Метастазирование аденокарциномы желудка в тело и шейку матки. Клинический случай

В России на долю РЖ среди всех злокачественных опухолей приходится 6,4%, а ежегодно регистрируют около 39 тыс. новых случаев и более 34 тыс. смертей от данного заболевания.

РЖ характеризуется плохим прогнозом. Показатели общей 5-летней выживаемости не превышают 20%, что связано не только с патогенетическими характеристиками опухоли, но и с поздней диагностикой. Показатель несвоевременной диагностики РЖ в нашей стране составляет 40,4%.

Женщины болеют реже. Стандартизованные показатели заболеваемости РЖ среди женского населения в мире – 10 случаев на 100 000 человек в год. В структуре общей онкологической заболеваемости женского населения на РЖ приходится 5,2% случаев. Средний возраст женщин, заболевших РЖ, составляет 69,1 лет. Пик заболеваемости регистрируется в возрастных группах 60–70 лет. В группах 30–59 лет удельный вес РЖ составляет чуть больше 5% (5,2%).

По гистологическому строению в 90% случаев РЖ представлен аденокарциномой, подразделяющейся на кишечный (дифференцированный) и диффузный (недифференцированный) гистологические подтипы (классификация (Lauren, 1965)). Выделяют: папиллярную, тубулярную, муцинозную, перстневидно-клеточную гистологические формы. Перстневидноклеточная опухоль является редким морфологическим типом РЖ. Она отличается агрессивностью, склонностью к диффузному росту и плохим ответом на лечение.

В диагностике РЖ основным методом является видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВЭФГДС), позволяющая непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и выполнить биопсию с последующей морфологической верификацией. Чувствительность и специфичность ВЭФГДС при РЖ превышает 90%.

В случаях диффузно-инфильтративной формы РЖ по-липозиционное рентгеноконтрастное исследование позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой чувствительностью и специфичностью, когда из-за подслизистого роста опухоли результаты ВЭФГДС и биопсии могут быть отрицательными.

Одним из основных показателей, определяющих прогноз РЖ, как и большинства других злокачественных опухолей, является степень распространенности заболевания на момент диагностики.

Наиболее часто метастазирование РЖ происходит в печень, по ходу воротной вены. Возможны метастазы в легкие и другие органы (почки, кости, головной мозг, реже в надпочечники и поджелудочную железу) – гематогенным путем.

При лимфогенном пути метастазы РЖ обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах: по ходу левой

Выделяют специфические формы лимфогенного метастазирования: Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») – поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы; Метастазы Шницлера – в параректальные лимфоузлы; Метастазы Айриша – в подмышечные лимфоузлы; Метастаз сестры Марии Джозеф – в пупок по ходу круглой связки печени; Метастазы Крукенберга – в яичники.

В данном клиническом примере описано метастазирование перстневидно-клеточного РЖ в шейку матки, что является казуистическим случаем и требует онкологической настороженности и мультидисциплинарного подхода в диагностическом поиске и основных методах обследования больных.

Клинический пример

Пациентка А. 42 лет, обратилась к гинекологу в апреле 2017 г. с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота и подъем температуры тела до 38 °С.

Гинекологический анамнез: менархе с 14 лет. Менструальный цикл регулярный по 29 дней, продолжительность 5–7 дней. Всего беременностей – три. Роды – одни (срочные в 1995 г.). Аборт – один в 1998 г., без видимых осложнений. Выкидыш – один, на сроке беременности 9/10 недель в 2001 г., причина не установлена. Гинекологические заболевания: эктропион шейки матки; лейомиома матки, соответствующая 5/6 неделям беременности с 2004 г. без тенденции к росту. Однако по данным УЗИ органов малого таза, выполненном при обращении пациентки, отмечено значительное увеличение размеров матки до 86 x 116 x 91 мм, что соответствует 11-12 неделям беременности.

По данным клинико-лабораторного обследования отмечено увеличение уровня онкомаркеров СА-125 до 128,3 ЕД/мл (референсные значения 0–35 ЕД/мл); НЕ 4–25,2 пмоль/л (норма для возрастной группы 40– 49 лет – до 76,2 пмоль/л). Клинический анализ крови – без признаков анемии: гемоглобин – 127 г/л; СОЭ – 27 мм/ч.

При гинекологическом осмотре, помимо размеров матки (до 12 недель беременности), обращала на себя внимание бочкообразная форма шейки матки, ее плотная консистенция и увеличение в верхней трети. Своды свободные. Паховые лимфатические узлы не увеличены. Цитологическое исследование экто- и эндоцервикса методом жидкостной цитологии не выявило клеточной атипии и соответствовало возрастной норме и секреторной фазе менструального цикла.

Установлен диагноз: многоузловая лейомиома матки (рост узла). Новообразование шейки матки?

Пациентка проконсультирована онкогинекологом, рекомендована магниторезонансная томография (МРТ) органов малого таза, что и было произведено и получено заключение о наличие только признаков лейомиомы матки без патологического изменения структуры шейки матки.

Выполнена диагностическая гистероскопия, фракционный кюретаж, биопсия шейки матки с целью верификации диагноза.

Гистологическое исследование биоптата шейки матки: полиповидный фрагмент фиброзной ткани, покрытый многослойным плоским эпителием типового строения, в строме которого единичные комплексы железистого рака (метастаз?).

При пересмотре гистологических препаратов в онкологической патологоанатомической лаборатории и выполнении иммуногистохимического исследования установлено, что иммунофенотип опухоли и гистоструктура соответствуют метастазу аденокарциномы желудочного типа в тело матки и шейку матки (рис. 1а), так как опухоль экспрессировала cd x 2 (рис. 1б) и была негативна на рецепторы к эстрогенам (рис. 1в).

Рисунок 1. Метастаз аденокарциномы желудочного типа в эндометрий: видны атипичные, плохо сформированные железы аденокарциномы (а), позитивные на cd x 2 (б - коричневое окрашивание ядер опухоли и негативные синие ядра стромы и желез эндометрия), негативные на рецепторы к эстрогенам (в – негативная реакция в опухоли, коричневое окрашивание стромы и желез эндометрия), Х 400

По результатам дополнительных методов обследования – компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости, МРТ голоного мозга – других очагов отдаленного метастазирования выявлено не было.

По решению онкологической комиссии, пациентке назначена паллиативная химиотерапия по схеме Доцетаксел 50 мг/м2; Оксалиплатин 85 мг/м2; Фторурацил 2 600 мг/м2. Проведено четыре цикла полихимиотерапии с эффектом частичного регресса. Больная продолжает лечение.

Заключение

Данный клинический случай представлен с целью повышения онкологической настороженности врачей смежных специальностей и необходимости мультидисципли-нарного подхода к обследованию пациентов, проведения морфологической верификации диагноза, оценки распространенности опухолевого процесса и последующем выборе тактики лечения.