Метастазы в легкие дифференцированного рака щитовидной железы: сложности диагностики

Введение. Заболеваемость злокачественными новообразованиями щитовидной железы в России имеет неуклонную тенденцию к росту. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования щитовидной железы в 2012 г. достигло 9 825 человек (в 2002 г. – 8 258 человек). При этом доля рака щитовидной железы в структуре всех злокачественных новообразований в 2012 г. составила 1,87 % (в 2002 г. – 1,82 %) [1].

Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ), включающий папиллярный и фолликулярный подтипы, составляет более 90 % от всех случаев рака щитовидной железы [2]. Заболеваемость раком щитовидной железы увеличивается во всем мире в основном за счет роста папиллярного рака, основной формы ДРЩЖ. Большинство больных с ДРЩЖ имеют хороший прогноз, общая 10-летняя выживаемость достигает 85 % [3]. У 10–15 % больных с ДРЩЖ встречаются от- даленные метастазы, снижая общую 10-летнюю выживаемость в этой группе до 40 % [4]. При этом легкие являются самой частой мишенью отдаленного метастазирования, составляя 70 % от всех очагов [5].

В настоящее время существуют несколько методов диагностики метастазов в легкие ДРЩЖ: рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной клетки, сцинтиграфия всего тела с I-131, ПЭТ/КТ с 18-ФДГ, ОФЭКТ/КТ. Но несмотря на, казалось бы, такой большой арсенал методов обследования, диагностика метастазов в легкие сложна и часто требует мультидисциплинарного подхода. Поэтому важно знать место и возможности каждого отдельного метода.

Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ результатов диагностики метастазов в легкие у 36 больных с ДРЩЖ, находившихся на лечении в радио-терапевтическом отделении системной тера- пии ГБУЗ ЧОКОД с 2011 по 2014 г. Среди больных преобладали женщины – 33 (92 %), мужчин – 3 (8 %). Группу больных старше 45 лет составили 25 человек (69 %), моложе 45 лет – 11 человек (31 %). Возраст больных колебался от 23 до 80 лет, средний возраст составил 53 года. Наибольшее число больных имели папиллярный рак – 29 человек (81 %), фолликулярная карцинома наблюдалась у 7 больных (19 %).

Пациенты, поступившие в отделение с уже установленным диагнозом метастазов в легкие по дополнительным методам обследования, составили 17 человек (47 %). Группу больных, которым метастазы в легкие были выявлены во время послеоперационных курсов радиойодабляции, составили 14 человек (39 %). У 2 пациентов (5,5 %) во время курсов радиойодтерапии по поводу метастатического процесса ДРЩЖ в другие органы дополнительно были выявлены метастазы в легкие. У 3 пациентов метастазы в легкие были выявлены при дообследовании во время курсов радиойодтерапии по поводу подозрения на рецидив заболевания.

Подготовка к проведению и сама процедура радиойодтерапии всем пациентам проводилась по стандартной методике: отмена L-тироксина осуществлялась за 30 дней до госпитализации; безйодовая диета соблюдалась в течение двух недель; необходимая активность I-131 пациентам вводилась в виде раствора перорально; после введения препарата пациенты находились в «закрытом» режиме в палатах, оборудованных автономной вентиляцией и канализацией; супрессивную гормонотерапию возобновляли через 72 ч; при снижении мощности дозы излучения до 20 мкЗв/ч на расстоянии 1 м от пациента проводили сцинтиграфию всего тела с целью выявления патологических очагов накопления радиофармпрепарата (РФП).

Уровень тиреотропного гормона перед лечением у всех исследуемых больных составил более 30 мкМЕ/мл. Всем пациентам на догоспитальном этапе проводилась рентгенография органов грудной клетки. Также непосредственно перед госпитализацией исследовался уровень тиреоглобулина в крови и антител к тиреоглобулину.

Результаты. По рентгенографии органов грудной клетки метастазы в легкие наблюдались у 13 больных (36 %); у 23 больных (64 %) рентгенография органов грудной клетки не выявила патологических очагов в легких.

Проанализировав размеры выявляемых очагов, мы обнаружили, что все метастазы в легкие более 1 см выявлялись по рентгенографии грудной клетки, очаги же менее 1 см – всего лишь у 11,5 % больных (из них очаги менее 5 мм – у 0 % больных).

Сцинтиграфия whole body с I-131 в отношении выявления метастазов в легкие оказалась информативной у 24 больных (67 %) и не выявила повышенного накопления РФП в легких у 12 больных (33 %). Из 24 больных, у которых по сцинтиграфии whole body с I-131 выявлялись метастазы в легкие, у 14 больных (58 %) очаги оказались рентген-негативными.

ПЭТ/КТ с 18-ФДГ выполнена у 18 из 36 больных (50 %), которая показала патологические очаги в легких от 3 до 26 мм у всех 18 больных (100 %). При сопоставлении роли режимов моноПЭТ и КТ выявлено, что в режиме моноПЭТ визуализировались патологические очаги в легких более 1 см у 2 больных (12 %), тогда как у остальных 16 больных (88 %) метастатические очаги в легких выявлены исключительно в режиме МСКТ. При анализе роли моноПЭТ в группе больных с йодпозитивным сканом выявлено, что чувствительность данного метода составила всего лишь 20 %, тогда как в группе больных с йоднегативным сканом ни у одного пациента не выявлено ПЭТ-позитивных очагов в легких (чувствительность метода 0 %).

МСКТ грудной клетки проведена у 22 больных (61 %), из них у 21 больных (95 %) выявлены очаги в легких от 1,4 до 20 мм.

Таким образом, при сопоставлении чувствительности различных методов диагностики метастазов в легкие ДРЩЖ установлено, что наибольшей чувствительностью обладают МСКТ (95 %), ПЭТ/КТ с 18-ФДГ (100 % за счет наличия режима МСКТ) и сцинтиграфия всего тела с I-131 (67 %).

Обсуждение. Хотя ДРЩЖ обладает благоприятным прогнозом, но отдаленные метастазы остаются основной причиной смерти этих больных [6]. Метастазирование в легкие рака щитовидной железы имеет свои особенности, которые часто затрудняют диагностику. Чаще всего это множественные очаги средних и маленьких размеров, которые рентгенологически напоминают картину милиарного диссеминированного туберкулеза. Другой характерной особенностью легочных метастазов ДРЩЖ является то, что они растут медленно, длительное время не сопровождаются дыхательными расстройствами, крово-

Проблемы здравоохранения харканьем, редко сопровождаются выпотом в плевральную полость и, как правило, являются рентгенологической находкой [7].

В настоящее время хорошо изучены факторы, влияющие на прогноз при метастазах в легкие ДРЩЖ. Из них можно выделить три наиболее значимых прогностических фактора: возраст, гистологический вариант и накопление метастазами йода-131 [8, 9]. При этом по данным T.N. Showalter et al., возраст во время установления диагноза является единственным значимым, независимым фактором прогноза – пациенты моложе 40 лет имеют отличный прогноз с общей 10-летней выживаемостью 100 %, по сравнению с пациентами старше 40 лет, у которых 10-летняя выживаемость составляет всего лишь 36 % [8]. Проанализировав данные исследований, в которых изучались и остальные факторы прогноза, можно коротко заключить, что благоприятным прогнозом обладают метастазы в легкие, накапливающие йод-131, рентген-негативные и мелкоочаговые метастазы, а также метастазы с низким уровнем SUV или отсутствием накопления РФП при ПЭТ/КТ с 18-ФДГ [10–12].

Несмотря на то, что рентгенография органов грудной клетки является доступным и простым методом обследования легких, данный метод обладает существенным недостатком, играющим важную роль в выявлении легочных метастазов ДРЩЖ, – крайне редко выявляет метастазы в легкие менее 1 см в диаметре.

Важную роль в выявлении метастазов в легкие ДРЩЖ играет сцинтиграфия whole body с I-131. У большинства пациентов метастазы в легкие выявляются одновременно и рентгенографией органов грудной клетки, и сцинтиграфией всего тела с I-131 [10, 11]. Однако по данным литературы, примерно в 30–50 % случаев легочные метастазы, выявляемые по сцинтиграфии whole body с I-131, являются рентген-негативными [12].

Роль ПЭТ/КТ с 18-ФДГ у больных с ДРЩЖ все чаще и чаще обсуждается в литературе. Учитывая ограниченную доступность метода, дороговизну исследования и особенности метаболизма 18-ФДГ дифференцированным раком щитовидной железы, необходимо знать достоинства и недостатки данного метода, чтобы правильно выставлять показания для его проведения именно тем пациентам, которые получат наибольшую пользу от этого исследования. Так, важно знать, что чувствительность режима моноПЭТ с 18-ФДГ у паци- ентов с йодпозитивным сканом, по данным литературы, не превышает 19 % [13]. Поэтому назначение ПЭТ/КТ с 18-ФДГ больным, накапливающим йод, является зачастую необоснованным и ведет к лишним затратам. Однако по мере утраты способности опухоли накапливать радиоактивный йод, чувствительность режима моноПЭТ с 18-ФДГ повышается и у пациентов с йоднегативным сканом достигает уже 80 % [13]. Именно поэтому до сих пор единственным неоспоримым показанием к назначению ПЭТ/КТ с 18-ФДГ является подозрение на рецидив заболевания при йодне-гативном скане и высоком уровне онкомаркера – тиреоглобулина. И даже в этом случае в противовес всем оптимистическим литературным данным, очевидно, что ¼ всех йод-негативных и тиреголобулин – позитивных пациентов также являются и ПЭТ-негативны-ми [14, 15]. Также по результатам многочисленных исследований можно утверждать, что высокий уровень накопления 18-ФДГ (в частности, SUV более 10) является неблагоприятным фактором прогноза [13–16], и этот факт можно использовать при планировании тактики лечения больного (агрессивная хирургическая тактика, таргетная терапия). Но ввиду ограниченной разрешающей способности, моноПЭТ является неадекватным методом оценки метастазов в легкие менее 6 мм. Однако сейчас практически во всем мире применяется гибридный метод ПЭТ/КТ с 18-ФДГ, который позволяет выявить в режиме МСКТ мелкие очаги, негативные в режиме моноПЭТ.

Таким образом, опираясь на данные литературы и результаты нашего исследования, мы пришли к выводу, что при подозрении на метастазы в легкие ДРЩЖ должны соблюдаться следующие принципы диагностики: 1) рентгенография органов грудной клетки должна применяться как скрининговый метод обследования; 2) сцинтиграфия whole body с I-131, являясь высокоспецифичным, но умеренно чувствительным методом, должна проводиться всем больным ДРЩЖ с подозрением на метастазы в легкие; 3) МСКТ органов грудной клетки в настоящее время является «золотым стандартом» диагностики метастазов в легкие ДРЩЖ; 4) ПЭТ/КТ с 18-ФДГ не должна применяться в рутинной практике для выявления метастазов в легкие ДРЩЖ; показания к назначению данного обследования должны выставляться на основе анализа результатов всех вышеперечисленных методов обследования.