Местное воздействие на воспаление в слизистой оболочке бронхов при обострении хронических обструктивных болезней легких и бронхоэктазиях

НИИ пульмонологии при Центральной научно-исследовательской лаборатории Алтайского государственного медицинского университета;

МУЗ «Городская больница №5», г. Барнаул

Проблема лечения хронических обструктивных болезней лёгких (ХОБЛ) чрезвычайно актуальна из-за высокой распространённости болезни; её лидирующего положения по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности [8]. Среди причин смертности ХОБЛ занимает четвёртое место. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), заболевание становится причиной смерти более 2,75 миллионов человек [10].

Основной причиной смерти больных ХОБЛ является тяжелое обострение заболевания и/или острая дыхательная недостаточность (ОДН). Госпитальная летальность колеблется от 4 до 10%, достигая 24% у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) [8].

Развитие обострения болезни – характерная черта течения ХОБЛ и одна из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализацией. При обострении ХОБЛ нарастает интенсивность симптоматики заболевания, и ухудшается прогноз болезни [12,13].

Частые обострения ХОБЛ неблагоприятно сказываются на дренажной функции трахеобронхиального дерева, резко угнетают деятельность ворсинок реснитчатого эпителия [2]. Задержка бронхиального секрета и изменение его реологических свойств вызывают падение коллатеральной вентиляции – закрываются поры Кона. Вследствие снижения оттока лимфы происходит сужение мелких бронхов и бронхиол. Указанные изменения приводят к нарушению механических свойств легких [4].

Главные функциональные нарушения при ХОБЛ: гиперсекреция слизи, дисфункция реснитчатого аппарата, вентиляционные нарушения, легочная гипертензия и легочное сердце. Именно эти изме- нения и проявляются основными клиническими симптомами ХОБЛ: кашлем, выделением мокроты и одышкой [5,7].

Имеется связь между количеством трахеобронхиального секрета и выраженностью бронхиальной обструкции.

Традиционно для лечения хронического воспалительного процесса в бронхиальном дереве используются бронхолитические, муколитические, антибактериальные препараты, вводимые не только перорально и парентерально, но и эндобронхиально, а также в виде аэрозоля. К этому следует добавить применение иммуностимуляторов, а также лечебной физкультуры [3,6]. Однако применение традиционных схем лечения не всегда обеспечивает выраженный положительный эффект, а в ряде случаев даже имеет нежелательные последствия, такие как, аллергизация организма, побочное действие препаратов, появление антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов.

Прогрессирующее течение хронических обструктивных заболеваний легких с необратимыми анатомофункциональными изменениями в системе дыхания приводит к необходимости поиска альтернативных средств и методов лечения, не исключая традиционных компонентов лечения обострения ХОБЛ [1, 10].

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с обострением ХОБЛ и бронхоэктазиями (БЭ) путём проведения лечебно-санационных фибро-бронхоскопий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу работы положены данные о 155 больных, находившихся на лечении с 2000 по 2004 гг. в Алтайском краевом пульмонологическом центре – клинической базе НИИ пульмонологии при ЦНИЛ Алтайского государственного медицинского университета. Основную группу составили 102 пациента, которым наряду со стандартным лечением применялся разработанный в клинике курс санационных фибробронхоскопий; в группу сравнения включены 53 больных, получавших стандартное лечение.

У 81 (52,3%) больного была хроническая обструктивная болезнь лёгких, у 74 (47,7%) – бронхоэктазии (табл. 1).

Для сравнения частот использовался точный критерий Фишера.

Различия частоты ХОБЛ и БЭ в сравниваемых группах больных были статистически не значимыми.

В основной группе больных было 57,8% мужчин и 42,2% женщин, а в группе сравнения соответственно 58,5% и 41,5% (Р > 0,5).

В трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет) было 74,8% пациентов. В основной группе на этот возраст приходилось 69,7% больных, а в группе сравнения – 84,9%. Возрастной состав основной группы и группы сравнения статистически значимо не различался.

Таблица 1

Характер заболевания	Группы больных
	Все больные (n=155)		основная (n=102)		Сравнения (n=53)
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р
ХОБЛ	81	52,3	48	47,1	33	62,3	> 0,05
БЭ	74	47,7	54	52,9	20	37,7	> 0,05
Всего	155	100,0	102	100,0	53	100,0

Таблица 2

Тяжесть состояния больных

Тяжесть состояния при поступлении	Группы больных
	Все больные (n=155)		Основная (n=102)		Сравнения (n=53)
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	Р
Удовлетворительное	53	34,2	33	32,3	20	37,7	> 0,5
Средней степени тяжести	89	57,4	57	55,9	32	60,4	> 0,5
Тяжелое	13	8,4	12	11,8	1	1,9	< 0,002
Всего	155	100,0	102	100,0	53	100,0

Характер заболеваний лёгких у анализируемых групп больных

Поступили в клинику со средней степенью тяжести 57,4% больных, в удовлетворительном состоянии – 34,2% пациентов и в тяжелом – 8,4% (табл. 2). Больных с тяжелым течением процесса в основной группе было больше, чем в группе сравнения.

У всех больных была одышка.

Сухие хрипы преобладали в группе сравнения – у 47,2% пациентов, что больше на 16,8%, чем в основной группе (Р<0,02). Влажные хрипы выявлены в основной группе у 38,2% лиц, что было больше, чем в группе сравнения на 25,0% (Р<0,001). Гнойная мокрота встречалась в основной группе при БЭ чаще на 17,9%, чем в группе сравнения (Р<0,02). При ХОБЛ она встречалась одинаково часто в обеих группах. При изучении характера поражения слизистой бронхов установлено, что основные изменения в бронхах проявлялись отеком и диффузной гиперемией 2-й степени. При ХОБЛ в основной группе они наблюдались у 70,2% пациентов, а в группе сравнения – у 66,7%, а при БЭ – в основной группе – у 75,9% больных, а в группе сравнения – у 70,0% пациентов.

При бактериологическом исследовании смывов из бронхов чаще всего выявлялись Pseudomonas aeruginosa (29,0%), Streptococcus pneumoniae (26,5%) и Staphylococcus aureus (22,0%). У больных основной группы преобладал Pseudomonas aeruginosa (34,3%), а в группе сравнения – Streptococcus pneumoniae (43,3%).

Сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический гастрит, желчнокаменная болезнь) имели место у 45 (44,1%) больных основной группы и у 30 (56,6%) – в группе сравнения.

МЕТОДИКА САНАЦИОННОЙ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ

Фибробронхоскопия проводилась под местной анестезией. Её начинали с верхних дыхательных путей орошением ротоглотки 10% -ным раствором лидокаина в виде аэрозоли. Орошение проводилось в два этапа. На первом этапе во время спокойного вдоха производили орошение языка, нёбных душек и язычка мягкого нёба тремя дозами аэрозоли лидокаина. Спустя 30-40 секунд проводили второй этап орошения: на глубоком вдохе тремя дозами аэрозоли лидокаина орошали корень языка, надгортанник, черпалонадгортанные складки и голосовые связки.

Аспирацию, как и санацию, начинали проводить с более поражённой стороны. После аспирации содержимого бронхов через канал фибробронхоскопа для лучшего удаления мокроты с поверхности слизистой оболочки вводили подогретый до температуры 37,0 градусов физиологический раствор или раствор фу-рацилина в количестве 10 мл в главные и долевые бронхи. Предварительная санация продолжалась до очищения поверхности слизистой оболочки бронхов от слизисто-гнойной мокроты до уровня устьев сегментарных бронхов. Объём вводимого промывного раствора доходил до 80,0 мл, после чего следовала дополнительная анестезия 2% -ным раствором лидокаина по 6,0 мл в каждое бронхиальное дерево.

Наличие слизисто-гнойной или гнойной мокроты служило показанием к посегментарной санации с инстилляцией антисептиков в количестве до 10 мл за одно введение. При воспалительном процессе на фоне рыхлой, гиперемированной слизистой оболочки выпадение фибрина способствует спадению и склеиванию стенок мелких бронхов (субсегментов 1-2 порядка). Это в свою очередь усиливает гиповентиляцию и нарушает отток бронхиального секрета, что служит причиной дальнейшего поддержания воспаления в слизистой оболочке бронхов и приводит к возникновению хронического гнойного бронхита. При выраженной обструкции бронхов густой и вязкой мокротой на уровне субсегментов и дистальнее проводилась проточная санация через катетер, напоминающая лечебный, бронхиальный лаваж. Катетер при санации постепенно продвигался в дистальном направлении субсегментарного бронха до упора и возвращался назад к его устью. При проточной санации отмывались сгустки-пробки мокроты. Просвет между инструментальным каналом фибробронхоскопов «Olympus» BF XT40, BF 1Т20 и катетером позволял проводить постоянную аспирацию промывных вод бронхов. Качественная санация бронхиального дерева под местной анестезией выполнялась с введением промывной жидкости в бронхи в количестве от 100 мл до 1500 мл. Любая санационная бронхоскопия завершалась тщательной аспирацией промывных вод из просвета бронхов, включая субсегменты. Перед удалением фибробронхоскопа в просвет бронхов вводили антибактериальные препараты в соответствии с чувствительностью микрофлоры.

Показанием к применению эндобронхиальной лазеротерапии служило наличие в слизистой оболочке диффузной гиперемии 2-й-3-й степени. Для проведения эндобронхиальной лазеротерапии использовался АЛТ «Шатл – 01М», гелий-неоновый лазер.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

До лечения в основной группе больных с частотой дыхания 21-24 в 1 минуту было больше на 20,8% (p<0,001). После лечения частота дыхания

20 и менее в 1 минуту в обеих группах больных достигла 98,0%.

Скудное (до 2 мл) и малое (2-10 мл) количество мокроты до лечения в основной группе было у 13,7% больных, в группе сравнения – у 62,3% (p<0,001). Умеренное (10-50 мл) и большое (свыше 50 мл) количество мокроты было у 86,3% больных основной группы и у 37,7% пациентов группы сравнения (p<0,05). После лечения в основной группе пациентов с умеренным и большим количеством мокроты не было, а в группе сравнения она наблюдалась у 24,6% (p<0,05) пациентов.

В основной группе больных в бронхиальном дереве у 84,3% было слизисто-гнойное и гнойное отделяемое, у 15,7% – слизистое (табл. 3). После лечения количество больных со слизисто-гнойным и гнойным отделяемым в бронхиальном дереве уменьшилось на 62,7% (р < 0,001). Число больных со слизистым отделяемым увеличилось на 36,2% (р < 0,001). У 26,5% больных отделяемое в бронхиальном дереве исчезло.

В группе сравнения у 60,4% больных в бронхиальном дереве было до лечения слизисто-гнойное и гнойное отделяемое, у 39,6% – слизистое. После лечения количество больных с гнойным отделяемым в бронхиальном дереве уменьшилось на 17,0% (р < 0,02), а со слизистым отделяемым увеличилось на 18,9% (р < 0,05).

До лечения количество больных со слизистым отделяемым в бронхиальном дереве в основной группе было меньше на 23,9% (р < 0,002), чем в группе сравнения, а больных с гнойным отделяемым – больше на 19,7% (р < 0,02). После лечения в основной группе стало меньше число больных со слизисто-гнойным отделяемым, в среднем на 14,9% (р < 0,02), чем в группе сравнения, а число больных с отсутствием содержимого в бронхиальном дереве – больше на 15,2% (р < 0,02).

Таблица 3

Изменение характера бронхиального содержимого по данным фибробронхоскопии (ФБС) у больных до и после лечения

Характер мокроты при ФБС	Группы больных
	основная (n=102)					сравнения (n=53)
	до лечения		после лечения			до лечения		после лечения			P до лечения	Pпосле лечения
	О S г сЗ	%	О S г о сЗ	%	Р1	о S г о сЗ	%	О о S г сЗ	%	Р1
слизистая	16	15,7	53	51,9	< 0,001	21	39,6	31	58,5	< 0,05	< 0,002	> 0,25
слизисто гнойная	39	38,2	6	5,9	< 0,001	18	34,0	11	20,8	> 0,1	> 0,5	< 0,02
гнойная	47	46,1	16	15,7	< 0,001	14	26,4	5	9,4	< 0,02	< 0,02	> 0,1
нет	0	0	27	26,5	< 0,001	0	0	6	11,3	< 0,01	> 0,5	< 0,02
Всего	102	100,0	102	100,0		53	100,0	53	100,0

Следовательно, комплексное лечение с применением санационной фибробронхоскопии способствовало уменьшению отделяемого в бронхиальном дереве и его гнойного характера.

После лечения в основной группе больных не наблюдалось больных с отёком в сочетании с диффузной гиперемией 2-й и 3-й степеней (табл. 4). У 42,2% больных стала определяться очаговая гиперемия 1-й степени, а у 38,2% пациентов слизистая оболочка бронхов стала бледно-розовой.

В группе сравнения количество больных с отёком и диффузной гиперемией 2-й степени уменьшилось с 67,9% до 35,8% (р < 0,001), а с отёком и диффузной гиперемией 3-й степени пациентов не было. У 18,9% больных выявлялась очаговая гиперемия 1-й степени и у 15,1% больных слизистая оболочка бронхов была бледно-розовая.

Если до лечения между показателями изменений слизистой оболочки бронхов в основной группе и группе сравнения не было статистически значимых различий, то после лечения количество больных с отёком и диффузной гиперемией 2-й степени в группе сравнения было 35,8%, а в основной группе они не наблюдались (р<0,001). Количество больных с бледно-розовой слизистой оболочкой бронхов в основной группе было больше, чем в группе сравнения на 23,1%

(р < 0,001). Больных с диффузной гиперемией в основной группе стало после лечения меньше на 46,4% (р<0,001), чем в группе сравнения, а с очаговой гиперемией – больше на 23,3% (р<0,01).

Значительные изменения происходили со слизистой оболочкой бронхов после применения эндобронхиальной лазеротерапии в основной группе у больных ХОБЛ. Очаговая гиперемия 1-й степени наблюдалась в этой группе у 36,0% пациентов и была отмечена реже, чем в группе сравнения на 18,1% (р<0,02), а диффузная гиперемия 1-й степени была у 8,0% больных основной группы, что реже, чем в группе сравнения на 20,5%. При БЭ очаговая гиперемия 1-й степени в основной группе наблюдалась у 22,2% больных, что реже, чем в группе сравнения на 22,3%, диффузная гиперемия 1-й степени – у 7,4% больных, что меньше, чем в группе сравнения на 29,6% больных (р<0,01).

После проводимого лечения в течение первого года в основной группе не наблюдалось обострений заболевания у 15,5% пациентов р<0,001 (табл. 5). В группе сравнения у всех больных в первый год после выписки были обострения. В течение первого года наблюдения 3 обострения и более были у 6,7% больных основной группы и у 11,5% пациентов группы сравнения (р>0,5). Два обострения заболевания в течение года было у 31,1% больных основной группы и у 65,4% пациентов

Таблица 4

Характер изменения слизистой оболочки бронхов у анализируемых групп больных до и после лечения

Характер поражения слизистой бронхов	Группы больных
	основная (n=102)					сравнения (n=53)
	до лечения		после лечения			до лечения		после лечения			P до лечения	P после лечения
	О S г о сЗ	%	О S г сЗ	%	P1	О S г сЗ	%	о S г сЗ	%	P1
Отёк +диффузная гиперемия 1-й ст.	17	16,7	20	19,6	> 0,25	10	18,9	16	30,2	> 0,1	> 0,5	> 0,1
Отёк +диффузная гиперемия 2-й ст.	75	73,5	0	0	< 0,001	36	67,9	19	35,8	< 0,001	> 0,25	< 0,001
Отёк +диффузная гиперемия 3-й ст.	10	9,8	0	0	< 0,001	7	13,2	0	0	< 0,01	> 0,5	> 0,5
Очаговая гиперемия 1-й ст.	0	0	43	42,2	< 0,001	0	0	10	18,9	< 0,001	> 0,5	< 0,002
Бледнорозовая	0	0	39	38,2	< 0,001	0	0	8	15,1	< 0,01	> 0,5	< 0,001
Всего	102	100,0	102	100,0		53	100,0	53	100,0

Таблица 5

Сравнение методов лечения в группах исследуемых больных в отдалённом периоде

Количество обострений в течение 1 года Группы больных основная (n=102) сравнения (n=53) до лечения после лечения до лечения после лечения P до лечения P после лечения О Q s 6 cd % о Q s 6 cd % P1 о Q s 6 cd % о Q s 6 c3 % P1 Нет в течение года - 0 7 15,5 < 0,002 - 0 - 0 > 0,5 > 0,5 < 0,001 1 раз в году 4 8,9 21 46.7 < 0,001 2 7,7 6 23,1 > 0,1 > 0,5 < 0,02 2 раза в год 23 51,1 14 31.1 ≥ 0,05 16 61,5 17 65.4 > 0,5 > 0,25 < 0,002 3 и более раз в год 18 40,0 3 6,7 < 0,001 8 30,8 3 11,5 ≥ 0,05 > 0,25 > 0,5 Всего 45 100 45 100 26 100 26 100 группы сравнения (р<0,002), 1 раз в год – соответственно у 46,7% и у 23,1% (р<0,02).

Таким образом, разработанная методика местного воздействия на слизистую оболочку бронхов, заключающаяся в механическом удалении гнойной мокроты, за счет проведения санационной ФБС с эндобронхиальным введением антибиотика в соответствии с чувствительностью к нему микрофлоры и лазерным облучением слизистой оболочки бронхов, улучшает дренажную функцию бронхиального дерева и течение местного воспалительного процесса.