Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава

АКТУАЛЬНОСТЬ

Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава являются одной из основных причин стойкой и временной нетрудоспособности и занимают одно из первых мест среди аналогичных заболеваний других суставов [1, 5, 7, 10, 11, 12].

Анализ статистических данных показывает, что в разных странах Европы частота коксартроза среди взрослого населения колеблется от 7 до 25 %. Инвалидность при этом составляет около 60 % случаев [6, 8] и занимает 4-5 место в структуре первичной инвалидности [3].

По литературным данным, около 10-12 % всего населения имеют клинические проявления этой распространенной патологии опорно-двигательной системы [2, 4, 13].

Реабилитация больных с этой патологией остаётся важнейшей медико-социальной проблемой, а инвалидность вследствие коксартроза наступает в 3 раза чаще, чем при артрозе коленного и в 7 раз чаще, чем при поражении голеностопного сустава [9].

Проблема медицинской и социальной реабилитации больных и инвалидов, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, в последнее время приобретает особое значение в связи с неуклонным ростом их числа, широкой распространенностью этого заболевания, существенным снижением возрастного порога его развития и огромными затратами на диагностику и лечение.

Выявление возможных путей снижения первичной инвалидности и её тяжести, оптимального восстановления трудоспособности является весьма актуальной задачей.

Цель исследования. Изучение особенности медикосоциальной реабилитации больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава, а также выявление возможных путей снижения первичной инвалидности и оптимального восстановления трудоспособности больных и инвалидов при данной патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были изучены уровень и динамика инвалидности среди больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТБС) в городе Ташкенте (как модели крупного промышленного центра) и в Ташкентской области. В исследовании использовались истории болезни, регистрационные журналы, протоколы, акты освидетельствования больных в МСЭК за 5 лет (2009-2013 гг.)

В этот срок было направлено 499 больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. Из общего числа направленных больных изучено 224 (44,8 %) пациента после тотального эндопротезирования при диспластическом коксартрозе, 100 (20,0 %) – при идиопатическим коксартрозе, 175 (35,2 %) больных были с посттравматическим коксартрозом.

Из 499 больных было 325 (65,1 %) женщин и 174 (34,9 %) мужчины.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При освидетельствовании после эндопротезирования 115 (38 %) работающим больным инвалидность не установлена. Из 384 пациентов признаны инвалидами (возраст от 20 до 60 лет) 284 (74 %) больных трудоспособного возраста и 100 (26 %) - пенсионного возраста. Из 284 больных 52 (18,3 %) признано инвалидами при первичном освидетельствовании и 232 (81,7 %) – при переосвидетельствовании. Из 232 пациентов, имевших инвалидность до операции, 156 (67,2 %) больных были признаны инвалидами II группы; 76 (32,8 %) больных – инвалидами III группы. В течение одного года после операции при переосвидетельствовании 88 (56,4 %) больных были переведены со II на III группу инвалидности. Таким образом, число инвалидов III группы составило 68,3 %.

Мы выделили ряд обстоятельств, объясняющих подобные решения врачебной трудовой экспертной комиссии при проведении медико-социальной экспертизы у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава:

• 1)    отсутствие до настоящего времени критериев оценки трудоспособности, базирующихся на объективных показателях нарушения статодинамической функции (СДФ) после ТЭТС, и ее компенсации;

• 2)    прогрессирование патологического процесса в других суставах, приводящее, в конечном итоге, к тяжелому нарушению функции опоры и передвижения;

• 3)    отсутствие системы послеоперационной реабилитации этих больных.

Обращает на себя внимание абсолютное отсутствие критериев полной реабилитации этой категории больных. Сложившаяся ситуация определяется экспертной тактикой, относящей эндопротезирование тазобедренного сустава к категории выраженного анатомического дефекта с определением III группы инвалидности пациентам с благоприятным функциональным исходом операции, согласно существующего «Постановления Кабинета Министров Республики Узбекистан» № 195 от 01.07. 2011 г. Вместе с тем, показатель частичной реабилитации у больных после ТЭТС достаточно высокий и составляет 56,4 %.

Нами также были проанализированы сведения о характере труда, степени физического напряжения, профессиональных перемещениях, образовании лиц, признанных инвалидами.

Уровень образования характеризовался следующим образом: 20,8 % из числа освидетельствованных имели высшее образование; 43,2 % – среднее специальное; 36,0 % – среднее.

До установления инвалидности подавляющее большинство больных работали в условиях с вредными факторами и физическими нагрузками (83,3 %), из них более половины выполняли тяжелые виды работ.

Для определения влияния операции ТЭТС на изменение характера и условий труда освидетельствованных больных были изучены их профессиональные перемещения. К моменту первичного освидетельствования в основной профессии произвольно оставили работу 33 % больных. Это, как правило, тяжелая физическая работа (водители, специалисты строительных профессий, работники сельскохозяйственных предприятий: животноводы, механизаторы). Оставались работать в основной профессии инженерно-технические работники и административно–инструкторский персонал (2/3 больных); половина больных, чья профессия связана с квалифицированным физическим трудом (слесари, механики), и 1/3 – с легким ручным трудом.

В подавляющем большинстве изученных нами экспертных документов содержались конкретные трудовые рекомендации. Анализ временной нетрудоспособности (ВН) после ТЭТС у работающих инвалидов III группы в течение последующего года показал, что не прерывали по болезни производственную деятельность больные, рационально трудоустроенные.

Анализ экспертных документов позволил заключить, что в 8,9 % случаев II группа инвалидности была установлена без достаточных оснований больным, которые уже адаптировались к новым условиям труда и вполне могли принимать участие в общественно полезном труде.

Из числа неработающих 45,8 % больных показаны различные виды труда, в том числе в специально созданных условиях. Среди работающих 14 человек были трудоустроены нерационально; у 12 больных не полностью учтены функциональные возможности, у 2 не указаны противопоказанные факторы в труде.

Из 43 человек, вошедших в основную группу и перенёсших операцию ТЭТС, 23 после операции были признаны инвалидами 2 группы, у остальных имелся длительный «стаж» инвалидности (от 2 до 7 лет). Часть пациентов (31больной: 24,4 % мужчин и 24,7 % женщин) инвалидами до операции не являлись.

Причинами инвалидизации являются двусторонние поражения суставов, тяжелые формы дегенеративнодистрофического поражения (остеонекроз, кистовидная перестройка сочленяющихся костей с быстро прогрессирующим течением), давность заболевания, значительное поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника, недостаточная интенсивность и комплексность реабилитационных мероприятий, недостаточная преемственность отдельных этапов реабилитации.

Учитывая то, что в специальной литературе не рас- сматриваются вопросы трудоспособности оперированных больных, а нормативные документы, регламентирующие подобные вопросы, в Республике Узбекистан отсутствуют, мы сопоставили экспертные решения врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК) с данными литературы и результатами комплексного обследования этих больных в различные сроки после операции ТЭТС. Сформировавшиеся спустя 6 месяцев после операции при адекватной реабилитации функциональные возможности большинства обследованных больных, у которых было одностороннее поражение тазобедренного сустава, при отсутствии осложнений со стороны оперированного сустава смогут удовлетворить требованиям технологического процесса широкого круга профессий, при исключении противопоказанных факторов труда.

К таким факторам относятся подъем и перенос тяжелых предметов весом более 10 кг, длительное стояние, ходьба более 3-4 км в день, особенно для больных с повышенным весом. Противопоказаны также бег, прыжки, занятия некоторыми видами спорта, работы, связанные с вынужденным положением тела, с повышенной нагрузкой на оперированную конечность, частые подъемы и спуски по лестнице и т.д.

Основными факторами в оценке трудоспособности больных с имплантированным суставом являются этиология, характер течения заболевания, стадия патологического процесса, степень нарушения статодинамической функции с учётом механизма, клинического и трудового прогноза, общая и социальная подготовка больного.

После операции эндопротезирования тазобедренного сустава большинство больных признаётся инвалидами II и III групп, при этом сроки пребывания на группе инвалидности, как правило, длительны – 5 и более лет.

Изучение фактического трудоустройства инвалидов позволило установить, что часть из них (10 %) заняты в профессиях гуманитарного, административно-хозяйственного и легкого физического труда без ограничений в течение многих лет и без ущерба для здоровья.

Говоря о трудоспособности больных, следует подчеркнуть, что речь идёт о сложном контингенте, страдающем хроническим прогрессирующим заболеванием, имеющем 1 или 2 искусственных тазобедренных сустава. Однако это не является основанием к признанию всех больных инвалидами. При этом следует дифференцированно решать вопросы экспертизы трудоспособности с учётом приведенных фактов.

Особые трудности представляет экспертиза трудо- способности лиц в течение первого года после операции ТЭТС. В первую очередь, это связано с отсутствием возможности определения состояния статодинамической функции (СДФ) в сроки до 3 месяцев после операции (больные пользуются вспомогательной средствами передвижения). В то же время, спустя 6 месяцев после операции определяется стабильное и сугубо индивидуальное восстановление СДФ. Определяющими в дифференцированной экспертной тактике в этот период являются разработанные нами прогностические критерии клинико-функциональных исходов.

Прогнозирование относительно благоприятного результата восстановления СДФ после операции ТЭТС возможно у больных с односторонним эндопротезом при отсутствии послеоперационных осложнений и патологии дегенеративно-дистрофического характера в контралатеральном и смежных суставах нижних конечностей, отсутствии анамнестических и клинических данных о дегенеративно-дистрофических поражениях в других звеньях опорно-двигательной системы. Наличие при этом лишь рентгенологических признаков начального дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике не даёт оснований для благоприятного прогноза.

Прогнозирование неблагоприятного результата восстановления СДФ наиболее вероятно при ревматоидном полиартрите, болезни Бехтерева или тяжелом распространенном дегенеративно-дистрофическом процессе в крупных суставах и позвоночнике, когда нарушение функции неоперированной конечности выражено.

Особое значение при социально-трудовой реабилитации имеет рациональное трудоустройство больных. Так, как правило, сохранность интеллектуальной сферы у этого контингента больных делает доступными для них профессии умственного труда. Однако значительные ограничения двигательной активности уже при умеренном нарушении СДФ, как правило, препятствуют выполнению в полном объеме работ даже для лиц интеллектуально труда. Для лиц физического труда оптимальным является трудовая деятельность, которая требует лишь региональной или локальной мышечной нагрузки, легкого и эпизодически умеренного физического напряжения, рабочей позы в положении сидя.

Таким образом, исследование показало, что в большинстве случаев ТЭТС имеет благоприятный функциональный исход. При правильной экспертно-реабилитационной тактике значительное число больных возвращается к показанным видам труда, что имеет большое социальное и народно-хозяйственное значение.

ВЫВОДЫ

• 1.    После операции эндопротезирования тазобедренного сустава большинство больных признается инвалидами II и III групп.

• 2.    Отсутствие осложнений со стороны оперированного сустава позволяет удовлетворить требованиям технологического процесса широкого круга специальностей, за исключением противопоказанных факторов труда.

• 3.    К основным факторам оценки трудоспособности больных с имплантированным суставом относятся этиология, характер течения заболевания, стадия патологического процесса, степень нарушения СДФ, клинический и трудовой прогноз и социальная адаптация больного.

• 4.    Следует дифференцированно решать вопросы экспертизы трудоспособности с учетом приведенных факторов.

• 5.    Определяющими в дифференцированной экспертной практике в этот период являются разработанные нами прогностические критерии клинико-функциональных исходов после операции ТЭТС.

• 6.    В большинстве случаев ТЭТС имеет благоприятный функциональный исход.

• 7.    При правильной экспертно-реабилитационной тактике значительное число больных возвращается к показанным видам труда, что имеет большое социальное и народно-хозяйственное значение.