Медико-социальная оценка случаев с летальными исходами дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе

Введение. Здоровье населения является одним из важнейших составляющих социальноэкономического развития государства, поэтому ухудшение показателей состояния здоровья расценивается как угроза национальной безопасности страны [2]. Уровень насильственной смертности, несмотря на тенденцию к снижению в последние 5 лет, на протяжении 10–20 лет устойчиво занимает 3 место в структуре причин смерти, в которой существенную роль выполняют дорожно-транспортные травмы, являющиеся ведущей причиной смертности лиц в возрасте до 45 лет [3, 5, 6, 8, 9].

В России самый высокий показатель смертности в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) из 43 стран, представители которых участвовали в Европейской конференции министров транспорта. ДТП сопровождаются причинением множественных и сочетанных травм с высокой летальностью, большим количеством осложнений, длительным лечением и первичной инвалидностью [1, 4, 7].

Поэтому изучение эпидемиологии последствий дорожно-транспортных травм в настоящее время не теряет актуальности и исследуется учеными самых разных специальностей.

Цель исследования: на основе медикосоциальной оценки случаев с летальными исходами дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе разработать пути снижения уровня госпитальной летальности.

Материалы и методы. Исследование проведено на территории Челябинского городского округа с использованием учетно-отчетных документов по уровню травматизма за 2001–2009 годы, полученные из территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области и областного управления

ГИБДД. Критерии выборки: проживание на территории города Челябинска, получение травмы в ДТП в 2001–2009 годах, оказание медицинской помощи в стационарах города Челябинска, смерть в больнице от травм. Для достижения поставленной цели методом сплошной выборки была выко-пирована 641 медицинская карта стационарного больного из стационаров города Челябинска. Изучение распространенности и медико-социальных особенностей дорожно-транспортного травматизма в городе Челябинске производилось на основании расчёта относительных и средних величин и их достоверности, достоверности различий (непараметрические методы), корреляционного анализа.

Результаты и обсуждение. В больницах г. Челябинска погиб 641 пострадавший в ДТП с 2001 по 2009 год, что составило 33,6 % от общего числа (n = 1907) погибших за 9 лет в результате автотравм, а летальность – 16,7 %. Из них у 462 (72,1 %) пациентов смерть наступила в течение первых 7 суток после ранений (летальность – 12,1 %), а в более поздние сроки – у 179 (27,9 %) человек (летальность – 4,7 %).

Из медицинских карт стационарного больного следует, что в 49,6 % случаев с летальным исходом пациенты были представлены категорией «пешеход» (табл. 1). В 20,7 % медицинских документов отсутствовала информация о принадлежности пациента к какой-либо категории участника дорожного движения в момент травмирования. Естественно, основным видом ДТП, причинившим смертельные травмы, следует признать «наезд на пешехода».

Согласно табл. 1 годовой количественный показатель летальных исходов среди водителей в течение исследуемого периода практически не изменялся (рис. 1), в то время как среди пассажи- ров в 2008–2009 годах наметилась тенденция к снижению (рис. 3). В отношении пациентов-пешеходов, напротив, с 2007 года прослеживается постепенный рост числа данного показателя. Абсолютный прирост количества погибших пешеходов за период с 2001 по 2009 год составил 14, относительный – 33,1 % (рис. 2). Выявленная диспропорция в динамике количества летальных исходов определена: для лиц, находящихся в салоне, постоянным совершенствованием их защиты, для пешеходов – увеличением мощности двигателя и скоростных качеств автомобиля на фоне низкой культуры поведения на дороге и водителей, и пешеходов.

Повозрастное распределение случаев с летальными исходами показало, что среди погибших пациентов с транспортными травмами преобладали лица в возрасте 31–70 лет, доля которых составила 73,9 % (табл. 2). В 72,4 % случаев погибшие пациенты были в возрасте моложе 60 лет.

Умершие на сроке до 7 суток включительно (далее «ранняя» смерть) были представлены лицами: у водителей в возрасте 21–50 лет (75,0 %); у пассажиров – 21–60 лет (59,8 %); у пешеходов – 31–70 лет и старше (81,0 %).

В числе умерших на сроке позже 7 суток (далее «поздняя» смерть) доминировали возрастные группы: у водителей – 41–70 лет (84,3 %), у пасса-

Таблица 1

Годы

Рис. 1. Количественное распределение водителей, погибших в ДТП за 2001–2009 гг.

2001   2002   2003   2004  2005   2006   2007   2008   2009

Годы

Рис. 2. Количественное распределение пешеходов, погибших в ДТП за 2001–2009 гг.

Распределение погибших в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) участников дорожного движения по годам (количество человек)

Участники	Годы									Всего
	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	абс.	%
Водители	11	10	9	14	8	9	12	11	10	94	14,7
Пешеходы	24	37	29	39	31	34	40	41	43	318	49,6
Пассажиры	16	14	9	10	9	8	13	9	8	96	15,0
Неизвестно	12	10	18	20	18	21	14	12	8	133	20,7
ИТОГО	63	71	65	83	66	72	79	73	69	641	100,0

Таблица 2

Распределение по возрастным группам погибших в ЛПУ в зависимости от срока летального исхода, %

Срок летального исхода участников ДТП		Возраст, лет									Всего	Показатель летальности
		07	8 16	17 20	21 30	31 40	41 50	51 60	61 70	> 70
Водители	* < 7 сут	—	0,3	0,9	1,8	2,9	2,5	0,7	0,5	—	9,6	1,6
	> 7 сут	—	—	—	0,3	0,5	1,2	1,4	1,6	0,1	5,1	0,9
Пассажиры	< 7 сут	0,1	0,4	0,8	1,6	1,5	2,0	1,4	1,1	0,3	9,2	1,5
	> 7 сут	—	—	0,3	0,3	0,5	0,6	1,5	1,8	0,8	5,8	1,0
Пешеходы	< 7 сут	0,2	1,0	2,8	3,2	6,1	6,9	8,1	7,2	2,3	37,8	6,3
	> 7 сут	—	0,2	0,2	0,8	1,4	1,6	2,5	3,2	1,9	11,8	2,0
Не известно	< 7 сут	0,2	0,7	1,3	1,3	1,6	1,9	3,6	3,8	1,1	15,5	2,6
	> 7 сут	—	0,1	0,2	0,2	0,5	1,1	1,2	1,5	0,4	5,2	0,9
ИТОГО:		0,5	2,7	6,5	9,5	15,0	17,8	20,4	20,7	6,9	100

Смерть на сроке до 7 суток включительно.

Губайдуллин М.И.

Медико-социальная оценка случаев с летальными исходами дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе

2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009

Годы

Рис. 3. Количественное распределение пассажиров, погибших в ДТП за 2001–2009 гг.

жиров и пешеходов - 51-70 лет (70,7 % и 64,4 % соответственно).

Соотношение «ранней» и «поздней» смерти составило среди всех погибших в ЛПУ - 2,6:1; среди водителей - 1,9:1; пассажиров - 1,6:1; пешеходов - 3,2:1.

Показатель летальности как «ранней», так и «поздней» смерти существенно выше у пешеходов, что, бесспорно, вызвано тяжелой политравмой, нередко с повреждением трёх-четырёх и даже пяти анатомических областей. Преобладание тяжёлых травм, высоковероятно, обусловлено тем, что в момент нескольких ударных воздействий (удар бампером, падение на капот, падение на дорожное покрытие) тело пешехода остается незащищенным.

Высокий процент «ранней» смерти среди пострадавших в ДТП на дорогах города и особенно в числе пешеходов, свидетельствует о тяжести (по ISS 26-38 баллов) причиняемых травм, нивелирующих и квалифицированную, и специализированную медицинскую помощь.

Телесные повреждения в группе умерших «ранней» смертью, в основном, были множественными и/или сочетанными, среди которых домини- ровали: либо открытые и закрытые черепно-мозговые травмы в виде ушиба головного мозга тяжелой степени, переломов костей черепа с объемными подоболочечными кровоизлияниями (63,5 %); либо травмы органов груди (тяжелые ушибы или ранения легких, сердца или крупных сосудов) (29,7 %); либо травмы живота (тяжелые ушибы или ранения печени, селезенки, брыжейки, поджелудочной железы или кишечника) (25,1 %). Кроме того, в структуре травм фигурировали в различных сочетаниях: переломы позвоночника с повреждением спинного мозга (16,2 %); переломы костей таза с травмой мочеполовых органов (19,7 %); переломы костей верхних конечностей (20,6 %) и нижних конечностей (39,8 %).

В структуре непосредственных причин «ранней» смерти пострадавших в ДТП отмечены шок тяжёлой степени (19,3 %), острая массивная кровопотеря (14,7 %), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (10,7 %), пневмония (8,2 %), острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (16,9 %), ДВС синдром (6,1 %), отек и дислокация головного мозга (7,9 %). В 16,2 % случаев в историях болезни отсутствовали записи, дифференцирующие первоначальные и непосредствен- ные причины смерти, а также информация, необходимая (достаточная) для самостоятельного определения непосредственной причины смерти.

Непосредственные причины «поздней» смерти были представлены бронхопневмонией (24,1 %), перитонитом (6,4 %), тромбоэмболией легочной артерии (26,6 %), менингоэнцефалитами (4,4 %), сепсисом (8,5 %), желудочно-кишечным кровотечением (2,2 %), декомпенсированной сердечнососудистой (7,9 %) и дыхательной (5,2 %) недостаточностью. В 14,5 % случаях непосредственная причина смерти не установлена, так как в медицинских картах стационарного больного отсутствовали необходимые сведения.

Относительно непосредственных причин смерти следует отметить ряд особенностей, так двусторонняя гнойная пневмония наблюдалась преимущественно в случаях с тяжелыми черепномозговыми травмами; среди лиц, умерших по причине тромбоэмболией легочной артерии, превалировали возрастные группы 51–60, 61–70 лет и старше, развитию данного осложнения предшествовали чаще множественные переломы, особенно в проксимальном отделе и диафизе бедренной кости.

В историях болезни большинства погибших «ранней» смертью отсутствовали сведения о наличии у пострадавшего каких-либо соматических заболеваний, что, высоковероятно, обусловлено тяжестью состояния при поступлении в стационар и, естественно, коротким сроком лечения.

Таким образом, летальность на сроке до 7 суток после травмы почти втрое выше, чем в более поздние сроки пребывания в стационаре. Среди умерших половину составили пешеходы, что является следствием причинения им тяжелых и опасных для жизни травм.

Число летальных исходов среди пешеходов с 2007 года имеет тенденцию к росту, а среди водителей и пассажиров – к снижению с 2008 года. В 72,4 % случаев погибшие находились в возрасте моложе 60 лет.

В группе погибших позже 7 суток после травмы, превалировали лица в возрасте от 51 года и старше, что высоковероятно, связано с негативным влиянием возраста и сопутствующей патологии на течение тяжелой травмы.

Выводы

• 1.    В большинстве случаев летальные исходы наблюдались среди пациентов, представленных категорией «пешеход» (наблюдается тенденция к росту доли с каждым годом), что высоковероятно, детерминировано увеличением мощности двигателя и скоростных качеств автомобиля на фоне низкой культуры поведения на дороге и водителей, и пешеходов.

• 2.    Большая часть погибших приходится на трудоспособный возраст, что наносит серьезный экономический ущерб государству.

• 3.    В структуре повреждений внутренних органов и непосредственных причин смерти лидируют тяжелые ушибы головного мозга. Поэтому в первую очередь при поступлении травмированного в ДТП необходимо исключить опасные для жизни повреждения головы.