года, в том числе 5,7% более 5 лет, а каждый 5-й респондент (20,5%) не смог определить длительность своего заболевания. Око- ло половины респондентов и у мужчин (46,7%), и у женщин (43,5%) болеют менее года, а 36,6% мужчин и 32,3% женщин болеют более года, в том числе 5,0% мужчин и 6,4% женщин более 5 лет; не ответили на вопрос 16,7% мужчин и 24,2% женщин.

В то же время длительность заболеваний, послуживших причиной обращения в ЦВМР, несколько отличается у лиц разного возраста. С увеличением возраста доля болеющих менее года снижается с 52,0% среди респондентов до 30 лет и 66,7% в группе лиц 30-39 лет до 33,3% в группе 60 лет и старше. Естественно, при этом растет доля болеющих более года с 32,0% в группе респондентов самого молодого возраста до 46,7% у респондентов 60 лет и старше. Особенно сильно с увеличением возраста больных растет доля респондентов, имеющих анамнез данного заболевания более 5 лет: с 5,4% среди пациентов 40-49 лет до 13,3% у лиц 60 лет и старше. Среди респондентов более молодых возрастных групп не было пациентов, болеющих более 5 лет.

Важно отметить, что из общего числа изученных пациентов 68,8% с таким заболеванием оказались в ЦВМР впервые, а 31,2% данное заболевание перенесли повторно. У мужчин доля респондентов с повторным заболеванием несколько выше (76,7%), чем у женщин (61,2%). С увеличением возраста респондентов доля больных с первично возникшим заболеванием снижается с 92,0% у лиц до 30 лет до 74,1 % у лиц 30-39 лет, 67,6% — у лиц 40-49 лет, 50,0% — 50-59 лет и 46,7% — у лиц 60 лет и старше. Соответственно с увеличением возраста респондентов растет доля больных с повторным заболеванием с 8,0% у лиц до 30 лет до 53,3% у лиц 60 лет и старше. Средний возраст респондентов с заболеванием, возникшим впервые (38,8±0,68 года), достоверно ниже среднего возраста респондентов с повторным заболеванием (50,2±1,14 года). Различие средних арифметических статистически достоверно: t=2,01, Р<0,05.

Естественно, что среди пациентов ЦВМР следует ожидать высокой доли респондентов, которые получали уже медицинскую помощь в различных ЛПУ. Однако оказалось, что более 1/3 респондентов (39,3%) никогда раньше не лечились по поводу данного заболевания. Из общего числа опрошенных каждый третий (35,2%) лечился в других стационарах, 11,6% лечились в стационаре базового ЛРЦ, 9,0% — только амбулаторно, а 4,9% лечились в санатории. Закономерно, что среди респондентов с повторно возникшем заболеванием доля нигде не лечившихся в 2 раза меньше, чем среди тех, у кого заболевание возникло впервые (21,6 и 46,4% соответственно). Соответственно растет доля лечившихся в стационарах с 42,8% среди респондентов, болеющих впервые, до 56,7% среди болеющих повторно.

Кроме того, с увеличением длительности заболевания доля респондентов, никогда прежде не лечившихся, снижается с 58,3% у пациентов с заболеванием до 1 года до 23,0% при длительности заболевания до 2 лет; все респонденты, болеющие более 2 лет, получали лечение в различных медицинских учреждениях.

Соответственно, с увеличением длительности заболевания растет не просто доля больных, которые уже лечили данное заболевание, но растет доля лечившихся в стационарах с 29,0% среди респондентов, болеющих не более года (в том числе 14,5% лечились в стационаре данного ЛРЦ) до 64,7% с длительностью до 2 лет (17,6% в базовом ЛРЦ), 85,7% — до 3 лет, 66,6% — до 4 лет, 100,0% (25,0% в ЛРЦ) — до 5 лет и 71,4% — более 5 лет. С увеличением длительности заболевания растет и доля респондентов, лечившихся амбулаторно: с 7,3% среди пациентов, болеющих не более 1 года, до 21,4% среди болеющих более 5 лет. Наблюдается также рост респондентов, получавших санаторное лечение: с 5,4% в группе болеющих до 1 года до 21,4% среди болеющих более 5 лет. При этом надо учесть, что каждый из данной группы пациентов получал санаторное лечение уже после прохождения курса либо амбулаторного, либо стационарного лечения.

Из всех прошедших лечение пациентов почти половина (47,7%) были выписаны с полным восстановлением трудоспособности, однако у значительной доли пациентов (27,8%) трудоспособность была частично утрачена, а почти каждый четвертый (24,5%) был выписан со стойкой утратой трудоспособности.

Обсуждение . Большинство пациентов (61,0%) на момент проведения исследования были в трудоспособном возрасте, имели высшее образование (77,0%), работали (64,0%), большинство (70,6%) проживали совместно с супругом (ой). На долю трех классов заболеваний (заболевания костно-мышечной системы, болезни системы кровообращения, травмы) приходится 88,2% всех пациентов, нуждающихся в реабилитации и восстановительном лечении. Остальные 11,8% составляют пациенты с заболеваниями нервной системы, мочеполовой системы, болезней органов дыхания, эндокринной системы. Различные сопутствующие заболевания зарегистрированы в среднем почти у каждого третьего (29,2%) из изученных пациентов. Почти каждый третий пациент (32,5%) имел в анамнезе осложнения.

С увеличением длительности заболевания растет доля больных, которые уже лечили данное заболевание.

Объясним высокий удельный вес пациентов, не получавших ранее медицинскую помощь, среди респондентов, у которых заболевание выявлено впервые или имеется анамнез болезни не более года. Однако наличие значительной доли респондентов, не получавших лечения в группе респондентов, у которых заболевание возникло повторно (21,6%) и с длительностью заболевания от 1 до 2 лет (23,5%), а также среди тех, кто не ответил на вопрос о длительности заболевания (46,2%), очевидно, свидетельствует либо о несвоевременности, в силу разных обстоятельств, обращения за медицинской помощью, либо о низкой доступности данного вида медицинской помощи.

Заключение. Таким образом, правильно подобранный комплекс реабилитационных мероприятий, основанных на выявленных закономерностях медико-социальных характеристик пациентов, помогает максимально быстро восстановиться после перенесенных заболеваний, возвращает свободу движений и возможность трудиться.