Метастатическое поражение глазницы при раке молочной железы: три редких клинических наблюдения

Актуальность

Рак молочной железы (РМЖ) является одной из наиболее значимых социально-экономических проблем современной медицины, занимая первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин и первое место по частоте встречаемости среди всех онкологических заболеваний. Несмотря на достижения современной медицины в профилактике, диагностике и лечении данной патологии, остается нерешенной проблема своевременного выявления метастатического проявления болезни. Одной из редких локализацией метастазов при раке молочной железы является глазница.

Впервые метастазирование рака молочной железы описал F. Horner в 1864 г., а первая публикация M. Perl была в 1872 г. В 1983 г. C. Nelson et al. сообщили о выявлении метастазов в орбиту у 7,3 % пациентов со злокачественными опухолями в анамнезе [5]. Наиболее частыми первичными злокачественными опухолями, при которых обнаруживаются метастазы в органы зрения и орбиту, являются рак молочной железы, рак легкого и меланома кожи. По данным Е.Е. Гришиной, больные с метастазами рака молочной железы составляют 67,5 % среди пациентов с метастатическими поражениями органов зрения и орбиты. На втором месте находится рак легкого – 14,4 %, все остальные опухоли совокупно составляют 18,1 % [6, 7].

Учитывая вышеописанное и редкость данной клинической ситуации, представляем три клинических наблюдения успешного лечения метастатического поражения глазницы при раке молочной железы, молекулярно-биологический подтип опухоли Люминальный А(1), В(2).

Клиническое наблюдение № 1

Пациентка М., 1961 г.р., обратилась в апреле 2018 г. в ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Ульяновска, когда при плановой маммографии у нее был выявлен рак левой молочной железы. После дообследования пациентке выполнена радикальная мастэктомия по Маддэну слева. По данным гистологического исследования операционного материала установлен диагноз: инвазивная дольковая карцинома G3 с метастазами в 7 подмышечных и 3 подключичных лимфатических узлах, что соответствует IIIC стадии (T2N3aM0). По данным ИГХ-исследования: ЭР – 7 баллов, ПР – 7 баллов, Her2/neu – 0, Ki67 – 10–15 %. Больной проведено 4 курса адъювантной полихимиотерапии по схеме АС (циклофосфамид 600 мг/м2 + доксорубицин 60 мг/м2 1 раз в 21 день), 4 курса монохимиотерпии (доцетаксел 75 мг/м2 1 раз в 21 день). После завершения адъювантной химиотерапии выполнена 3D-конформная лучевая терапия на области передней грудной стенки слева и зоны регионарного метастазирования (СОД 2 Гр, РОД 50 Гр, в 2 этапа). Также больная получала адъювантную гормонотерапию (летрозол 2,5 мг per os ежедневно) в течение 5 лет.

Через 5 лет, в 2023 г., у пациентки появились жалобы на слезотечение из правого глаза, припухлость и покраснение (рис. 1). В «Национальном медицинском центре глазных болезней им. Гельмгольца» больной была выполнена транскутанная орбитотомия с биопсией. По данным гистологического исследования полученного материала: метастаз инфильтративного долькового рака молочной железы, суррогатный подтип – люминальный В (ЭР – 6 баллов, ПР – 3 балла, Ki67 – 55 %) Her2-негативный. Пациентке начата терапия ингибиторами CDК4/6 + антагонист эстрогеновых рецепторов (палбоциклиб 125 мг с 1 по 21-й дни, фулвестрант 500 мг внутримышечно, 1 раз в 28-й день). По данным ПЭТ/ КТ (14.09.23): контраст-позитивное мультиузловое образование ретробульбарной клетчатки правой глазницы, без патометаболизма ФДГ; сопутствующий экзофтальм. В ходе лечения выполнена МРТ параорбитальной и ретробульбарной клетчатки (рис. 2). На данный момент отмечена положительная динамика в виде уменьшения симптомов поражения правого глаза (рис. 3). Продолжается лекарственная терапия Палбоциклибом. Нежелательных последствий проводимой терапии не наблюдается.

Клиническое наблюдение № 2

Пациентка З., 1958 г.р., в 2018 г. обратилась в ГУЗ «Областной клинический онкологический

Рис. 1. Пациентка М., состояние правого глаза при поступлении. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 1. Patient M., the right eye upon hospitalization.

Note: created by the authors

Рис. 2. МРТ пациентки М., очаг метастазирования в правой глазнице. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 2. Patient M., MRI, metastatic lesion in the right orbit.

Note: created by the authors

Рис. 3. Пациентка М., состояние правого глаза после лечения. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 3. Patient M., the right eye after treatment.

Note: created by the authors

Рис. 4. Пациентка З., метастатическое поражение левого глаза. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 4. Patient Z., metastatic lesion in the left eye.

Note: created by the authors

диспансер» г. Ульяновска с жалобами на уплотнение в левой молочной железе. Больной выполнена радикальная мастэктомия слева. Гистологическое заключение: инвазивный неспецифический рак молочной железы (протоково-дольковый), с умеренно выраженным полиморфизмом и высокой митотической активностью опухолевых клеток IIIC (T2N3aM0). По данным ИГХ-исследования: ЭР – 8

баллов, ПР – 8 баллов, Her2 – 0, Ki67 – до 50 %. В дальнейшем проведено 4 курса адъювантной полихимиотерапии (АХТ) по схеме АС (циклофосфамид 600 мг/м2 + доксорубицин 60 мг/м2 1 раз в 21-й день). После завершения АХТ назначена 3D-конформная лучевая терапия на область передней грудной стенки слева и зоны регионарного метастазирования, СОД 2 Гр, РОД 50 Гр. Затем больная получала адъювантную гормонотерапию (летрозол 2,5 мг per os ежедневно) в течение 2 лет. Через 2 года появились жалобы на слезотечение, припухлость и покраснение левого глаза (рис. 4), направлена в «Национальный медицинский центр глазных болезней им. Гельмгольца», где выполнена OS-радиоэксцизия новообразования конъюнктивы с пластикой. Гистологическое исследование операционного материала: фиброзная ткань с ростом по всему объему инвазивного протоководолькового рака молочной железы. По данным ИГХ-исследования: ЭР – 6 баллов, ПР – 8 баллов, Her2 –1+, Ki67 – 40 %.

Пациентка получила курс протонной терапии в условиях ФГБУ ФМБА ФНКЦРиО г. Димитровград на область метастатического поражения орбиты левого глаза (РОД 1,8 Гр, СОД 45 Гр). С 2020 г. по настоящее время получает терапию антагонистом эстрогеновых рецепторов (фулве-странт 500 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней). По данным контрольных исследований ПЭТ/КТ в области орбиты левого глаза отмечается диффузно повышенная фиксация ФДГ на фоне тяжистости мягких тканей, однако определить генез изменений не представляется возможным. В костях и мягких тканях патологического накопления РФП не отмечено. Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости без признаков вторичных изменений. МРТ орбит параорбиталь-но и в ретробульбарной клетчатке от 2023 г.: в передних отделах левой глазницы сохраняется зона преимущественно изоинтенсивного в Т1 ВИ, гиперинтенсивного в Т2ВИ и Т2 SPAIR-сигнала толщиной до 12,7 мм, наибольшей толщиной в нижнелатеральных отделах, без отрицательной динамики. На данный момент наблюдается стабилизация процесса. Токсичности и осложнений от проводимой терапии не наблюдается.

Клиническое наблюдение № 3

Пациентка В., 1965 г.р., в 2018 г. обратилась в ГУЗ ОКОД с жалобами на опухоль в левой молочной железе. Больной выполнена радикальная мастэктомия слева. Диагноз: инвазивный дольковый рак (по данным ИГХ-исследования: ЭР – 8 баллов, ПР – 0, Ki67 – менее 5 %, Her2 – 0). В дальнейшем проведено 4 курса адъювантной по-лихимиотерапи по схеме АС (циклофосфамид 600 мг/м2 + доксорубицин 60 мг/м2 1 раз в 21 день). После завершения адъювантной химиотерапии назначена 3D-конформная лучевая терапия на области передней грудной стенки слева и зоны регионарного метастазирования (СОД 2 Гр, РОД 50 Гр). Больная также получала адъювантную гормональную терапию (тамоксифен 20 мг per os ежедневно) в течение 1,5 лет. Через 1,5 года после радикального лечения пациентка заметила разницу в глазных щелях (слева глазная щель уменьшилась), затем появился отек левого глаза.

Пациентке проведена биопсия новообразования левой орбиты в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Гистологическое заключение: метастаз рака молочной железы; ИГХ: ЭР – 8 баллов, ПР – 0, Ki67 – 25 %, Her2 – 0. Больной была начата терапия ингибиторами CDК4/6 + ингибиторы ароматазы (анастразол 1 мг + абемациклиб 300 мг внутрь ежедневно) в течение 3 мес с положительной динамикой в виде уменьшения отека левого глаза, увеличения глазной щели до нормы. Ввиду дефектуры препарата абемациклиб продолжила лечение по схеме ингибиторами CDК4/6 + ингибиторы ароматазы (рибоцикилиб 600 мг внутрь с 1 по 21-й день + анастразол 1 мг), на фоне лечения нежелательных явлений и признаков прогрессирования не отмечалось. Продолжительность терапии составила 12 мес, больная скончалась в результате несчастного случая (авария), на момент которого у пациентки отсутствовали признаки прогрессирования заболевания.

Обсуждение

В последние десятилетия заболеваемость злокачественными опухолями во всем мире имеет неизменную тенденцию к росту, причем обращает внимание высокий процент онкологических заболеваний, выявленных в поздних – III–IV стадиях. Частота встречаемости метастатического поражения орбиты при раке молочной железы, по данным разных авторов, варьирует. Так, T.M. Pierson et. al в 2016 г. опубликовали обзор, по данным которого частота метастазов в орбиту при РМЖ составила 0,7 % [8]. В другом крупном анализе частота данной патологии определяется в 0,9 % – у 28/3000 пациенток [9]. В ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Ульяновска за 2018–2023 гг. выявлено 3 708 пациенток с заболеванием молочной железы, таким образом, в нашей выборке частота встречаемости метастатического поражения глазницы составила 0,08 %.

В литературе описаны многие виды злокачественных новообразований различных локализаций, которые метастазируют в органы зрения и орбиту [10, 11]. Основными источниками данного варианта отдаленного метастазирования большинство авторов считают рак молочной железы (28–59 %) и рак легкого, однако, по данным J.A. Shields et al., рак молочной железы явился источником метастазирования в органы зрения только у 3,5 % больных [12–14].

Интервал между выявлением первичного очага злокачественной опухоли и появлением клинических симптомов со стороны органов зрения, в среднем, составляет 34–64 мес, но может достигать и 28 лет [15, 16]. Наиболее частыми симптомами являются: снижение остроты зрения, боль, изменения подвижности и отеки в области глаза. Более редкие проявления: проптоз, диплопия, птоз, энофтальм и ощущение инородного тела.

Поскольку поражение орбиты предполагает системное распространение РМЖ, лечение, как правило, носит паллиативный характер и направлено на контроль онкологического заболевания, сохранение зрительной функции глаза и максимальное улучшение качества жизни. Подходы к лечению включают в себя, как правило, лекарственную терапию. Хирургические методики в основном используются в диагностических, а не в лечебных целях. В редких случаях возможно оперативное вмешательство в целях купирования тяжелых симптомов в виде декомпрессии орбиты для уменьшения давления на зрительный нерв; ор-битотомии; тарзорафии [3]. В наших наблюдениях