Механизмы адаптации и образ тела у пациентов после кардиохирургического лечения

АКТУАЛЬНОСТЬ

Пересадка сердца стала признанным методом лечения терминальной сердечной недостаточности. Кандидатами на пересадку сердца являются пациенты, консервативная терапия у которых неэффективна, а другие хирургические методы коррекции заболевания сердца не показаны вследствие недостаточности функции миокарда [3, 7, 8].

В настоящее время операции по пересадке сердца всё больше распространяются по всему миру, а сам факт трансплантации органа уже не является чем-то новым. Отбор реципиентов, медикаментозное лечение и послеоперационное ведение пациента образуют ключевые моменты при трансплантации сердца.

Более подробно гендерные аспекты изучены в вопросах выживаемости после трансплантации, однако результаты, приводимые исследователями, неоднозначны. S. Farmer с коллегами [12] выявили, что долгосрочная выживаемость после трансплантации сердца аналогична для мужчин и женщин. В то же время ряд работ свидетельствует о худшем функциональном состоянии у женщин как на раннем, так и на более позднем этапе после трансплантации сердца [14, 5, 16], а также о депрессии после трансплантации сердца [18]. Однако другие исследования утверждают об отсутствии гендерного влияния на показатели общего удовлетворения, связанные со здоровьем, и качества жизни [16].

Учитывая необходимость соблюдения пожизненного терапевтического режима после трансплантации сердца, актуальным вопросом исследования является проблема приверженности к назначаемой терапии и режиму среди пациентов после трансплантации сердца [17, 19, 20, 21]. Терапевтический режим пациента с трансплантированным органом состоит из пожизненного режима лечения, включая прием иммунодепрессантов; мониторинг признаков и симптомов, связанных с осложнениями; избегание факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака (т.е. соблюдение диеты и выполнение предписанных упражнений, исключение курения); избегание злоупотребления алкоголем, а также регулярные клинические осмотры. Несоблюдение назначений связано с отрицательным клиническим исходом с учетом острых отторжений, трансплантационной васкулопатии и смертности [10, 11, 12, 14]. Избавление от соматического страдания является одним из важных достижений, но то, как пациент будет чувствовать себя после операции в своем теле и как изменится его жизнь, имеет высокую значимость для анализа особенностей адаптации этих пациентов [4, 5, 6]. Изучение вопросов психологического состояния реципиента, безусловно, имеет практическую значимость. Ведь зная психическое и психологическое состояние такого пациента, наравне с его физическим состоянием, можно помочь ему принять свое новое положение.

Стресс, связанный с операцией по пересадке сердца, возникает, как правило, после операции. Виды стресса, вызванные трансплантацией, так же как и факторы, связанные со стрессом, подтверждают важность постоянной психологической и клинической поддержки после трансплантации сердца.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании принимало участие 40 человек, пациенты СФБНМИЦ им. Е.Н. Мешалкина; период проведения исследования с 01.09.2017 по 15.11.2017. Выборка сформирована из двух групп. Основную группу составили пациенты, перенесшие трансплантацию сердца, в количестве 20 человек (12 мужчин и 8 женщин), с диагнозом в анамнезе дилатационная кардиомиопатия. Средний возраст пациентов основной группы составил 44,3±8,6 года. Операционное вмешательство по трансплантации сердца у всех исследуемых основной группы проводилось в различное время (с 2010 по 2015 г.), послеоперационный стаж варьировал от 2 до 6 лет. В группу сравнения вошли 20 человек (16 мужчин и 4 женщины) с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (ЭКС); средний возраст в данной группе составил 50,3±12,1 года.

Необходимость изучения группы сравнения состояла в том, чтобы обеспечить фоновый уровень, относительно которого можно определить, присутствуют или отсутствуют изменения в основной группе, и исключить все другие объяснения, кроме трансплантации сердца в анамнезе. Гендерный состав обеих групп был статистически сопоставим, в обеих группах превалировали пациенты мужского пола (р≥0,01). Перед данным исследованием было поставлено несколько задач, которые опирались на теоретическую проблему, имеющуюся в отечественной и зарубежной литературе, где достаточно противоречиво рассматривается вопрос восприятия себя с «чужим» сердцем.

Исследование механизмов адаптации проводилось с помощью методик «Тип отношения к болезни (ТОБОЛ)» Л.И. Вассермана, А.Я. Вукс [2] и краткой формы оценки здоровья SF-36 [1]. Для исследования особенностей образа тела применялся опросник образа собственного тела О.А. Скугаревского [9].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартных методов подсчета средних величин, подсчета достоверности разности показателей. Все вычисления проводились с помощью пакета статистического программного обеспечения StatSoft «Statistica 10» с определением средних величин, стандартного отклонения, достоверности различий и корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе результатов опросника образа собственного тела выявлено, что 60% респондентов в контрольной группе и 35% в группе сравнения набрали больше 13 баллов, что характеризуется выраженной неудовлетворенностью собственной внешностью, как составным компонентом собствен- ного тела, и диагностируется расстройством образа собственного тела (чувствительность 0,75 и специфичность 0,74). В основной группе 40% пациентов удовлетворены собственным телом и внешностью. 65% пациентов группы сравнения не набрали больше 13 сырых баллов, что также указывает на удовлетворенность собственной внешностью (табл. 1).

Таблица 1

Средние значения удовлетворенности собственным телом (опросник образа собственного тела О.А. Скугаревского)

Шкала	М (S) Пациенты с трансплантацией сердца	М (S) Пациенты с кардиостимулятором	р-Level
Образ собственного тела	6,6(±5,06)	4,55(±5,62)	0,015

При мечани е. М – среднее значение, S – стандартное отклонение.

Из представленных результатов можно сделать вывод, что неудовлетворенность собственным телом и внешностью характерна в большей степени для основной группы пациентов с трансплантацией сердца. Неудовлетворенность собственным телом может выражаться в недовольстве собственным весом, формой тела, отдельными его частями. Собственное тело вызывает негативные эмоции, иррациональные убеждения в отношении своей внешности и схемы тела.

Такой результат может быть характерен для пациентов основной группы по причине непринятия «чужого» органа в теле или недостаточной эмоциональной и когнитивной интеграции нового органа. Пациент может чувствовать некоторую инородность внутри своего тела, воспринимать некоторые его части «чужими», не принадлежащими ему. Также он может чувствовать недоверие по отношению к «чужому» органу, но, так как новое сердце находится внутри тела реципиента, это недоверие, неприятие, чужеродность может распространяться на все тело и, следовательно, вызывать неудовлетворенность собственным телом.

При изучении особенности такого психологического феномена, как тип отношения к болезни, обнаружено, что в изучаемой выборке выявлены достоверные различия по двум шкалам – «дисфорический тип отношения к болезни» и «паранойяльный тип отношения к болезни» (табл. 2).

Также по критерию Фишера выявлены достоверные различия тех же типов отношения к болезни («паранойяльный тип» – 15% и «дисфорический тип» – 10%), которые встречаются достоверно чаще в основной группе пациентов с трансплантацией сердца. В то же время в группе пациентов с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором признаки дисфорического и паранойяльного типов не выявлены ни у одного из респондентов. Такой результат может говорить о том, что для пациентов с трансплантацией сердца подобные типы отношения к болезни характерны по причине сложности пройденной операции и большого риска смертности как при проведении операции по трансплантации, так и в послеоперационный период. При мыслях об отторжении пересаженного сердца и соблюдении режима после операции может возникать такая поведенческая реакция, как агрессия; тревога и страх за свою жизнь могут вызывать гневливо-мрачное настроение и излишнюю подозрительность.

Таблица 2

Средние значения типов отношений к болезни (методика «Тип отношения к болезни (ТОБОЛ)» Л.И. Вассермана, А.Я. Вукс)

Шкала	М (S) Пациенты с трансплантацией сердца	М (S) Пациенты с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором	p-Level
Гармонический	3,48 (±2,6)	1,9 (±0,54)	0,98
Эргопатический	6,25 (±3,8)	3,9 (±2,45)	0,92
Анозогнозический	3,48 (±1,2)	2,8 (±1,4)	0,31
Тревожный	3,7 (±2,8)	6,5 (±1,5)	0,63
Ипохондрический	3,95 (±1,25)	4,5 (±1,3)	0,94
Неврастенический	3,7 (±3,2)	3,9 (±1,8)	0,13
Меланхолический	6,1 (±2,8)	6,7 (±2,45)	0,18
Апатический	3,45 (±2,3)	4,5 (± 1,4)	0,08
Сенситивный	3,7 (±1,8)	3,7 (±1,4)	0,60
Эгоцентрический	4,5 (±1,7)	3,8 (±2,2)	0,18
Паранойяльный	3,3 (±2,02)	6,7(±2,62)	0,03
Дисфорический	9,4 (±3,05)	3,95(±2,45)	0,016

При мечани е. М – среднее значение, S – стандартное отклонение.

Таблица 3

Показатели оценки собственного здоровья (краткая форма оценки здоровья SF-36)

Шкала	М (S) Пациенты с трансплантацией сердца	М (S) Пациенты с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором	p-Level
Физическое функционирование	32,05(±23,4)	63,2 (±28,7)	0,079
Ролевое функционирование	32,5 (±12,5)	15,8(±11,8)	0,05
Боль	26,95 (±24,5)	10,5(±14,3)	0,018
Общее здоровье	13,9(±10,8)	24,9(±24,9)	0,003
Жизнеспособность	15,45(±13,4)	17,45(±13,4)	0,34
Социальное функционирование	23,15(±12,8)	29,45(±21,5)	0,63
Психическое здоровье	19,25(±3,5)	31,45(±24,5)	0,34
Эмоциональное функционирование	19,25(±12,8)	30,1(±12,5)	0,63

При мечани е. М – среднее значение, S – стандартное отклонение.

Выявлены достоверные различия по шкалам «боль» и «общее здоровье». В основной группе физическая боль проявляется и ощущается интенсивнее, чем в группе сравнения у пациентов с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором. Интенсивность боли и её влияние на повседневную жизнь (включая работу по дому и вне дома) пациента ощущается более остро пациентами основной группы. По шкале «общее здоровье» достоверные различия выявили, что пациенты основной группы оценивают свое здоровье и перспективы лечения ниже, чем пациенты группы сравнения.

ВЫВОДЫ

Установлено, что пациентам с трансплантацией сердца свойствен дисфорический тип отношения к болезни, который характеризуется как агрессивный. Выявлено, что группе пациентов с трансплантацией сердца более характерными являются открытое проявление агрессии, тревожность и мнительность, а также неудовлетворенность своим телом и низкая самооценка. Физические нагрузки доставляют дискомфорт и неудобства, в некоторых случаях осуществление деятельности пациентом практически невозможно в связи с состоянием физического здоровья. Также физическая боль проявляется и ощущается интенсивнее, чем в группе сравнения пациентов с электрокардиостимулятором. Интенсивность боли и её влияние на повседневную жизнь пациента ощущается более остро пациентами основной группы.