Метаболическая однофотонная эмиссионная компьютерная томография с новым радиофармацевтическим препаратом "99mTc-1-тио-D-глюкоза" в диагностике и мониторинге изолированной лимфомы молочной железы (клиническое наблюдение)

В России доля злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани у мужского населения составляет 5 % от регистрируемых в течение года опухолей, у женского – 4,5 %, данные заболевания являются причиной около 5 % случаев смерти от рака. Заболеваемость этой патологией в 2018 г. в РФ составила 14,16 на 100 тыс. населения со среднегодовым темпом прироста – 2,31 % [1]. Лимфома Ходжкина наиболее распространена сре- ди лимфопролиферативных процессов, составляя 30 %; среди Неходжкинских лимфом лидирующие позиции занимают крупноклеточная В-лимфома (33 %) и В-клеточная фолликулярная лимфома (22 %). Частота других типов лимфом не превышает 10 %, остальные типы данных новообразований встречаются менее чем в 10 % случаев [2].

До начала 2000-х гг. стадирование лимфопролиферативных заболеваний основывалось на данных клинического исследования и результатах КТ [3, 4].

Диагностические возможности КТ ограничены при визуализации лимфатических узлов нормальных размеров, а также при наличии диффузного поражения печени, селезенки и костного мозга [5–8]. При оценке результатов КТ невозможно дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань и остаточную фиброзную ткань. Кроме того, на начальных этапах анатомические методы визуализации не способны адекватно оценить ответ опухоли на терапию, так как для уменьшения объема новообразования нужно время. В ряде исследований показано убедительное превосходство методов ядерной медицины по сравнению с результатами КТ с контрастированием, выполненных изолированно, при диагностике и стадировании лимфом. Являясь высокоинформативным, метод позволяет максимально точно оценить степень распространенности лимфопролиферативного процесса и определить эффективность проводимого лечения [3, 6, 8–10]. Однако, несмотря на доказанную информативность исследования, его выполнение не является стандартным, так как возможность выполнения позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) доступна не для всех регионов Российской Федерации. Следует отметить, что в нашей стране существует более 200 радиодиагностических отделений, оснащенных гамма-камерами. Таким образом, использование радиофармацевтических препаратов (РФП), меченных гамма-излучающими нуклидами, сохраняет свою актуальность. Коллективом авторов Томского НИМЦ и Томского политехнического университета в рамках ФЦП «Фарма-2020» был разработан новый радиофармацевтический препарат на основе производной глюкозы, меченной технецием-99m «99mTc-1-тио-D-глюкоза» (99mТс-ТГ), для визуализации злокачественных опухолей различной локализации. Показано, что 99mТс-ТГ, характеризуются высокой аккумуляцией в опухолевых клетках in vivo и in vitro. В НИИ онкологии Томского НИМЦ проводится изучение возможности диагностики и оценки эффективности лечения злокачественных лимфом с новым РФП [11, 12].

Целью исследования явилась демонстрация клинического случая первичной диагностики и динамического наблюдения за пациенткой с установленным диагнозом первичной злокачественной лимфомы молочной железы на этапах проводимого лечения с применением однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с ^99mТс-ТГ.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 1936 г.р., считает себя больной с сентября 2018 г., когда обнаружила образование в левой молочной железе. При осмотре левая молочная железа гиперемированная, отечная, на этом фоне пальпируется опухоль с нечеткими контурами размером около 8 см, плотная, умеренно болезненная, смещаемая. Сосково-ареолярный комплекс не изменен. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

По данным маммографии левую молочную железу занимает больших размеров объемное образование (78×93×77 мм), с бугристым контуром, близко прилежащее к коже. Высказано предположение о вторично отечно-инфильтративном раке молочной железы и назначено стандартное обследование.

При остеосцинтиграфии поражения костей скелета не обнаружено. По данным КТ органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости также без патологии, лимфоаденопатии вну-тригрудных, внутрибрюшных, периферических лимфоузлов не выявлено. На КТ с контрастным усилением в центральных отделах левой молочной железы визуализировалось образование 48×76 мм с бугристой поверхностью (рис. 1). При иммуногистохимическом исследовании биопсийного материала стандартные молекулярные маркеры рака молочной железы (GATA-3, Cytokeratine 7) были отрицательны, определялась экспрессия СД 20+, СД 45+, Ki67 – 95 %. Окончательный пато-

Рис. 1. Компьютерная томограмма (аксиальный срез) пациентки с лимфомой левой молочной железы до начала лечения Fig. 1. Axial CT scan of the patient demonstrates left breast lymphoma before therapy

Рис. 2. ОФЭКТ органов грудной клетки с РФП «99mTc-1-тио-D-глюкоза». Визуализируется гиперметаболический очаг в проекции левой молочной железы. Опухоль/фон=2,44

Fig. 2. SPECT of the chest with 99mTc-1-thio-D-glucose radiopharmaceutical. Hypermetabolic lesion is visualized in the projection of the left breast. Tumor/background ratio=2.44

логоморфологический диагноз: СД 20+ диффузная В-крупноклеточная лимфома, негерминальный тип.

Для оценки распространенности процесса выполнена ОФЭКТ с 99mТс-ТГ. Исследование проводили через 120 мин после внутривенного введения РФП в дозе 500 МБк по стандартному протоколу. Осуществляли запись 64 проекций в матрицу 256×256 пикселей без аппаратного увеличения. По данным исследования в левой молочной железе визуализировался очаг повышенного накопления 99mТс-ТГ (рис. 2), участков усиленной аккумуляции РФП в лимфатических узлах не выявлено. Локализация гиперметаболического очага полностью совпадала с зоной патологических изменений, выявленных на КТ. Интенсивность накопления РФП в патологическом очаге левой молочной железы на 148 % превышала аккумуляцию в контралатеральной интактной области справа.

По результатам комплексного обследования был установлен диагноз: СД 20+ диффузная В-крупноклеточная лимфома, негерминальный тип (ДВККЛ) левой молочной железы, IIЕА стадия.

В отделении химиотерапии НИИ онкологии Томского НИМЦ больной проведено 6 курсов иммунохимиотерапии по программе «R-miniСНОР» (Ритук-симаб, Циклофосфамид, Доксорубицин, Винкристин, Преднизолон). Лечениие переносила относительно удовлетворительно, но после 3-го курса терапии отмечалась склонность к лейкопении. Кроме того, пациентка жаловалась на выраженную слабость и утомляемость, особенно в дни лечения. После 1-го курса терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения инфильтрации молочной железы и исчезновения болей.

По данным КТ, выполненной после 6 курсов лечения, отмечалось значительное уменьшение опухолевого образования в левой молочной железе (рис. 3). Учитывая выраженную положительную динамику, отсутствие возможности дальнейшего проведения химиотерапии в связи с появившейся плохой переносимостью лечения (субъективные жалобы, лейкопения), принято решение завершить курсы химиотерапии.

С целью мониторинга опухоли выполнена ОФЭКТ органов грудной клетки с 99mTc-ТГ, по

Рис. 3. Компьютерная томограмма (аксиальный срез) пациентки с лимфомой левой молочной железы после 6 курсов терапии, отмечается значительное уменьшение опухоли Fig. 3. Axial CT scan of the patient with left breast lymphoma after 6 cycles of chemotherapy demonstrates a significant tumor reduction

Рис. 4. ОФЭКТ органов грудной клетки с РФП «99mTc-1-тио-D-глюкоза» после 6 курсов иммунохимиотерапии по программе «R-miniСНОР». Сохраняется гиперметаболический очаг в проекции левой молочной железы. В динамике умеренно выраженное снижение накопления РФП. Опухоль/фон=1,86

Fig. 4. SPECT of the chest organs with 99mTc-1-thio-D-glucose radiopharmaceutical after 6 courses of immunochemotherapy according to the R-miniCHOP program demonstrates hypermetabolic lesion in the projection of the left breast and a moderately significant decrease in the accumulation of RFP. Tumor/background ratio=1.86

результатам которой отмечалось умеренное снижение метаболической активности РФП в патологическом очаге по сравнению с исходным исследованием (рис. 4). Интенсивность аккумуляции РФП в опухоли на 86 % превышала накопление в интактной железе.

Принимая во внимание сохраняющуюся гиперметаболическую активность в патологическом очаге по данным ОФЭКТ с 99mTc-ТГ, с целью консолидации процесса был проведен курс дистанционной лучевой терапии на оставшуюся опухоль левой молочной железы, СОД 48 Гр (апрель 2019 г.). Лечение больная перенесла удовлетворительно. В настоящее время ремиссия сохраняется, и пациентка в удовлетворительном состоянии находится под динамическим наблюдением в НИИ онкологии Томского НИМЦ.

Заключение

В представленном клиническом случае мы продемонстрировали новые возможности по использованию ОФЭКТ с инновационным отечественным препаратом 99mTc-ТГ для визуализации и стадирования злокачественных лимфом, а также для оценки эффективности проводимой терапии у данной группы пациентов. Комплексное обследование пациентки, включая ОФЭКТ с 99mTc-ТГ, позволило диагностировать редкий случай изолированной лимфомы молочной железы. Это заболевание составляет 1,7–2,2 % от всех экстра-нодальных неходжкинских лимфом, как правило, представлено В-клеточной лимфомой [13, 14], обычно встречается у женщин среднего возраста в виде односторонней пальпируемой опухоли.

На экстранодальные лимфомы приходится менее 0,5 % всех злокачественных новообразований молочной железы [15–18].

Сохраняющаяся гиперметаболическая активность в опухоли, обнаруженная с помощью ОФЭКТ с 99mTc-ТГ, явилась основанием для проведения дополнительной лучевой терапии на оставшийся патологический очаг с консолидирующей целью. Кроме того, на данном примере была продемонстрирована возможность полуколичественного определения интенсивности включения 99mTc-ТГ в опухолевой ткани, которое достаточно корректно отражает динамику метаболических изменений, происходящих в патологическом очаге под воздействием терапии. Данное обстоятельство имеет большое значение, поскольку ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в настоящее время считается стандартом диагностики, стадирования, мониторинга и прогноза лимфом. Не следует забывать о том, что при схожих результатах ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ и ОФЭКТ с 99mTc-ТГ стоимость последней может быть в десятки раз ниже, а сам метод гораздо доступнее для населения России.

Таким образом, предлагаемый метод диагностики злокачественных лимфом и оценки эффективности терапии следует рассматривать как аналог ПЭТ/КТ со схожими диагностическими возможностями. Данный клинический пример является демонстрацией успешного сотрудничества отечественных научных школ, которое в рамках выполнения Федеральной целевой программы «ФАРМА-2020» воплотилось в производство и клиническое применение оригинального отечественного радиофармацевтического препарата.