Медико-социальные аспекты реабилитации участников сво

Введение .

Ветераны специальной военной операции (СВО) формируют специфическую социальнодемографическую группу, для которой характерна повышенная потребность в комплексной поддержке и специализированных социальных услугах. Переход от условий боевой деятельности к гражданскому укладу нередко сопровождается выраженными затруднениями социальнопсихологической адаптации, обусловленными как факторами внешней среды (изменение привычного контекста жизнедеятельности, ограничение доступности ресурсов, барьеры социальной инфраструктуры), так и внутренними психическими механизмами (трудности принятия нового социального статуса, нарушения межличностного взаимодействия, снижение мотивации к социальной активности). Совокупность указанных обстоятельств может приводить к редукции участия в общественной жизни и ухудшению качества жизни.

Оперативное предоставление социальной помощи рассматривается как значимый протектив-ный фактор, снижающий вероятность хрониза-ции кризисных состояний и вторичных неблагоприятных последствий для самого ветерана и членов его семьи.

Эффективность поддержки предполагает наличие формализованных алгоритмов медикосоциальной реабилитации, учёт социальнопсихологических особенностей ветеранов и их ближайшего окружения, раннее выявление проблемных зон и применение современных технологий (включая инновационные форматы обслуживания).

Современная социально-экономическая ситуация, сформировавшаяся в условиях проведения СВО, актуализировала для государства и общества комплекс задач в сфере социальной политики, реабилитации и социальной интеграции лиц, пострадавших вследствие боевых действий.

Особого организационного и ресурсного обеспечения требует сопровождение ветеранов с приобретённой инвалидностью, поскольку их адаптация к мирной жизни носит многокомпонентный характер и включает медицинские, психологические, социальные, правовые и профессиональные технологии.

Обсуждение .

По данным официальных источников, значительная доля участников СВО возвращается с последствиями, включающими огнестрельные и минно-взрывные ранения, ампутации, сочетанные повреждения, а также психические расстройства посттравматического спектра, в том числе посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Указанные состояния обуславливают необходимость построения системы поддержки, выходящей за рамки исключительно медицинского вмешательства и ориентированной на восстановление функциональной независимости, трудового потенциала, психологической устойчивости и социальной включённости.

Результативность комплексной реабилитации участников СВО детерминируется тремя ключевыми условиями:

– своевременностью начала мероприятий, их полнотой (мультикомпонентностью);

– согласованностью межведомственного взаимодействия;

– степенью готовности социальной среды к инклюзии.

В целях стандартизации маршрутизации и планирования вмешательств, ветераны с инвалидностью вследствие военной травмы, могут быть условно отнесены к одной из групп:

• •    черепно-мозговая травма;

• •    травмы конечностей;

• •    травмы внутренних органов;

• •    травмы органа зрения;

• •    сочетанные повреждения.

Следует подчеркнуть, что для военной травмы типична сочетаемость поражений и мультиси-стемный характер нарушений, что требует расширенной диагностики и междисциплинарного планирования.

Базовым инструментом восстановления выступает индивидуальный план (программа) комплексной реабилитации, формируемый на осно- вании углублённой клинико-функциональной и медико-социальной оценки. Данный план включает взаимосогласованный набор медицинских, психологических и социальных вмешательств, направленных на компенсацию нарушенных функций, снижение ограничений жизнедеятельности и восстановление социального статуса ветерана [1, с. 27].

В прикладном аспекте, цель программы трактуется шире устранения последствий травмы и включает возвращение человека к максимально возможному уровню автономии и социальной активности.

Необходимо отметить, что организация комплексной реабилитации участников СВО основывается на следующих методологических принципах:

• •    индивидуализации (учёт профиля нарушений и сохранных функций, реабилитационного потенциала);

• •    раннего начала вмешательства;

• •    этапности и последовательности мероприятий;

• •    непрерывности сопровождения и преемственности между уровнями помощи.

Элементы программы должны функционировать в режиме системной согласованности, формируя «бесшовный» контур поддержки, адаптируемый под динамику состояния и цели пациента.

Медицинская реабилитация ветеранов реализуется по трёхэтапной модели:

I этап (стационарный, специализирован-ный/высокотехнологичный): в профильных отделениях медицинских организаций в условиях круглосуточного стационара.

II этап (стационарный реабилитационный): в отделениях медицинской реабилитации, специализированных центрах и/или санаторно-курортных организациях.

III этап (амбулаторный/дневной стационар): в условиях поликлиники, дневного стационара, реабилитационных центров и санаториев.

На всех этапах приоритетность оказания помощи ветеранам должна обеспечиваться административно и организационно (маршрутизация, «выделенные окна», сопровождение).

В течение месяца после прибытия ветерана в субъект проживания организуется расширенная диспансеризация с привлечением специалистов по показаниям. Для повышения доступности могут устанавливаться фиксированные дни и временные интервалы приёма, при ограничении мобильности пациента допустимо проведение

обследований выездной бригадой, оснащённой необходимыми медицинскими изделиями.

После первичного осмотра врач-терапевт определяет объём дополнительных исследований и консультаций.

Рекомендуемые сроки их выполнения составляют:

• •    до 3 рабочих дней - при проживании в городском населённом пункте;

• •    до 10 рабочих дней - при проживании в сельской местности или в отдалённых территориях.

При необходимости длительного динамического наблюдения у лиц, проживающих в труднодоступных районах, целесообразно использование телемедицинских технологий для дистанционных консультаций и контроля состояния.

Функционирование системы опирается на координацию медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и профильных институтов поддержки (включая фонд «Защитники Отечества»).

В организационной модели существенную роль играет медицинский куратор, обеспечивающий сопровождение пациента, своевременную маршрутизацию и контроль качества оказания помощи.

В практическом плане можно выделить два укрупнённых направления деятельности:

• 1)    обеспечение приоритетного доступа к специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи и реабилитации;

• 2)    реализацию восстановительных программ в различных форматах (амбулаторно, в дневном стационаре, а при показаниях – на дому) с возможностью длительных курсов и использованием необходимого оборудования по медицинским показаниям.

Паллиативная медицинская помощь ветеранам СВО предоставляется в приоритетном порядке и рассматривается как компонент непрерывного медико-социального ведения пациентов с выраженными стойкими нарушениями функций организма. При необходимости оказания помощи на дому, пациент закрепляется за мобильной (выездной) патронажной службой, осуществляющей визиты с периодичностью не реже одного раза в неделю.

Медицинские организации обеспечивают непрерывность терапии и ухода, включая предоставление медицинских изделий для поддержания витальных функций, лекарственного обеспечения (в том числе препаратов, подлежащих предметно-количественному учёту – наркотических и психотропных средств), а также специализированного лечебного питания.

Санаторно-курортное лечение выступает значимым элементом этапной реабилитации и вторичной профилактики осложнений. Участники СВО, независимо от установленного статуса инвалидности, при наличии медицинских показаний обладают приоритетом при направлении в санаторно-курортные организации; предоставление путёвок в федеральные санатории осуществляется во внеочередном порядке, что отражает государственную ориентированность на поддержку данной категории граждан [2].

Военные травмы, приводящие к инвалидности, нередко характеризуются сочетанностью поражений, длительным течением и рисками прогрессирования функциональных ограничений. В ответ на указанные клинико-социальные вызовы ведущими научно-практическими центрами, подведомственными Минтруду России, предложены организационно-методические решения, направленные на стандартизацию маршрутизации и повышение эффективности комплексной реабилитации.

ФГБУ «ФНОЦ МСЭ и Р им. Г.А. Альбрехта» инициировало формирование целевых реабилитационных групп (ЦРГ) на базе профильных учреждений, что позволяет концентрировать ресурсы и компетенции под ведущие клиникофункциональные дефициты и социальные потребности пациентов.

ЦРГ - Клинический/реабилитационный профиль:

ЦРГ 1 - Пациенты с ампутационными дефектами конечностей.

ЦРГ 2 - Пациенты с патологиями опорнодвигательного аппарата.

ЦРГ 3 - Пациенты, нуждающиеся в углублённой социальной реабилитации.

ЦРГ 4 - Сложные и атипичные случаи протезирования и ортезирования [3].

Данная модель обеспечивает «полный цикл» услуг, ориентированный на максимально возможное восстановление либо компенсацию утраченных функций и последующую социальную интеграцию инвалида.

Комплексная реабилитация в рамках указанного подхода включает взаимосогласованные блоки мероприятий:

Медицинскую реабилитацию (включая реконструктивно-восстановительные вмешательства);

• •    социально-бытовую адаптацию;

• •    социально-средовую реабилитацию;

• •    социально-педагогическую реабилитацию;

• •    социально-психологическую реабилитацию;

• •    социокультурная реабилитация;

• •    профессиональную реабилитацию.

Медицинская реабилитация, в рассматриваемом контуре, не исчерпывается медикаментозными методами и лечебной физкультурой, а включает применение современных хирургических и интервенционных технологий, направленных на снижение соматических барьеров восстановления.

В частности, могут использоваться:

• •    реконструктивная хирургия для минимизации последствий травматических дефектов;

• •    высокосложные вмешательства на позвоночнике;

• •    хирургическое лечение хронического болевого синдрома и спастических состояний, резистентных к фармакотерапии;

• •    удаление гетеротопических оссификатов;

• •    урологическая коррекция с применением современных оперативных методик;

• •    пластические операции при лечении пролежневых поражений.

Реализация указанных мероприятий опирается на принципы индивидуализации, раннего начала, этапности, преемственности и непрерывности наблюдения, что обеспечивает раскрытие реабилитационного потенциала пациента.

Необходимо отметить, что достижение клиникозначимых и социально измеримых результатов в комплексной реабилитации инвалидов требует двух взаимодополняющих условий:

Аналитический обзор научно-методической литературы, посвящённой реабилитации лиц с инвалидностью, сформировавшейся вследствие военной травмы, свидетельствует о том, что указанная когорта представляет собой особую группу реабилитационного контингента. Её специфика обусловлена не только устойчивыми соматическими нарушениями, которые нередко возни кают в молодом, социально и профессионально активном возрасте, но и значительным массивом психических и социальнопсихологических проблем, опосредованных опытом участия в боевых действиях.

В структуре отдалённых последствий военной травмы существенное место занимают расстройства психического функционирования, проявляющиеся, в частности, в форме психоорганического синдрома и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Предрасполагающие факторы, включая определённые личностные особенности (например, компульсивные либо астенические черты) и наличие психических расстройств в анамнезе -способны увеличивать вероятность манифестации симптоматики и утяжелять клиническое течение ПТСР, однако, не могут рассматриваться в качестве универсальных, обязательных либо исчерпывающих причин его возникновения.

Развёртыванию клинической картины нередко предшествует латентный период различной продолжительности: от нескольких недель и месяцев до нескольких лет.

Типичными проявлениями ПТСР являются феномены повторного переживания травмы (интрузивные воспоминания, навязчивые мысли, кошмарные сновидения, «флешбеки») при одновременном наличии эмоционального онемения, отчуждённости и избегания стимулов, ассоциированных с травматическим событием. Часто наблюдаются гипервозбудимость и гипервиги-лантность, повышенная сенситивность к резким звукам, нарушения сна. Коморбидные состояния представлены тревожными и депрессивными расстройствами; в ряде случаев, возрастает риск формирования суицидальных тенденций и поведения.

ПТСР характеризуется стадийностью, вариативностью течения и неоднозначностью исходов. При отсутствии своевременной медицинской и психологической помощи перечисленные психические нарушения могут хронизироваться, приводя к стойким негативным личностным изменениям и существенным ограничениям социальной адаптации.

Выраженность психологической дезадаптации у лиц с инвалидностью по причине получения инвалидности вследствие боевых ранений могут усиливаться рядом психических факторов, которые непосредственно связаны с их физическим состоянием. По мнению специалистов, сюда можно отнести хронический болевой синдром, последствия повреждений головного мозга по причине полученных контузий и черепномозговых травм, а также устойчивые нарушения функций организма (ампутационные культи конечностей, слепота и слабовидение, глухота и тугоухость, наличие стом и иных физиологических изменений), а также возможные обезображивающие дефекты (в частности, травмы лица).

Дополнительную нагрузку создают трансформация социального и профессионального статуса, утрата привычных ролей и необходимость пересмотра жизненных планов.

В связи с этим, в структуре реадаптации данной категории лиц приоритетное значение приобретает социальнопсихологическая реабилитация.

К ключевым задачам психологической реабилитации инвалидов вследствие военной травмы относятся:

• -    переработка и интеграция травматического опыта;

• -    коррекция системы межличностных и социально-ролевых отношений;

• -    формирование навыков конструктивного социального взаимодействия;

• -    психологическая адаптация к факту инвалидности и ограничениям жизнедеятельности;

• -    конструирование новых жизненных перспектив, включая профессиональное самоопределение и/или переобучение.

Существенным компонентом реабилитационного процесса выступает психологическая поддержка членов семьи, поскольку семейная система одновременно является важнейшим ресурсом восстановления и зоной потенциального напряжения, требующей сопровождения специалистами.

Заключение .

Медико-социальное сопровождение участников боевых действий и их семей должно носить системный и пролонгированный характер, поскольку отсроченные проявления боевых травм, стресса и ПТСР могут возникать через значительный временной интервал.

В связи с этим, принципиально важно формирование доступной, адресной помощи и поддержание готовности служб к оперативному предоставлению медицинских, психологических и социальных технологий.

Эффективный алгоритм медико-социальной реабилитации должен обеспечивать решение следующих стратегических задач:

• •    формирование устойчивой системы социальной поддержки и условий для успешной адаптации участников сВО ;

• •    предоставление комплексной помощи (медицинской, психологической, педагогической и при необходимости - профессионально-трудовой);

• •    организацию адресного социального консультирования, помощи и сопровождения;

• •    содействие активной интеграции ветеранов и членов их семей в общественную жизнь.