Медико-социальные особенности и динамика показателей качества жизни у городских жителей при формировании заболеваний органов дыхания на территориях экологического риска

структуре болезней органов дыхания занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы [2]. При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы и не превышает 6-8 лет с момента постановки диагноза [5]. Высокая распространенность ХОБЛ в мире, длительное, прогрессирующее, мало обратимое течение заболевания ежегодно приводит к развитию инвалидности и преждевременной смертности миллионов людей. Современные исследования свидетельствуют, что при хронических заболеваниях органов дыхания, когда болезнь протекает длительно с периодами обострений и ремиссий, важной составной частью эффективности лечения являются показатели динамики не только клинико-функциональных изменений, но и показателей качества жизни пациентов, среди которых важное прогностическое значение имеют различные виды функционирования. Основными целями лечения хронической патологии легких являются уменьшение степени выраженности симптомов, предотвращение обострений и прогрессирования заболевания, что проявляется в улучшении качества жизни больных [6].

Цель исследования: изучение медикосоциальных особенностей, факторов риска окружающей среды, основных видов жизнедеятельности, влияющих на показатели качества жизни городских жителей и формирование хронических заболеваний органов дыхания у городских жителей.

Материалы и методы. На первом этапе исследования среди репрезентативной выборки (3032 жителя Санкт-Петербурга), отобранной путем стратифицированной кластерной рандомизации, проводилось медико-социологическое исследование для выявления факторов риска основных видов жизнедеятельности, наличия респираторных симптомов и ЗОД в рамках программы GARD (Глобального альянса против хронических респираторных заболеваний) с использованием специализированного опросника ВОЗ «Burden of major Respiratory Diseases WHO Survey» [ 7 ] . Программа скрининг-анке-тирования содержала 24 вопроса, касающихся различных медико-демографических показателей, факторов риска, наличия респираторных симптомов, заболеваний органов дыхания и сопутствующей патологии у городских жителей. Проведение скрининг-анкетирования на первом этапе позволило распределить обследованных городских жителей с учетом выраженности клинико-функциональных изменений, донозоло-гических состояний и симптомов по группам риска (благополучия, относительного и абсолютного), определяющим потребность в различных видах клинико-диагностических обследований, консультативной и лечебной (поликлинической и стационарной) медицинской помощи.

На втором этапе с целью изучения качества и эффективности лечения больных с хроническими заболеваниями легких проводилось исследование среди 369 чел., госпитализированных в специализированное пульмонологическое отделение многопрофильного стационара Санкт-Петербурга. Исследование проводилось по специально разработанной клинико-организационной и медико-социальной программе среди городских жителей с наличием хронических заболеваний органов дыхания на этапах формирования и лечения заболеваний [2]. Среди госпитализированных в динамике изучались показатели качества жизни (в баллах): физии-ческое функционирование, условия жизнедеятельности, социально-бытовая адаптация и степень самообслуживания, психо-эмоциональное состояние, рекреационная деятельность и профилактическая активность, медицинская информированность и деятельность по укреплению здоровья, выраженность симптомов и влияние болезни на виды функционирования, оценка качества и эффективности деятельности медицинских учреждений, субъективная общая оценка здоровья и качества жизни как городского жителя. В процессе обследования изучались особенности организации пульмонологической специализированной помощи в Санкт-Петербурге, удовлетворенность пациентов доступностью, качеством и эффективностью лечения. Статистическая обработка данных проводилась с использованием ПО «Stata12» (sampsi) и MS Excel 10 с расчетом статистических показателей: интенсивных, экстенсивных коэффициентов, коэффициента корреляции Пирсона, доверительных интервалов статистических величин.

Результаты исследования. По результатам скрининг-анкетирования городских жителей Санкт-Петербурга средний возраст обследованных составил 46,8 лет±0,57 лет (p=0,05) с преобладанием возрастных групп от 50 до 59 лет (26,2%), от 60 до 69 лет (22,6%), от 40 до 49 лет (20,9%) с большей долей обследованных женщин (62,5%). Полученные данные свидетельствуют о значительном удельном весе городских жителей с наличием респираторных симптомов (34,1%). Среди мужчин удельный вес симптомов хронических заболеваний легких составил 43,7%, среди женщин - 28,4% (p<0,001). Среди выявленных симптомов хронических респираторных заболеваний преобладает кашель (27,5%) и одышка (24,1%), насморк (20,4% - за исключением насморка простудного характера), приступы свистящего или хрипящего дыхания, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха (19,9%), выделение мокроты (19,2%) и др. Выявлен значительный удельный вес городских жителей с наличием отягощенного аллергического анамнеза (20,4 %). При дополнительном исследовании в специализированном НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова с проведением спирометрии после скрининг-анкетирования у обследованных городских жителей группы риска (244 чел. - 8,0% от общего числа обследованных) дополнительно были выявлены признаки ХОБЛ у 97 чел. (3,2%) (Илькович М.М., Кузубова Н.А., Киселева Е.А.).

Первый этап исследования показал высокий уровень распространения факторов риска, способствующих развитию хронических респираторных заболеваний. Курение сигарет в прошлом отметили 33,5% опрошенных жителей, более половины из них (65,7%) продолжают курить в настоящее время, а воздействие факторов риска профессиональной деятельности с длительным воздействием запыленности и загазованности на рабочем месте отметили 11,5% обследованных городских жителей. Из числа городских жителей, участвовавших в скрининг-анкети-ровании, 6,6% имели диагноз бронхиальной астмы (БА).

Среди этой группы больных отмечается периодическое проявление симптомов БА (89,4%). Средний возраст дебюта БА составил 49,9±1,26 лет (р=0,05). Высокий удельный вес городских жителей в анамнезе имели диагноз хронического бронхита (14,2%) и пневмонии (23,4%).

Скрининг-анкетирование позволило распределить обследованных городских жителей по группам риска, определяющим потребность в различных видах клинико-диагностических обследований, консультативной и лечебной (поликлинической и стационарной) медицинской помощи. Среди репрезентативной группы городских жителей выделена группа благополучия, не имеющих значимых факторов риска пульмонологической патологии и признаков заболеваний (1753 чел. - 57,8%), нуждающихся только в повышении уровня медицинской информированности и профилактического консультирования в центре здоровья или поликлиники. Вторую группу риска (относительного риска) составили городские жители (1035 чел. - 34,1%), которые имели воздействие и выраженность факторов риска, наличие симптомов, но редко обращающихся за медицинской помощью по поводу острых форм ЗОД. Такой группе пациентов рекомендовано дополнительное клиническое консультирование или клинико-диагностическое обследование в поликлинических условиях. К третьей группе (абсолютного риска) отнесены городские жители, имеющие частое (или выраженное) воздействие факторов риска, наличие симптомов и клинических проявлений, характерных для хронических ЗОД и частые обращения за медицинской помощью (244 чел. - 8,1%). Таким городским жителям необходима дифференциальная диагностика, рекомендованы дополнительные клинико-диагностические обследования и лечение в специализированном пульмонологическом стационаре. В связи с выявленными факторами риска образа жизни и окружающей среды у городских жителей группы абсолютного риска и больных с наличием хронической патологии возникает необходимость изучения динамики клинико-функциональных, психоэмоциональных изменений и динамики показателей качества жизни в процессе стационарного лечения [ 4 ] .

На втором этапе проведено углубленное клиническое обследование и лечение 369 пациентов, госпитализированных в специализированное пульмонологическое отделение стационара многопрофильной больницы. Структура заболеваемости госпитализированных представлена ХОБЛ (41,1%), БА (36,7%), хроническим бронхитом (20,1%) и др. Выявлено, что наибольший удельный вес среди составляют женщины (63,5%) с преобладанием возрастной группы старше 60 лет (63,3%). При оценке физического функционирования на этапах формирования бронхолегочной патологии установлено, что у большинства пациентов в процессе их трудовой деятельности (59,2%) значительно снизилась работоспособность, появилась повышенная утомляемость к концу рабочего дня. При этом большая часть из этих пациентов (38,5%) не прекратили свою трудовую деятельность и продолжали работать. При анализе возможности привычного выполнения хозяйственно-бытовой деятельности дома и самообслуживания отмечается, что у 31,2% опрошенных появилась необходимость значительно ограничивать физические нагрузки.

Полученные данные свидетельствуют, что у большей половины обследованных больных (56,1%) не выявлено наличие других хронических болезней. В структуре выявленной сопутствующей патологии обследованных пациентов преобладали гипертоническая болезнь (9%), сахарный диабет (5,7%), хронический гастрит (3,8%) и др. При этом выявлен высокий удельный вес городских жителей, нуждающихся в дополнительных видах медицинской помощи после стационарного лечения, в санаторно-курортном лечении (28,7%), в дополнительных диагностических обследованиях, лечении и коррекции своего состояния у кардиологов (17,9%), неврологов (13,5%), эндокринологов (9,8%), акушер-гинекологов (4,9%), офтальмологов (2,5%), ото-риноларинголов (2,4%), хирургов (1,6%), гастроэнтерологов (2,7%) и др.

Воздействие табачного дыма считается одним из основных факторов риска развития ХОБЛ [ 3 ] . При этом среди госпитализированных пациентов значительная часть (46,1%) не курили, а 15,5% отказались от курения еще до начала заболевания и каждый десятый (11,4%) прекратили курить после установления диагноза. Однако почти половина обследованных больных (49,9%) продолжали курить в процессе стационарного лечения, причем половина из них имели предварительный диагноз ХОБЛ и БА.

Условия проживания оказывают влияние на мотивацию и возможность ведения здорового образа жизни больными. Анализ жилищных условий свидетельствует, что значительная часть больных (89, 2%) проживают в отдельной квартире, из них 56,9% имеют рядом с домом оживленную автомагистраль и промышленные объекты. Помимо хорошо известных факторов риска возникновения и развития ХОБЛ, связанных с образом жизни населения и распространенностью вредных привычек, необходимо также учитывать воздействие производственных факторов. Почти три четверти опрошенных пациентов (72,9%) отметили наличие вредных производственных факторов. Полученные данные свидетельствуют, что среди выявленных неблагоприятных факторов преобладали повышенная запыленность (20,7%), пониженная температура воздуха и сквозняки (13,8%), а также работа вне помещения (12,0%).

Медико-профилактическая активность населения является одной из важнейших составляющих системы жизнедеятельности, направленной на формирование медико-социальной активности и мотивации на ведение здорового образа жизни. Особую актуальность профилактическая активность имеет для больных ХОБЛ. При этом одним из критериев медикопрофилактической активности является своевременность и регулярность обращения за медицинской помощью. Этот фактор имеет огромное значение с точки зрения профилактики развития имеющегося заболевания. Анализ полученных данных показал большой удельный вес женщин (60,9%), чем мужчин (39,1%) проходили профилактические медицинские осмотры (p<0,001). При диспансерных обследованиях у большей части мужчин выявлялись ЗОД (50,6%), чем у женщин (49,4%) (p<0,001). Данные медикосоциологического анализа свидетельствуют, что только 33,6% больных принимали регулярно лекарственные препараты по предписанию врача во время выраженного проявления заболевания, 22,5% больных использовали необходимые лекарственные препараты только при появлении болей и выраженных симптомов, 21,7% используют лечение препаратами давно и часто в течение года, однако значительная часть городских жителей даже при наличии уже выраженных признаков заболевания не употребляли лекарственные препараты и только иногда с целью профилактики осложнений. После выявленного заболевания 24,0% пациентов отметили ухудшение материального обеспечения, связанного с заболеванием, недостаточного для поддержания здоровья и лекарственного обеспечения. Только у 18,0% обследованных пациентов социальноэкономическое благополучие семьи оказалось достаточным для обеспечения полноценного и длительного лечения.

Проведенное исследование свидетельствует, что наличие хронических заболеваний легких значительно ухудшает показатели качества жизни, особенно физического функционирования, психо-эмоционального состояния, степени самообслуживания и адаптации, рекреационной деятельности, субъективной оценки выраженности клинико-функциональных изменений и болезненных состояний. Уже на этапах диагностики хронических заболеваний легких у 23,1% пациентов значительно ухудшились показатели психоэмоционального неблагополучия, а более половины пациентов (61,5%) испытывают умеренную тревогу или депрессию (группа относительного риска). Установлена прямая корреляционная связь частоты проявления различных психологических состояний с удовлетворенностью качеством жизни (p<0,001).

После проведенного стационарного лечения в специализированном пульмонологическом стационаре при субъективной оценке динамики клинического состояния выявлено, что у половины пациентов (47,7%) с ЗОД значительно уменьшилась выраженность и кратность проявления симптомов и болезненных состояний, улучшились показатели психо-эмоционального состояния (тревожности, страха, депрессии, неуверенности), улучшились показатели качества жизни по показателям физического функционирования, социальной адаптации, субъективной оценки жизнеспособности и общей оценки здоровья и качества жизни как городского жителя. У 52,8% больных с ХОБЛ и БА значительно улучшились показатели физического функционирования (группа благополучия), а у 23,8% пациентов показатели физического функционирования не изменились (группа относительного риска). При этом отмечается значительное снижение уровня тревоги и депрессии, у 22,2% больных осталось состояние легкого беспокойства, а у 49,8% пациентов улучшились показатели уверенности в эффективности стационарного лечения (группа благополучия). За время проведения лечебнооздоровительных мероприятий в пульмонологическом стационаре у пациентов значительно повысились показатели физической активности и работоспособности (40,2%), улучшились общие показатели здоровья (19,5%), повысился уровень медицинской информированности о профилактике факторов риска образа жизни, о способах коррекции своего состояния, поддержания и укрепления здоровья, установок на здоровый образ жизни (9,2%), социальной защищенности и социальной активности, появилось чувство возможности возобновления трудовой деятельности. При этом у 32,8% пациентов значительно повысился уровень удовлетворенности качеством своей жизни, улучшились показатели жизнеспособности и жизнерадостности. Однако комплексная оценка показателей качества жизни пациента свидетельствует, что только 14,9% больных остались удовлетворенными своим качеством жизни как городского жителя, 67,5% частично удовлетворены основными видами функционирования и своей жизнедеятельностью, а 17,6% оставались озабоченными своим состоянием здоровья, качеством жизни и не полностью удовлетворены эффективностью медицинской помощи.

При балльной оценке качества жизни по различным шкалам функционирования установлено, что неблагоприятные показатели качества жизни отмечаются по шкале физическое функционирование (48,0±1,3 баллов), медицинская деятельность по укреплению здоровья (49,9±1,1 баллов), социально-экономическое функционирование (51,2±2,8 баллов), профилактическая активность и рекреационная деятельность (51,8±0,9 баллов), обобщенные показатели качества жизни (53,6±1,2 баллов) и др. Исследование показало, что у пациентов после проведенного лечения значительно улучшились показатели качества жизни по шкалам физического функционирования, психо-эмоционального состояния, выраженности боли и влияния болезни на виды функционирования, обобщенных показателей качества жизни (р=0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Показатели качества жизни по видам функционирования у пациентов с хроническими ЗОД до и после лечения (в баллах)

Выводы: проведенное медико-социальное и клинико-статистическое исследование свидетельствует, что на особенности форми-рования хронических ЗОД оказывают значительное влияние факторы риска окружающей и производственной среды, образа жизни, уровень медицинской информированности, медико-социальной и профилактической активности городских жителей. Большая часть пациентов даже в процессе стационарного лечения продолжают курить, причем половина из них имеет ХОБЛ и БА. Среди больных доля лиц с относительно высоким уровнем медицинской информированности и медико-профилактической активности меньше доли пациентов, ведущих нездоровый образ жизни. Установлена зависимость между особенностями формирования хронических ЗОД, факторами риска и качеством жизни городских жителей. На этапах формирования бронхолегочной патологии значительно ухудшаются показатели качества жизни больных, уровень удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи на этапах амбулаторно-поликлинического и стационарного обслуживания, возрастает удельный вес больных в состоянии психоэмоционального дискомфорта. В процессе лечения в специализированном пульмонологическом стационаре доказана высокая эффективность лечения больных с ХОБЛ с улучшением динамики клиникофункциональных состояний и основных видов функционирования в структуре их качества жизни. В процессе проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в пульмонологическом специализированном стационаре у пациентов значительно повысились показатели физической активности и работоспособности, улучшились общие показатели здоровья, оптимизировалось общее психо-эмоциональное состояние, уровень медицинской информированности о профилактике факторов риска образа жизни, о способах коррекции своего состояния, поддержания и укрепления здоровья, установок на здоровый образ жизни, социальной защищенности и социальной активности, появилось чувство возможности возобновления трудовой деятельности, повысился уровень удовлетворенности качеством своей жизни, улучшились показатели жизнеспособности и жизнерадостности.