Медико-социальные аспекты невынашивания беременности

Горбунова Екатерина Сергеевна, интерн тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. НБ – самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки 28-37 недель называют преждевременными родами [1]. Другая современная проблема – нераз-вивающаяся или замершая беременность (ЗБ), при которой происходит гибель эмбриона/плода, но клинических признаков самопроизвольного выкидыша при этом нет [4]. Почему замирает беременность, в точности неизвестно до сих пор. Кроме того, НБ может быть связано с патологией беременной, либо сама беременность провоцирует патологию.

В настоящее время отсутствуют данные по НБ, ЗБ и патологиям беременных на региональном уровне. В любых условиях положительный исход каждой беременности – важнейшая задача. На вынашивание беременности оказывает влияние достаточно большое количество различных факторов (генетических, инфекционных, эндокринных, аутоиммунных), не менее важное значение имеют медицинские и социальные характеристики «портрета» беременных, что позволяет выявить группы риска и использовать полученную информацию при проведении необходимых лечебных мероприятий, в т.ч. своевременной лекарственной терапии с целью обеспечения нормальных родов и предотвращения негативных последствий для матери и ребенка.

Цель исследований: проведение анализа медико-социальных аспектов НБ.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: изучение социальной проблемы, связанной с НБ; контент-анализ карт беременной и родильницы по следующим направлениям: НБ, ЗБ, беременность с гиперкоагуляционным синдромом (ГКС), гемолитической тромбофилией (ГТ), плацентарными нарушениями (фетоплацентарная недостаточность – ФПН, гемодинамические нарушения – ГДН); анализ характеристик медико-социальных аспектов беременных по исследуемым направлениям в части возраста, рода занятий, типа конституции, количества предыдущих беременностей, наличия медицинских абортов, сопутствующих заболеваний, период диагностирования (неделя, триместр).

Объектами исследования послужили индивидуальные карты беременной и родильницы женской консультации ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2» (ГАУЗ «ООКБ № 2) за 2013 (1100 шт.) и 2014 (899 шт.) годы. Достоверность выявленных результатов составила 100%, так как исследование проводилась на основе генеральной выборки.

Вынашивание беременности зависит от многих факторов. Остановку роста и развития эмбриона/плода могут вызвать тромботические осложнения, обусловленные генетическими дефектами системы свертывания крови у беременной. Наиболее распространенными среди них являются: мутация фактора V Лейден, мутация протромбина G202110А, мутация метилтетра-гидрофолатредуктазы, полиморфизм гена активатора плазминогена, полиморфизм тромбоцитарных рецепторов. Нарушения свертывающей системы крови, вызванные антифосфолипидным синдромом, также определяют неблагоприятное развитие эмбриона/плода. В ранние сроки беременности не исключена роль прямого повреждающего воздействия антифосфолипидных антител на структуры плодного яйца с последующим самопроизвольным прерыванием беременности. При данной патологии нарушается процесс имплантации плодного яйца. Кроме того, при антифосфолипидном синдроме наблюдается уменьшение образования сосудов плаценты и снижение ее функции, что может стать причиной неразвивающейся беременности. Другая причина нарушения развития эмбриона и плаценты при антифосфолипидном синдроме — тромбирование и повреждение маточно-плацентарных сосудов. Выделяют критические периоды во время беременности, в которые плодное яйцо, эмбрион, плод особенно уязвимы для неблагоприятных воздействий. Первый триместр (с 1 по 13 неделю) в целом более опасен для развития плода: период имплантации (7-12 день), период эмбриогенеза (3-8 неделя, особенно 3-4-я и 8-я), период формирования плаценты (до 12 недель, особенно 8-11-я). Однако риск несет и второй триместр беременности (период формирования важнейших функциональных систем плода (2024 недели, особенно 16-18 неделя) [4, 5].

Наиболее подвержены риску ЗБ следующие группы женщин: в возрасте после 35 лет; делавшие множество абортов; женщины, у которых ранее диагностировалась внематочная беременность; женщины с аномалиями развития матки ) [5]. Как показали результаты исследований, в 2013 г. выявляемость по изучаемым направлениям составила: НБ – 2,27% (25 женщин), ЗБ – 4% (44 женщины), беременность с ГКС – 1% (11 женщин), ГТ – 0,91% (10 женщин), ФПН – 7,82% (86 женщин), ГДН – 7,64% (84 женщины). В 2014 г. выявляемость составила: НБ – 1,33 % (12 женщин), ЗБ – 2,56% (23 женщины), беременность с ГКС – 1,67% (15 женщин), ГТ – 0,89% (8 женщин), ФПН – 5% (45 женщин), ГДН – 9,79% (88 женщин).

По результатам выкопировки данных из амбулаторных карт 2013 г. было установлено, что НБ выявлялось у женщин: в возрасте от 21 до 43 года; большинство из них работали 84% (21 женщина); среди них преобладали нормостеники 72% (18 женщин).В 64% (16 женщин) случаев настоящая беременность являлась первой или второй. В 36% (9 женщин) случаев это 3 либо последующая беременность, причем именно у них до наступления настоящей беременности имели место медицинские аборты. Беременность проходила на фоне сопутствующих заболеваний, таких как: эрозия шейки матки, хронический пиелонефрит по 12% (3 женщины); железодефицитная анемия, бронхиальная астма, миома матки, хронический аднексит, гастрит, вегетососудистая дистония (ВСД) по 4% (1 женщина).

НБ выявлялось в 52% (13 женщин) случаев в I триместре: 20% (5 женщин) случаев на 8 неделе беременности; 16% (4 женщины) на 5 неделе беременности; 8% (2 женщины) на 10 неделе беременности; по 4% (1 женщина) на 6, 7, 9, неделях беременности. В 48% (12 женщин) случаев данная патология выявлялась во II триместре: по 8% (2 женщины) на 13, 18, 19, 23 неделях беременности; 4% (1 женщина) на 21 неделе беременности.

По результатам выкопировки данных из амбулаторных карт 2014 г. было установлено, что НБ выявлялось у женщин: в возрасте от 19 до 38 года; 50% (6 женщин) из них работали; среди них преобладали нормостеники 66,67% (8 женщин). В 41,67% (5 женщин) случаев настоящая беременность являлась первой или второй. В 58,33% (7 женщин) случаев это 3

либо последующая беременность, причем именно у них до наступления настоящей беременности имели место медицинские аборты. Беременность проходила на фоне сопутствующих заболеваний, таких как: железодефицитная анемия – 33,33% (4 женщины), хронический аднексит 8,33% (1 женщина).

НБ выявлялось в 50% (6 женщин) случаев в I триместре: 25% (3 женщины) случаев на 7 неделе беременности; 16,67% (2 женщины) на 12 неделе беременности; 8,33% (1 женщина) на 11 неделе беременности. В 41,67% (5 женщин) случаев данная патология выявлялась во II триместре: 25% (3 женщины) на 15 неделе беременности; по 8,33% (1 женщина) на 18 – 19 и 20 неделях беременности. В 8,33% (1 женщина) случаев НБ выявлялось в III триместре: 8,33% (1 женщина) случаев на 39 неделе беременности.

По результатам выкопировки данных из амбулаторных карт 2013 года было установлено, что ЗБ выявлялась у женщин: в возрасте от 20 до 38 года; большинство из них работали 81,82% (36 женщин); среди них преобладали нормостеники 84,1% (37 женщин). В 65,91% (29 женщин) случаев настоящая беременность являлась первой или второй. В 34,09% (15 женщин) случаев это 3 либо последующая беременность, причем именно у них до наступления настоящей беременности имели место медицинские аборты. Беременность проходила на фоне сопутствующих заболеваний, таких как: эрозия шейки матки 18,18% (8 женщин); железодефицитная анемия 6,8% (3 женщины); гастрит, острые респираторные вирусные инфекции, хронический аднексит, хронический тонзилит, хронический аллергический ринит по 4,55% (2 женщины); хронический бронхит, холецистит, пиелонефрит, ветрянная оспа, ВСД, псориаз по 2,27% (1 женщина).

ЗБ выявлялась в 93,18% (41 женщина) случаев в I триместре: по 38,64% (17 женщин) случаев на 7-8 неделях беременности; по 18,18% (8 женщины) на 9-10 и 11-12 неделе беременности; 11,36% (5 женщины) на 5-6 неделях беременности; 6,82% (3 женщины) на 3-4 неделях беременности. В 6,82% (3 женщины) случаев данная патология выявлялась во II триместре: 4,55% (2 женщины) на 15-16 неделях беременности; 2,27 % (1 женщина) на 13-14 неделях беременности. По результатам выкопировки данных из амбулаторных карт 2014 года было установлено, что ЗБ выявлялась у женщин: в возрасте от 24 до 40 лет; большинство из них работали 82,61% (19 женщин); среди них преобладали нормостеники 86,96% (19 женщин). В 60,87% (14 женщин) случаев настоящая беременность являлась первой или второй. В 39,13% (9 женщин) случаев это 3 либо последующая беременность, причем именно у них до наступления настоящей беременности имели место медицинские аборты. Беременность проходила на фоне сопутствующих заболеваний, таких как: хронический пиелонефрит 8,7% (2 женщины); железодефицитная анемия, хронический гастрит, хронический холецистит, хронический пиелонефрит, псориаз, сывороточная болезнь по 4,35% (1 женщина).

ЗБ выявлялась в 86,96% (20 женщин) случаев в I триместре: по 21,74% (5 женщин) случаев на 6 и 9 неделях беременности; по 17,39 % (4 женщины) на 7-8 и 11-12 неделе беременности; 8,69% (2 женщины) на 10 неделе беременности. В 13,04% (3 женщины) случаев данная патология выявлялась во II триместре: по 4,35% (1 женщина) на 14, 16, 18 неделях беременности. По результатам выкопировки данных из амбулаторных карт 2013 г. было установлено, что ГКС выявлялся у женщин: в возрасте от 25 до 29 года; большинство из них работали 81,82% (9 женщин); среди них преобладали нормостеники 63,64%, (7 женщины). В 54,55% (6 женщины) случаев настоящая беременность являлась первой или второй. В 45,45% (5 женщины) случаев это 3 либо последующая беременность, причем именно у них до наступления настоящей беременности имели место медицинские аборты. Беременность проходила на фоне сопутствующих заболеваний, таких как: эрозия шейки матки 45,45% (5 женщины); железодефицитная анемия и ожирение по 36,36% (4 женщины); ГДН I «А» степени 18,18% (2 женщины); гастрит, хронический гепатит С, кольпит по 9,1% (1 женщина). ГКС выявлялся в 54,55% (6 женщин) случаев в II триместре: 36,36% (4 женщины) случаев на 1516 неделях беременности; 18,18% (2 женщина) на 12 неделе беременности. В 45,45% (5 женщин) случаев данная патология выявлялась в III триместре: 36,36% (4 женщины) на 28-29 неделях беременности; 9,1% (1 женщина) на 30 неделе беременности. Выявлена 1 антенатальная гибель плода на 16-17 неделе.

По результатам выкопировки данных из амбулаторных карт 2014 г. было установлено, что ГКС выявлялся у женщин: в возрасте от 18 до 30 лет; большинство из них работали 80% (12 женщин); среди них нормостеники 100% (15 женщин). В 80% (12 женщин) случаев настоящая беременность являлась первой или второй. В 20% (3 женщины) случаев это 3 либо последующая беременность, причем именно у них до наступления настоящей беременности имели место медицинские аборты. Беременность проходила на фоне сопутствующих заболеваний, таких как: железодефицитная анемия 73,33% (11 женщин); хронический пиелонефрит 20% (3 женщины); кольпит 13,33% (2 женщины); миопия, хронический панкреатит, эрозия шейки матки, гепатит В по 6,67% (1 женщина).

ГКС выявлялся в 13,33% (2 женщины) случаев в I триместре: 13,33% (2 женщины) на 9 – 10 неделях беременности. Данная патология выявлялась в 73,33% (11 женщин) случаев в II триместре: 33,33% (5 женщин) на 26-27 неделях беременности; 13,33% (2 женщины) случаев на 12-13 неделях беременности; по 6,67% (1 женщина) на 9-10, 14-15, 17-18, 20-21 и 24-25 неделях беременности. В 13,33% (2 женщин) случаев ГКС выявлялся в III триместре: по 6,67% (1 женщины) на 30 и 32-33 неделях беременности. По результатам выкопировки данных из амбулаторных карт 2013 г. было установлено, что ГТ выявлялась у женщин: в возрасте от 21 до 33 года; большинство из них работали 90% (9 женщин); среди них преобладали нормостеники 90% (9 женщин). В 50% (5 женщины) случаев настоящая беременность являлась первой или второй. В 50% (5 женщин) случаев это 3 либо последующая беременность, причем именно у них до наступления настоящей беременности имели место медицинские аборты. Беременность проходила на фоне сопутствующих заболеваний, таких как: железодефицитная анемия 60% (6 женщины); тромбоцитоз 40% (4 женщины); эрозия шейки матки 30% (3 женщины); гепатит С, ВИЧ-инфекция по 20% (2 женщины); ГДН I «А» степени, хронический холецистит, ожирение, гипотиреоз, гастрит по 10% (1 женщина).

ГТ выявлялась в 30% (3 женщины) случаев в I триместре: 20% (2 женщины) случаев на 1011 неделях беременности; 10% (1 женщина) на 6 неделе беременности. Во II триместре 30% (2 женщины): 30% (3 женщины) на 12-13 неделях беременности. В 40% (4 женщины) случаев данная патология выявлялась в III триместре: 30% (3 женщины) на 27-28 неделях беременности; 10% (1 женщина) на 35 неделе беременности. Выявлено 2 случая самопроизвольного выкидыша на 10 и 14 неделях беременности.

По результатам выкопировки данных из амбулаторных карт 2014 г. было установлено, что ГТ выявляется у женщин: в возрасте от 23 до 40 года; работали 100% (8 женщин); среди них преобладали нормостеники 75% (6 женщин). В 25% (2 женщины) случаев настоящая беременность являлась первой или второй. В 75% (6 женщина) случаев это 3 либо последующая беременность, причем именно у них до наступления настоящей беременности имели место медицинские аборты. Беременность проходила на фоне сопутствующих заболеваний, таких как: железодефицитная анемия, миопия по 37,5% (3 женщины); ГДН I «А» степени 25% (2 женщины);

гепатит С, ожирение, дефицит массы тела, гастрит по 12,5% (1 женщина)

ГТ выявлялась в 12,5% (1 женщина) случаев в I триместре: 12,5% (1 женщина) на 11-12 неделях беременности. Во II триместре – 37,5% (3 женщины): 25% (2 женщины) на 17 неделе беременности; 12,5% (1 женщина) на 20 неделе беременности. В 50% (4 женщин) случаев данная патология выявлялась в III триместре: по 25% (2 женщины) на 30 и 31-32 неделях беременности.

По результатам выкопировки данных из амбулаторных карт 2013 г. было установлено, что ФПН выявлялась у женщин: в возрасте от 18 до 41 года; большинство из них работали 62% (53 женщины); среди них преобладали нормостеники 77% (67 женщин). В 69% (59 женщин) случаев настоящая беременность являлась первой или второй. В 31% (27 женщин) случаев это 3 либо последующая беременность, причем именно у них до наступления настоящей беременности имели место медицинские аборты. Беременность проходила на фоне сопутствующих заболеваний, таких как: железодефицитная анемия 58,1% (50 женщин), ГДН I «А» степени 20,93% (18 женщин), артериальная гипертензия 4,6% (4 женщины), ожирение 5,8% (5 женщин), бронхиальная астма 1,2% (1 женщина), острые респираторные вирусные инфекции 4,6% (4 женщины), варикозная болезнь 2,3% (2 женщины).

ФПН выявлялась в 19,77% (17 женщин) случаев в II триместре: 6,98% (6 женщин) случаев на 24-25 неделях беременности; по 8,14% (7 женщины) на 21-22 и 27 неделях беременности; 1,2% (1 женщина) на 17 неделе беременности. В 80,23% (69 женщин) случаев данная патология выявляется в III триместре: 27,91% (24 женщин) на 32-33 неделях беременности; 13,95% (12 женщин) на 34-35 неделях беременности; 11,63% (10 женщин) на 36-37 неделях беременности; 8,14% (7 женщин) на 38-39 неделях беременно-сти;11,63% (10 женщины) на 30 неделе беременности; 5,81% (5 женщин) на 40-41 неделях беременности; 1,16% (1 женщина) на 28 неделе беременности.

По результатам выкопировки данных из амбулаторных карт 2014 г. было установлено, что ФПН выявлялась у женщин: в возрасте от 21 до 39 года; большинство из них работали 68,89% (31 женщина); среди них преобладали нормостеники 86,67% (39 женщин). В 73,33% (33 женщины) случаев настоящая беременность является первой или второй. В 26,67% (12 женщин) случаев это 3 либо последующая беременность, причем именно у них до наступления настоящей беременности имели место медицинские аборты. Беременность проходила на фоне сопутствующих заболеваний, таких как: ГДН I «А» степени 42,22% (19 женщин) и железодефицитная анемия по 42,22% (19 женщин); миопия 15,56% (7 женщин); ВСД и кольпит по 13,33% (6 женщин); ожирение и пиелонефрит по 8,89% (4 женщины); острые респираторные вирусные инфекции, гипотиреоз, миома матки по 4,44% (2 женщины); варикозная болезнь, ветряная оспа, гастрит, бронхит по 2,22% (1 женщина).

ФПН выявлялась в 13,33% (6 женщин) случаев в II триместре: по 6,67% (3 женщины) случаев на 25-26 неделях беременности; по 4,44% (2 женщины) на 27 неделе беременности; 2,22% (1 женщина) на 20-21 неделе беременности. В 86,67% (39 женщин) случаев данная патология выявлялась в III триместре: 26,67% (12 женщин) на 32-33 неделях беременности; 17,78% (8 женщин) на 34-35 неделях беременности; 15,56% (7 женщин) на 30 неделе беременности; 11,11% (5 женщин) на 36-37 неделях беременности; 8,89% (4 женщины) на 31 неделе беременности; 4,44% (2 женщин) на 38-39 неделях беременности.

По результатам выкопировки данных из амбулаторных карт 2013 г. было установлено, что ГДН I «А» степени выявлялись у женщин: в возрасте от 19 до 44 года; большинство из них работали 64,29% (54 женщины); среди них преобладали нормостеники 88,1%, (74 женщины). В 72,62% (61 женщина) случаев настоящая беременность являлась первой или второй. В 27,38% (23 женщин) случаев это 3 либо последующая беременность, причем именно у них до наступления настоящей беременности имели место медицинские аборты. Беременность проходила на фоне сопутствующих заболеваний, таких как: железодефицитная анемия 44,05% (37 женщин), ожирение 11,9% (10 женщин), варикозная болезнь 3,57% (3 женщины), острые респираторные вирусные инфекции, артериальная гипертензия по 2,38% (2 женщины), гипотиреоз 1,19% (1 женщина).

ГДН выявлялись в 36,9% (31 женщин) случаев в II триместре: 17,86% (15 женщин) случаев на 21-22 неделях беременности; 8,33% (7 женщин) на 20 неделе беременности; 7,14% (6 женщин) на 23-24 неделях беременности; по 1,19% (1 женщина) на 17, 19, 25 неделях беременности. В 63,1% (53 женщин) случаев данная патология выявлялась в III триместре: 27,38% (23 женщин) на 32-33 неделях беременности; 29,76% (25 женщин) на 30-31 неделях беременности; по 2,38% (2 женщины) на 36-37 и 34-35 неделях беременности; 1,19% (1 женщина) на 38 неделе беременности.

По результатам выкопировки данных из амбулаторных карт 2014 г. было установлено, что ГДН I «А» степени выявлялись у женщин: в возрасте от 20 до 45 года; большинство из них работали 60,23% (53 женщины); среди них преобладали нормостеники 77,27% (68 женщин). В 65,9% (58 женщин) случаев настоящая беременность являлась первой или второй. В 34,1% (30 женщина) случаев это 3 либо последующая беременность, причем именно у них до наступления настоящей беременности имели место медицинские аборты. Беременность проходит на фоне сопутствующих заболеваний, таких как: железодефицитная анемия по 44,32% (39 женщин); миопия 25% (22 женщины); ожирение 18,18% (16 женщин); ВСД 15,91% (14 женщин); тромбоцитопения 6,82% (6 женщин); хронический пиелонефрит, ринит и дефицит массы тела по 4,55% (4 женщины); хронический гастрит, тромбоцитоз по 3,41% (3 женщины); гепатит С, хронический цистит, гипотиреоз по 2,72% (2 женщины); ВИЧ-инфекция, хронический панкреатит, сахарный диабет, хронический ларингит, хронический бронхит по 1,14% (1 женщина)

ГДН выявлялись в 51,14% (45 женщин) случаев в II триместре: по 22,73% (20 женщин) случаев на 20-21 неделях беременности; 14,77% (13 женщин) на 22-23 неделях беременности; 9,1% (8 женщин) на 23-24 неделях беременности; 3,41% (3 женщины) на 25-26 неделях беременности; (1 женщина) на 19 неделе беременности. В 48,86% (43 женщин) случаев данная патология выявлялась в III триместре: 18,18% (16 женщин) на 30 и 31-32 неделях беременности; 6,82% (6 женщин) на 33-34 неделях беременности; 4,55% (4 женщин) на 36-37 неделях беременности; 1,14% (1 женщина) на 38-39 неделях беременности.

Выводы: НБ – это социальная проблема, причины которой разнообразны. По направлениям исследований НБ и ЗБ установлены в 69 случаях из 1100 (6,27%, 2013 год) и в 35 из 899 (3,89%, 2014 год). Кроме того, в 2013 г. при беременности с ГКС произошла антенатальная гибель плода на 16-17 неделе, а при беременности с ГТ – 2 случая самопроизвольных выкидышей на 10 и 14 неделях. В 2014 г. исход беременностей с ГКС, ГТ и плацентарными нарушениями положительный. Показано, что минимальный возраст пациенток – 18 лет, максимальный – 45 лет, средний – 31,5, причем это средний возраст женщин, у которых диагностируют НБ, ЗБ и плацентарные нарушения, а средний возраст беременных с ГКС и ГТ составляет 27 лет. Большинство беременных – работающие (182 из 260, 70%, 2013 г.; 129 из 191, 67,54%, 2014 г.), по типу конституции преобладают нормостеники

(212, 81,54%, 2013 год; 155, 81,15%, 2014 г.). Настоящая беременность являлась первой или второй у 67,69% (176, 2013 г.) и у 64,92% (124, 2014 г.), третьей или последующей у 32,31% (84, 2013 г.) и у 35,08% (67, 2014 г.), причем в данном случае всегда имели место медицинские аборты. Беременность протекала на фоне различных заболеваний, среди которых железодефицитная анемия отмечалась чаще всего. Следует отметить, что НБ и ЗБ сопровождались эрозией шейки матки, хроническими заболеваниями и вирусными инфекциями, при беременности с ГКС, ГТ и ФПН диагностировали ожирение и ГДН, с ГКС и ГТ – эрозию шейки матки, тромбоцитоз и др. НБ и ЗБ диагностировали в первом и втором триместрах, ГКС и ГТ – во всех триместрах, плацентарные нарушения – во втором и третьем триместрах. Один случай НБ зафиксирован в третьем триместре на 39 неделе беременности в 2014 г. Полученные данные использованы в практической деятельности и положены в основу фармакоэкономических исследований.