Механизмы развития тяжелого острого панкреатита и современные возможности экстракорпоральной терапии (обзор литературы)

Статистические данные и их динамика

Острый панкреатит (ОП) относится к числу распространенных хирургических болезней, составляя в среднем от 3 до 10% среди всех неотложных заболеваний органов брюшной полости. В странах Западной Европы и Америки заболеваемость панкреатитом варьирует от 2–80 на 100 тыс. населения. Отмечается нарастание заболеваемости ОП с 5,4 до79,8 человек на 100 тыс. населения ежегодно. За прошедшие 40 лет регистрируется увеличение заболеваемости, что может быть связано с улучшением диагностики с одной стороны, а так же ростом факторов риска, таких как злоупотребление алкоголем, с другой стороны [1–3].

С 2005 года в структуре основных нозологических форм хирургических стационаров г. Москвы больные острым панкреатитом занимают второе место следом за больными острым аппендицитом [2].

Общая летальность при остром панкреатите составляет 3–4%. Однако за последние годы отмечено увеличение числа пациентов с деструктивными формами панкреатита. Панкреонекроз выявляют у 20–25% больных, поступивших в хирургический стационар с направительным диагнозом острый панкреатит. Именно у пациентов этой группы отмечается наиболее высокая летальность. По мнению разных авторов, смертность при панкреонекрозе составляет

25–80% [2–6]. Данные литературы свидетельствуют, что 10– 20% наблюдений ОП осложняется системным воспалением с полиорганной недостаточностью (ПОН), и обозначается как тяжелый острый панкреатит (ТОП).

За последние годы отмечены изменения структуры летальности: если ранее большая часть летальных исходов наблюдалась в первую фазу развития панкреонекроза – на фоне гемодинамических нарушений, то в данное время пациенты чаще умирают на поздних стадиях заболевания. Наибольшая летальность, по мнению ведущих специалистов, отмечается после первой недели развития заболевания вследствие присоединения инфекции и развития инфе-цированного панкреонекроза и панкреатогенного сепсиса, при котором летальность варьирует от 40 до 70%. Сепсис – остается основной причиной смерти больных в отделениях интенсивной терапии. В случае септического шока стационарные показатели летальности составляют 27%, достигая 54% [7].

Инфицированный панкреонекроз (ИПН) развивается у 30–50% пациентов с ОП, развитие панкреатической инфекции является основным фактором риска летального исхода [2, 5, 8–11].

В настоящее время острый панкреатит рассматривается как сложная проблема не только хирургии, но и анестезиологии и реаниматологии. Ведущими специалистами в этих областях медицины опубликованы работы, посвященные улучшению результатов диагностики и лечению таких пациентов [2, 5, 12].

Современная международная клиническая классификация острого панкреатита (Атланта, 1992) [13] учитывает внутрибрюшные и системные осложнения, фазовое развитие воспалительного и деструктивного процесса, оценку масштаба и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости. Разработанные критерии оценки тяжести ОП и алгоритмы диагностических исследований позволяют определить оптимальную лечебную тактику. В зависимости от полученных данных эта тактика может включать в себя массивную инфузионную терапию с внутривенным введением цитостатиков, антиферментных препаратов, блокаторов панкреатической секреции и антибактериальную терапию. Дезинтоксикационная терапия предполагает, кроме использования комбинации инфузионных растворов и перечисленных выше препаратов, проведение хирургических санирующих вмешательств, выбор которых зависит от конкретной клинической ситуации. При распространенных формах панкреонекроза и развитии ПОН показано использование экстракорпоральных методов детоксикации (плазмаферез, ультрафильтрация крови, гемосорбция и др.). Однако даже при проведении комплексной терапии у этой тяжелой категории пациентов показатели летальности остаются достаточно высокими [2, 6, 9, 14].

Этиологические и патогенетические звенья развития тяжелого острого панкреатита

Основной причиной ОП является употребление алкоголя и желчнокаменная болезнь. В 10–30% случаев причина ОП неизвестна. Одной из наиболее распространенных причин острого панкреатита в большинстве развитых стран (40% случаев) является желчнокаменная болезнь. Риск развития билиарного панкреатита обратно пропорционален размеру конкремента. В 35% к развитию ОП приводит употребление алкоголя. В 4% случаев ОП развивается после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. В 17% случаев при травмах органов брюшной полости отмечается повышение уровня амилазы и липазы, и в 5 % случаев развивается клиническая картина острого панкреатита. Острый панкреатит часто встречается при проникающих повреждениях органов брюшной полости. Лекарственный панкреатит – относительно редкая причина возникновения ОП и составляет приблизительно 2%.

Аутоиммунный панкреатит – недавно описанный синдром – встречается редко (распространенность 0,82 на 100 тыс.), и обычно развивается у молодых людей при наличии хронических воспалительных заболеваний кишечника [15–17].

Острый панкреатит – асептическое воспаление поджелудочной железы, обусловленное преждевременной ин-траацинарной активацией протеолитических ферментов. За последние 30 лет появилось множество научных работ, объясняющих на клеточном уровне начало развития панкреатита и протекающих в поджелудочной железе воспалительных процессов. Большинство исследований было проведено на экспериментальных моделях с экстраполяцией к естественной болезни. Считают, что ОП развивается, когда есть чрезмерная активация трипсина и других панкреатических протеаз в пределах поджелудочной железы, и именно это приводит к разрушению ацинарной клетки и выходу протеаз в кровь. Эта начальная активация вызывается оксидантным стрессом или гипотензией и усугубляется низким ацинарным pH и высокими внутрицитозольными концентрациями кальция [15, 17]. Общеизвестно, что при любой патологии и любом неблагоприятном (стрессовом) воздействии на организм активируются процессы свободнорадикального окисления, что приводит к накоплению токсичных веществ, которые относятся к эндотоксинам. Повышение в сыворотке крови содержания продуктов перикисного окисления липидов и увеличение активности ферментов детоксикации – активных форм кислорода, рассматривают как неспецифические тесты эндотоксикоза. Показано, что продукты распада липидов (альдегиды, диальдегиды, эпоксиды) оказывают повреждающее действие на различные структуры клетки, белки, нуклеиновые кислоты и др., следовательно, они являются эндопатогенами. Перикисное повреждение белковых веществ, приводит к их деградации и образованию токсических фрагментов, в том числе и молекул средней массы [15, 18–21].

После начального выброса активных панкреатических ферментов следует местное воспаление. Миграция нейтрофилов непосредственно активизирует трипсин и химотрипсин, а также продукцию реактивных кислородных радикалов и оксида азота, что способствует продолжению воспаления [15, 21].

Основные факторы, играющие роль в развитии болезни, включают в себя: нарушение панкреатической микроциркуляции; процесс от ацинарного апоптоза клетки до некроза; сложное взаимодействие множества компонентов воспалительной реакции – выделение про- и противовоспалительных цитокинов, активацию системы комплимента, запуск калликреинкининовой системы и системы ангиотензина-ренина.

В ацинарной клетке поджелудочной железы в норме протеолитические и липолитические ферменты находятся в виде проэнзимов (зимогенов) и защищены от активации лизосомальными гидролазами той же клетки, так как содержатся в гранулах. Активизация пищеварительных ферментов происходит только в полости двенадцатиперстной кишки [22].

Электронная микроскопия и ультраструктурные исследования подтвердили, что самый ранний признак воспаления в поджелудочной железе – это активация трипсиногена в трипсин в пределах ацинарной клетки. Развивается секреторный (или апикальный) блок, и гранулы профермента не секретируются в кишечную полость для дезактивации энтерокиназой. Считают, что существуют 2 теории ранней активации протеолитических ферментов при ОП. Первая теория ко-локализации, когда под действием индуцирующего фактора (алкоголь, желчнокаменная болезнь, травма, медикаменты, гиперлипедемия) зимогены выходят из гранул и взаимодействуют с лизосомальными гидролазами (ко-локализация), таким образом происходит внутриаци-нарная активация ферментов. Вторая теория – это аутоактивация трипсиногена, которая заключается в воздействии генетических факторов и факторов окружающей среды, запускающих механизм трансформации трипсиногена в трипсин [15, 21, 22].

Кровоснабжение и капиллярная структура поджелудочной железы сложны, что объясняется необходимостью выполнения ей эндокринной и экзокринной функций. Оксид азота (NO) – один из факторов, который регулирует панкреатическую экзокринную секрецию и влияет на капиллярную проницаемость, а также ингибирует «склейку» лейкоцитов и модулирует панкреатический капиллярный кровоток. Биологические функции и эффекты NO сложны, он действует как про- и противовоспалительное средство. Нарушение панкреатической микроциркуляции также обусловлено увеличенной сосудистой проницаемостью, вследствие воспалительного действия цитокинов и образования микротромбов в результате гиперкоагуляции, приводящих к отеку ацинарных клеток. Раннее возникновение вазокон- стрикции панкреатических сосудов коррелирует с высокой летальностью. Прямое действие панкреатических протеаз активирует систему калликреина, что приводит к вазодилятации артерий и повышению капиллярной проницаемости [15].

При появлении воспаления в тканях поджелудочной железы происходит депрессия ретикулоэндотелиальной системы и вырабатывается множество цитокинов и хемокинов. Этот сложный феномен называется «шторм цитокинов», являющийся основой генерализованного воспалительного процесса.

Цитокины представляют собой группу полипептидных медиаторов межклеточного взаимодействия, участвующих главным образом в формировании и регуляции защитных реакций организма на местном и системном уровне при внедрении патогенов и нарушении целостности тканей. Также цитокины участвуют в регуляции ряда физиологических функций. По мнению некоторых авторов, цитокины могут быть выделены в новую самостоятельную систему регуляции, которая совместно с нервной и эндокринной системами поддерживает показатели гомеостаза [3, 16, 21].

Цитокины, произведенные в ответ на стимуляцию макрофагами, осуществляют низкоуровневую регуляцию воспалительного процесса и действуют синергично. Большинство цитокинов вырабатываются Т-лимфоцитами для обеспечения адекватного иммунного ответа на уровне клеточного или гуморального иммунитета. Гуморальные механизмы обеспечивают вторую стратегию защиты через активацию клеточного иммунитета. Клеточный иммунитет активизирует нейтрофилы, макрофаги и натуральные клетки-киллеры. Т1-лимфоциты опосредуют секрецию γ-интерферона, фактора некроза опухоли (TNF) и интерлейкина-2 (IL) с последующей стимуляцией макрофагов и выработкой эффекторных цитокинов TNF, IL-1, IL-6, хемокинов. Т2-лимфоциты секретируют интерлейкины 4, 5, 10, 13, которые обладают иммуносупрессивным действием. Эти цитокины подавляют избыточную функцию макрофагов, защищают организм против инфекционных агентов и увеличивают Т-клеточную толерантность к чужеродным антигенам. Взаимодействие противоположных по своим эффектам цитокинов играет большую роль в регуляции воспалительного ответа, то есть между Т-лимфоцитами существует перекрестная регуляция [15, 16, 19].

Начало активации этого процесса при панкреатите, как и при многих других системных воспалительных заболеваниях, начинается активацией нейтрофилов. NF-κB – транскрипционный фактор, который модулирует экспрессию большинства цитокинов. Панкреатические ацинарные клетки способны к производству TNF-α, который синергичен со многими другими воспалительными цитокинами, и также вызывает клеточную адгезию и апоптоз. IL-1 – про-воспалительный цитокин, наравне с TNF-α вызывает некроз ацинарных клеток по типу апоптоза и ухудшает прогноз панкреатита. IL-1β является мощным помощником миграции нейтрофилов, активно участвующим в развитии системного воспаления, и увеличение его концентрации в циркуляции по отношению к IL-1 связывают с острым повреждением легких. IL-6 относится к провоспалительным цитокинам, продуцируемым различными одноядерными клетками, эндотелиальными клетками и фибробластами при стимуляции TNF-α и IL-1β. Интерлейкин-6 – это цитокин короткого действия и, по экспериментальным данным, не коррелирует с прогнозом при остром панкреатите. Аналогично ведет себя и IL-8. Фактор активации тромбоцитов относится к группе цитокинов, произведенных нейтрофилами; концентрация данного цитокина также коррелирует с повреждением легких, что является одной из основных причин ранней (<2 недели) летальности. В отличие от предыдущих цитокинов IL-10 обладает противовоспалительным эффектом. При серологических исследованиях концентрация IL-10 была повышена в первые 2 суток заболевания у пациентов с более тяжелым панкреатитом[15, 16, 19].

Под действием массивного выброса медиаторов воспаления развивается либо локальное повреждение – пан-креонекроз с парапанкреатической инфильтрацией, либо системное воспаление с формированием синдрома поли-органной дисфункции/недостаточности. По данным литературы, в 10–20% случаев ОП осложняется синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) с полиорганной недостаточностью, что обозначается как тяжелый острый панкреатит (ТОП) [22].

При ТОП вследствие рвоты, диареи и перераспределения жидкости в «третье» пространство развивается гипо-волемия/гиповолемический шок с нарушением кровообращение внутренних органов, что также способствует ССВО. Ишемическое повреждение внутренних органов приводит к развитию их дисфункции либо недостаточности – острый респираторный синдром (ОРДС), острая миокардиальная недостаточность, острое почечное повреждение (ОПП) либо острая почечная недостаточность (ОПН), острая печеночная и интестинальная недостаточность. При деструктивных панкреатитах происходит депонирование жидкости, преимущественно во внеклеточном пространстве, величина которой коррелирует с развитием системных и внутрибрюшных осложнений и летальностью.

Интестинальная недостаточность вследствие ишемии кишечника ведет к нарушению кишечного барьера с последующим инфицированием деструктивной ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки с развитием гнойно-септических осложнений. Разрушение кишечного барьера вызывает транслокацию бактерий и клеток воспаления в портальную венозную и лимфатическую системы, что приводит в дальнейшем к прогрессированию синдрома системной воспалительной реакции и сепсису.

Как указывалось выше, сепсис остается основной причиной смерти больных в отделениях интенсивной терапии. Наиболее грозным осложнением в рамках синдрома ПОН у больных с тяжелым острым панкреатитом, влияющим на прогноз заболевания, является острая почечная недостаточность. Значительная роль в развитии критических нарушений гомеостаза принадлежит также присоединению ОРДС и сердечно-сосудистой недостаточности. ОПН может иметь как преренальную причину на фоне гиповолемии, так и ренальную вследствие ишемии, внутрисосудистой коагулопатии и воспаления под действием эндотоксина, вызывающего вазоконстрикцию почечных сосудов [15, 23].

Диагностические критерии вклада ОПН в полиорган-ную недостаточность

До последнего времени определение и критерии диагностики ОПН носили произвольный характер, что затрудняло оценку ее распространенности и эффективности лечения. Поэтому с целью унифицирования терминологии и разработки рекомендаций по оптимизации лечения ОПН в 2002 г. была организована рабочая группа ADQI (Инициатива Качества Острого Диализа), которая, предложила заменить термин «острая почечная недостаточность» термином «острое почечное повреждение» (ОПП) и разработала критерии оценки тяжести ОПП. Эти предложения, соответственно которым была разработана и новая классификация ОПП, были приняты в 2003 г., опубликованы в 2004 г. [24].

В основу вновь принятой классификации ОПП положены градации его тяжести, а сама классификация получила название RIFLE, образованное первыми буквами каждой из последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение (Iinjury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), стойкая потеря функции (End stage renal disease) [24].

В качестве диагностических критериев каждой из упомянутых стадий ОПП приняты степень повышения уровня креатинина в плазме крови или снижения расчетной величины клубочковой фильтрации (КФ), либо диуреза.

Стадия риска – диагностические критерии (один из критериев):

– повышение уровня креатинина сыворотки крови в 1,5 раза по сравнению с исходным;

• –    снижение КФ больше чем на 25% (нормальная величина КФ составляет 90–140 мл/мин);

• –    диурез менее 0,5 мл/кг в час

Стадия повреждения – диагностические критерии (один из критериев):

• –    повышение уровня креатинина плазмы крови в 2 раза по сравнению с исходным

• –    снижение КФ больше чем на 50%

• –    диурез меньше 0,5 мл/кг/ч в течение 12 часов;

Стадия недостаточности – диагностические критерии (один из критериев):

• –    повышение уровня креатинина в плазме крови в 3 раза по сравнению с исходным

• –    снижение КФ больше чем на 75%,

• –    диурез ниже 0,35 мл/кг/ч в течение 24 часов или ану-

• рия в течение 12 часов;

Потеря функции почки– диагностические критерии:

– стойкая ОПН – что равнозначно полному отсутствию функции почек в течение более 4 недель, то есть переход в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Терминальная ХПН — последняя стадия, когда клинико-лабораторно диагностируется необратимая почечная недостаточность в течение 3 месяцев и более.

Данная классификация высокочувствительна и специфична, достаточно проста для использования с целью оценки функционального состояния почек в любом лечебном учреждении [24, 25].

При верификации диагноза ОПП следует четко представлять направление терапии. Существуют 2 варианта коррекции имеющихся нарушений: консервативная терапия в случае преренального генеза почечной недостаточности, что подразумевает проведение адекватной инфузионной терапии. При ренальной же ОПН необходимо проведение экстракорпоральных методов лечения с целью коррекции нарушений гомеостаза.Таким образом, методы экстракорпорального очищения крови (ЭКОК) являются одним из основных направлений в комплексной терапии ТОП.

Методы экстракорпорального очищения кровив комплексной терапии тяжелого острого панкреатита

В настоящее время наиболее перспективными в отношении коррекции нарушений гомеостаза у больных с сепсисом и ПОН, в том числе вызванных тяжелым острым панкреатитом, особенно при наличии ОПП/ОПН, являются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ). Методы ЗПТ основаны на принципе транспорта воды и растворенных в ней веществ через полупроницаемую мембрану, что имеет важное значение в условиях нарушенного естественного печеночно-почечного клиренса. В настоящее время имеется множество искусственных мембран с высоким коэффициентом просеивания, позволяющих адаптировать методы лечения для каждого конкретного больного. Растворенные вещества транспортируются через мембрану с помощью двух разных механизмов: диффузия и конвекция. Диффузия – это прохождение молекул через мембрану со стороны более концентрированного раствора к менее концентрированному. На этом методе основана процедура гемодиализа, при которой в основном удаляются низкомолекулярные вещества. Конвекция – это удаление растворенных в воде веществ через полупроницаемую мембрану под действием гидростатических или осмотических сил, при этом более крупные молекулы удерживаются. Степень выведения веществ определяется коэффициентом просеивания.

По длительности проведения процедуры ЗПТ делятся на постоянные (непрерывные), продленные, интермиттирующие. По механизму массопереноса и типам диализных мембран – гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, ультрафильтрация, плазмофильтрация. Существует также

«гибридная» методика – медленный низкопоточный продленный диализ (SLED).

Гемодиализ – это процедура, основанная на диффузионном способе массопереноса, выполняется на аппарате «искусственная почка» в любом временном интервале. При интермиттирующем режиме процедура проводится длительностью от 3 до 5 часов, с высокой скоростью кровотока 250– 500 мл/мин и высокой скоростью потока диализирующего раствора 300–500 мл/мин. Обычно данная методика используется у больных на хроническом диализе с терминальной почечной недостаточности. При гемодиализе в постоянном режиме применяются высокопроницаемые мембраны, только скорость потока диализирующего раствора существенно снижена – 15–20 мл/мин, как и скорость кровотока – 100– 250 мл/мин. Эффективность процедуры достигается за счет значительного увеличения диализного времени.

Медленный низкопоточный продленный диализ (SLED) также проводится с помощью аппарата «искусственная почка», он является промежуточным вариантом между двумя предшествующими. Длительность процедуры SLED варьирует от 10 до 12 часов. Скорость кровотока при данном методе лечения низкая – 100–200 мл/мин, а скорость потока диализирующего раствора выше, чем при постоянном гемодиализе и составляет 100–200 мл/мин. Обычно данные процедуры проводят по ночам, что делает пациента менее «привязанным» к аппарату, и дает больше возможностей для лечебно-диагностической работы в течение дневного времени в отличие от продленных методик, проводимых на протяжении нескольких суток.

Постоянная гемофильтрация (ПГФ) – это продленная процедура с применением высокопроницаемой мембраны, в основе которой для удаления продуктов метаболизма и медиаторов воспаления лежит конвекционный способ массопереноса. Лечение может продолжаться от 12 часов и до нескольких суток подряд; при этом скорость кровотока варьирует в пределах 100–250 мл/мин. Эффективность процедуры в данном случае зависит от скорости объема замещения («доза диализа» или «доза конвекции» по P. Honore) и частоты смены фильтра [26].

Постоянная гемодиафильтрация (ПГДФ) – это продленная процедура с применением высокопроницаемой мембраны, при которой основными механизмами удаления веществ являются как конвекция, так и диффузия.

Ультрафильтрация является практически неотъемлемой частью всех видов процедур. Она представляет собой удаление из организма пациента избыточного количества жидкости. Скорость ультрафильтрации устанавливается по клиническим данным и может составлять от 50 мл/час до 1000 мл/час в случае выраженной гипергидратации, что является безопасным для пациента при четком гемодинамическом контроле.

Развитие современных диализных технологий в интенсивной терапии позволило сделать шаг вперед в лечении больных с сепсисом и ПОН. В 2000 г. C. Ronco выявил зависимость выживаемости больных с сепсисом от «дозы диализа» [26]. Годом позже P. Honore предложил на основе клинико-экспериментальных данных градацию гемофильтрации в зависимости от скорости объема замещения, разделив ее на:

• 1.    Низкообъемную гемофильтрацию – скорость замещения до 35 мл/кг/ч (2,6 л/час).

• 2.    Среднеобъемную гемофильтрацию – скорость замещения 35–50 мл/кг/ч (2,6–3,75 л/час).

• 3.    Высокообъемную гемофильтрацию – скорость замещения 50–100 мл/кг/ч (3,75–7,5 л/час).

• 4.    Очень высокообъемную гемофильтрацию – скорость замещения 100–120 мл/кг/ч (7,5–9 л/час).

В 2004 году на основании данной классификации P. Honore предложил схему рационального использования гемофильтрации, по которой низкообъемная гемофильтрация приравнивается к «почечной» дозе и применяется для коррекции метаболических нарушений [27]. Высокообъемная гемофильтрация (ВОГФ) используется как для лечения ОПП/ОПН, так и для лечения сепсиса и соответствует «септической» дозе. Еще более высокие объемы замещения (100–120 мл/кг/час) обладают иммуномодулирующими свойствами, удаляя из крови медиаторы воспаления и цитокины. Большинство медиаторов воспаления – это среднемолекулярные вещества, имеющие размеры от 5 до 60 kDa и хорошо подверженные выведению при конвекционном способе массопереноса. В зарубежной литературе имеется множество работ, доказывающих увеличение выживаемости пациентов с сепсисом и септическим шоком при применении ВОГФ [27, 28, 29].

Для пациентов, имеющих ОПП/ОПН не септической природы и нуждающихся в применении заместительной почечной терапии, достаточно проводить процедуры с «почечной дозой» диализа – 25–30 мл/кг в час.

К настоящему времени имеются теоретические и клинические предпосылки, позволяющие считать, что экстракорпоральные методы очищения крови могут оказывать благоприятное воздействие на течение заболевания и состояние пациента в целом, что позволяет им занять в комплексной терапии ТОП значимое место. При этом в литературе в основном обсуждается вопрос о целесообразности использования с этой целью постоянных методов, способствующих удалению медиаторов воспаления и провоспалитель-ных цитокинов, массивный выброс которых в системную циркуляцию происходит при ТОП.

За последние десять лет в медицинской литературе представлено не так много клинических и экспериментальных работ по применению методов ЭКОК в комплексной терапии ТОП. Среди этих методов основная роль уделяется методам заместительной почечной терапии. Некоторые экспериментальные работы дают весьма обнадеживающие результаты. Так, в 1998 г. Schmidt J. с соавторами в своих работах в усло- виях применения постоянной ЗПТ на модели экспериментального ТОП у свиней продемонстрировали значительное удлинение срока жизни животных. В течение 2003–2006 гг. на той же экспериментальной модели ТОП выполнены исследования, которые показали, что при постоянной ЗПТ (ПЗПТ) происходит удаление противовоспалительных цитокинов, что сопровождается нормализацией гемодинамики и уменьшением поражения легких, почек и печени. Данные клинических исследований за этот период также согласуются с экспериментальными работами. В более ранних работах 1991 г. Blinzler L. с соавт. и 1994 г. Gehbart C. с соавт. писали об успешном использовании продленной гемофильтрации на ранних стадии ТОП, наблюдая блокирование дальнейшего развития СПОН и отчетливое снижение летальности в группе больных на ПЗПТ [23, 30]. Более поздние клинические исследования (2006–2011 гг.) также показывают снижение летальности при ТОП у больных, лечившихся в отделении интенсивной терапии с применением постоянной ЗПТ. Эффекты данной терапии были суммированы по следующим показателям: уменьшение баллов тяжести по шкале APACHE II, снижение уровня С-реактивного протеина и концентрации интерлейкинов в плазме крови, сокращение сроков госпитализации. Практически все авторы отмечают, что постоянной ЗПТ хорошо переносится больными, редко вызывает гемодинамические нарушения и может быть рекомендована как дополнительный эффективный метод лечения ТОП [29, 31].

В этой связи специального внимания заслуживают данные о значении «дозы диализа», оцениваемой по скорости объема замещающего раствора на мл/кг массы тела/час. С. Ronco и соавторы выявили тесную взаимосвязь между «дозой диализа» и выживаемостью больных с ОПН как при сепсисе, так при ОПН, не связанной с септическим процессом [16]. При этом в случаях сепсиса эффект ЗПТ выявлялся при скорости обмена замещения 45 мл/кг/ч и более. Используя данный подход в терапии наших больных, было отмечено, что исход болезни и эффект заместительной почечной терапии тесно коррелировал с «дозой диализа». Минимальным уровнем скорости объема замещения, при котором отмечалось снижение летальности, была доза 35 мл/кг/час. Применение такого режима ЗПТ позволяло добиться снижения летальности даже при тяжелом течении ТОП, что было статистически значимо (р<0,001). Более того, летальность среди пациентов, леченных высокой дозой, оказалась существенно (почти в 4 раза) ниже расчетной при том же балле по шкале SAPS II (р<0,05) [31].

Недавно были предложены новые варианты ЭКОК для лечения сепсиса – это каскадные технологии (CPFA – двойная плазмафильтрация адсорбция). Метод основан на одновременном применении гемофильтрации, гемоадсорбции и плазмафереза. Однако данная методика еще не нашла своего активного применения в клиники.

Таким образом, применение в комплексной терапии больных с тяжелым острым панкреатитом перспективное место занимают методы экстракорпорального очищения крови, в том числе и методы заместительной почечной терапии в различных ее вариантах. Разработка паказаний к использованию конкретных методов ЭКД, возможности их комбинации, режимов и длительности сеансов, а также определение временных показаний к включению их в схему комплексной терапии являются перспективным направлением современных иследований.