Метастазирование рака тела матки в кожу

Ежегодно в мире регистрируется около 400 тыс. новых случаев РТМ. Рак эндометрия в России в 2019 году занимал 3 место в структуре заболеваемости злокачественными заболеваниями женского населения (7,8%), пропуская вперёд рак молочной железы (21,2%) и новообразования кожи, включая меланому (15,2% и 17,2% соответственно) [1]. Эта патология с 1995 г. прочно занимает первое место в структуре заболеваемости женских половых органов. В 2019 г. выявлено 27151 новых случаев РТМ, тогда как в 2009 г. —лишь 19595. За последние 10 лет прирост заболеваемости составил 23,93% [2]. Стандартизированный показатель смертности в России в 2019 г. соответствовал 3,94 на 100 тыс. населения (2009–4,3). Ежегодно в мире РТМ на I и II стадии диагностируется приблизительно в 90% случаев [3]. Россия не явилась исключением: в 2018 году распределение по стадиям процесса выглядело так: I стадия — 70,1 %, II стадия — 14,5%, III стадия — 8,6%, IV стадия — 5,7%, неустановленная стадия — 1,0% [1].

За последние 15 лет стали наблюдаться не характерные ранее для этой опухоли зоны метастазирования, такие как головной мозг и кожа [4,5]. Метастазы РТМ в кожу являются крайне редкой локализацией и встречаются менее чем в 1% случаев; наиболее часто их возникновение связано с прогрессированием рака молочной железы, легких и толстой кишки [2,7]. С 1966 г. в литературе описано всего около 30 случаев метастазирования рака эндометрия в кожу, поэтому каждый клинический случай столь интересен в плане обсуждения диагностики, выбора метода лечения и его эффективности [8].

Вашему вниманию представляется описание клинического случая нетипичного метастазирования РТМ в кожу области лобка у пациентки, перенесшей комбинированное лечение.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больная Д., 72 лет, после комбинированного лечения в 2014 г. находится под наблюдением врача онкогинеколога в онкологическом диспансере и в настоящее время получает гормонотерапию. В 2014 г. в возрасте 65 лет пациентка была направлена в онкодиспансер на консультацию по поводу РТМ. Морфологическая верификация выполнена на основании материала, полученного после выполнения раздельного диагностического выскабливания. После проведенного дополнительного обследования в объеме стандартной предоперационной подготовки выявлены признаки патологии эндометрия. Данных за распространенный опухолевый процесс отсутствовали.

Диагностированы сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст., НК 2А, риск сердечно-сосудистых осложнений 4, склероз сосудов головного мозга, сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, ожирение 3 ст. (ИМТ 47), варикозная болезнь нижних конечностей.

В условиях терапевтического отделения стационара пациентке выполнена хирургическая операция в объеме экстирпации матки с придатками. Получено гистологическое заключение о наличии высоко- и умереннодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы с инвазией более половины миометрия; лимфо-васкулярная инвазия отсутствовала.

На основании морфологического заключения установлен диагноз: рак эндометрия T1СN0M0.

После хирургического этапа проведена брахитерапия.

В период с 2014 г. (после окончания лечения) до 2017 г. пациентка регулярно наблюдалась, находясь на диспансерном наблюдении у онкогинеколога: признаков рецидива заболевания не регистрировалось.

Летом 2017 г. у пациентки появились единичные плоские багрово-розовые высыпания на коже лобка, промежности, внутренней поверхности бедер до средней трети, коже нижних отделов передней брюшной стенки.

Больная обратилась к дермато-венерологу, получала мазевые препараты в течение двух месяцев с отрицательным эффектом, число образований увеличилось и появилась тенденция к слиянию.

Пациентка обратилась в онкологический диспансер, где была выполнена биопсия нескольких патологических новообразований кожи. По результатам гистологического и иммуногистохимического исследований установлена морфологическая структура, соответствующая умереннодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме. Пациентке рекомендовано проведение химиотерапевтического лечения. При дополнительном исследовании выявлено наличие экспрессии рецепторов к эстрогенам в клетках опухоли. Учитывая верифицированный рецидив рака тела матки — метастазы в кожу и наличие рецепторов к эстрогенам, а также отказ после 1 курса цитостатической терапии (карбоплатин + паклитаксел) проходить дальнейшее химиотерапевтическое лечение, пациентке рекомендовано проведение гормонотерапии с применением ингибитора ароматазы — летрозол 2,5 мг/сут непрерывно.

Оценка результата гормонотерапии проведена через 6 мес., через 1 год, через 1,5 года, 2 года, 3 года от начала лечения. Через 6 месяцев от начала лечения выявлено значительное клиническое улучшение, которое проявилось в виде исчезновения многих метастатических очагов, а также их уменьшения, сохранились лишь единичные метастатические очаги на коже лобка и промежности. Отмечена частичная их эпителизация, особенно в местах, где ранее были изъязвления.

Метастатические поражения кожи нижних отделов передней брюшной стенки, бедер отсутствуют, новые очаги за время наблюдения и лечения, начиная с 2019 г., не зафиксированы.

На момент написания статьи (декабрь 2023 г.) у пациентки стабилизация. Продолжительность жизни от момента верификации рецидива рака тела матки составляет 6 лет.

Рисунок 1. Метастазы РТМ в кожу.

Figure 1. Metastases of uterine cancer to the skin

Рисунок 2. Эпителизация метастазов в местах изъязвлений

Figure 2. Epithelization of metastases at sites of previous ulceration

Рисунок 3. Регрессия метастазов РТМ в кожу

• Figure 3. Regression of uterine cancer skin metastases

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В подобной ситуации необходимо проведение дифференциальной диагностики паранеопластического дерматоза, представляющего собой совокупность доброкачественных заболеваний и симптомов поражения кожи, возникающих под влиянием злокачественных опухолей различной локализации, с метастатическим поражением кожи. Для этого целесообразно выполнение гистологического и ИГХ исследований после биопсии образования кожи. Обязательным является сравнением ткани биоптата кожи и первичного операционного материала пациента.

Прогноз в случае метастазирования в кожу, по данным литературы, является неблагоприятным. Количество метастазов может быть различным: от единичного очага до множественных поражений, способных принимать любую форму, вплоть до сливного поражения [2]. По данным литературных источников, продолжительность жизни пациенток с метастазами в кожу составляла около 12 мес. [8].

Применение ингибиторов ароматазы у пациенток с рецидивами РТМ показало статистически значимую эффективность, обусловленную супрессией рецепторов к эстрогенам и антипролиферативной активностью при минимальных побочных эффектах [3,7,8].

Таким образом, описанное клиническое наблюдение подтверждает эффективность использования ингибиторов ароматазы в терапии рецидивов эндометриоидного рака тела матки с метастазами в кожу, вызывая длительную стабилизацию процесса. Этот вид лечения обладает достаточной эффективностью наряду с хорошей переносимостью и минимальным количеством побочных эффектов, что особенно важно в случаях соматической отягощен-ности у пациенток.