Метод билокального удлинения конечностей в отечественных и зарубежных публикациях (обзор литературы)

Государственное учреждение науки

Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)

Удлинение конечностей остается одной из актуальнейших проблем лечения пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Значительное количество больных с укорочением конечностей обусловливает отношение специалистов к данному вопросу как к важнейшей медико-социальной проблеме [6,18, 23, 24, 28].

Все больше и больше хирургов в мире для решения данной задачи используют аппараты наружной фиксации. Несмотря на большое количество применяемых аппаратов, во второй половине XX века публикации преимущественно отражают результаты российских и зарубежных авторов по удлинению конечностей аппаратами Илизарова и Wagner, причем большинство авторов отдают предпочтение первому [35, 39, 40, 42, 45, 51, 54, 60].

Методика билокального дистракционного эпифизеолиза предложена Г.А. Илизаровым в 1973 году, когда впервые применен эпифизео-лиз проксимальной и дистальной зон с последующей дистракцией с целью удлинения голени при лечении детей с врожденным ее укорочением и детей, страдающих ахондроплазией [2].

В 1977 году Г.А. Илизаров с соавторами предложил для удлинения голени выполнять двойную частичную компактотомию берцовых костей в метафизарных зонах [12], т.к. в этих зонах мягкие ткани наиболее адаптированы к растяжению в процессе естественного роста [13, 15]. Были предложены комбинированные методики удлинения: в некоторых случаях при удлинении голени выполняли эпифизеолиз в области одного из метафизов и компактотомию кости - в области другого [30, 31, 34].

В отличие от монолокального удлинения данный метод позволил осуществлять одноэтапное удлинение одного сегмента конечности на величину до 100% от исходной длины [9]. Дистракция осуществлялась ускоренным тем- пом, что сократило сроки лечения относительно достигнутого удлинения [5, 7, 8, 11, 12, 19].

Данные экспериментальных наблюдений, основанных на опытах на собаках, свидетельствуют о том , что при билокальном остеосинтезе голени атрофия мышц выражена меньше по сравнению со случаями удлинения на одном уровне, при этом мышцы передней группы голени равномерно удлинены за счет мышечной и сухожильной части, в то время как при моноло-кальном удлинении – преимущественно за счет сухожильной части [33].

После того, как Г.А. Илизаров заявил о возможности двухполюсного удлинения голени, появился ряд экспериментальных работ, отражающих положительное влияние этого способа на костеобразование, функциональное состояние нервно-мышечной системы и системы кровообращения.

А.И. Реутов и соавторы на материале, полученном при удлинении голеней 43 взрослых больных методом билокального дистракционного остеосинтеза, отмечают, что на 20% и более снижается биоэлектрическая активность икроножной и биоэлектрическое "молчание" передней большеберцовой мышц [27]. Восстановление функции мышц начинается на этапе фиксации, а к первому году после удлинения биоэлектрическая активность мышц удлиненной голени нормализуется и приближается к фазам естественного возбуждения.

В экспериментальных исследованиях И.П. Кудрявцевой [16] отмечено, что в условиях би-локального дистракционного остеосинтеза происходит более раннее образование нервномышечных структур – моторные нервные окончания начинают формироваться вблизи мио-симпластов, а при монолокальном – вблизи миотуб.

Изучение процессов костеобразования пока- зало, что при удлинении на двух уровнях значительно снижаются сроки минерализации регенератов, остеогенез не угнетается, несмотря на удвоенные темпы дистракции, в зоне новообразованной кости происходит значительное накопление основного вещества [10, 30, 58].

Применение методики билокального удлинения по Илизарову у детей с низким ростом и страдающих ахондроплазией позволило осуществлять одноэтапное удлинение голени до 120% от исходной длины [17, 26, 41].

Анализируя активность регенерации в проксимальной и дистальной частях голени при удлинении методом билокального дистракционного остеосинтеза, I. Bielecki и А. Krawczyk во всех случаях наблюдали замедленную перестройку регенерата в дистальном отделе, а в одном случае - формирование ложного сустава [37]. Причину этого явления они видят в том, что во всех случаях во время операции была повреждена питающая артерия и ставят вопрос о различной специфике костной регенерации в проксимальной и дистальной частях большеберцовой кости. Применяя удлинение голени на двух уровнях, Rajewski F. и соавторы [56] рекомендуют заканчивать дистракцию в дистальной части на 2-3 недели раньше, т.к. практически всегда отмечали задержку кортикализации в области передней поверхности регенерата. L.S. Miller также отметил подобное наблюдение, но относительно всего регенерата [48].

Анализ большого клинического материала (результат билокального удлинения голени у 73 пациентов) позволяет нам предполагать, что причина различной активности регенерации в проксимальном и дистальном отделах большеберцовой кости заключается в различии регенераторной способности кости в метафизарной и диафизарной частях и в особых биомеханических условиях билокального дистракционного остеосинтеза [20]. В силу технических особенностей метода, остеотомия большеберцовой кости в нижней трети выполняется в диафизарной части, менее активно регенерирующей в сравнении с метафизарной. Кроме того, было отмечено, что уже через 10-14 дней дистракции, а тем более через месяц равномерной дистракции диастаз между средним и дистальным фрагментами на рентгенограммах многих пациентов заметно превышал диастаз между проксимальным и средним фрагментами. Проведенный анализ всего клинического материала позволил предположить, что причина данного явления кроется в неравномерности сопротивления растяжению со стороны тканей в проксимальном и дистальном участках сегмента конечности. Действительно, анатомически основной массив мышечной ткани расположен в верхней половине голени. Мышцы передней и задней групп непосредственно в местах их при- крепления связывают проксимальный и средний костные фрагменты, что вызывает дополнительное, по сравнению с дистальной зоной удлинения, сопротивление. Кроме того, сопротивление оказывает и костный регенерат, формирование которого протекает более интенсивно в зоне проксимальной остеотомии по ряду объективных причин. В этих условиях логично предположить, что повышенное напряжение в проксимальной подсистеме аппарата Илизарова приведет к прогибу спиц средней опоры (жесткость остеосинтеза в средней опоре по сравнению с проксимальной или дистальной опорами заметно ниже ввиду того, что имеется только две спицы) и дистракция по резьбовым стержням переместит дистальный фрагмент кости на большее расстояние относительно промежуточного, чем переместится промежуточный фрагмент относительно проксимального [21, 22].

Учитывая высокую эффективность методики, она вызывает огромный интерес у специалистов, занимающихся проблемой удлинения конечностей. Подавляющее большинство хирургов, применявших методику билокального остеосинтеза для удлинения голени отмечают, что ее применение уменьшает период дистракции и общий срок лечения в сравнении с монолокаль-ным [38, 41, 50, 52, 55]. Эффективность методики билокального дистракционного остеосинтеза подтверждена опытом клинического применения ее на сегментах верхней конечности. Автор сообщает, что при удлинении плеча двухполюсным методом в 1,5-2 раза уменьшаются сроки дистракции [14].

Интерес к билокальному методу удлинения проявляют приверженцы не только кольцевых, но и односторонних стержневых аппаратов. Ряд хирургов применяют модифицированные аппараты «Wagner», «MAFIX» и «ORTHOFIX» [44, 57, 59], что позволяет им осуществлять двухполюсное удлинение бедра и голени, добиваясь при этом сокращения сроков минерализации регенератов удлиненной кости и лечения в целом.

Некоторые авторы отдают предпочтение кольцевому аппарату только при билокальном удлинении голени и полагают, что для удлинения бедра целесообразно применение одностороннего аппарата [43, 47].

Называя показания для билокального дистракционного остеосинтеза, большинство авторов выделяют наличие укорочения сегмента от 5 см и выше, многоуровневую деформацию или лечение пациентов с низким ростом [52, 53].

И.С. Вассерштейн и соавторы предложили при лечении врожденно недоразвитой укороченной голени, когда укорочение сопровождается искривлением оси, выполнять двухэтажную поперечную остеотомию большеберцовой кости с поворотом цилиндра промежуточного фрагмента и фиксацией стержнем Богданова [З]. Для последующей дистракции используют аппараты Гудушаури, Илизарова или Сиваша. Полученный в процессе дистракции диастаз замещают трубчатым костным трансплантатом с продольным пазом [25]. Автор отмечает ряд типичных для данной методики осложнений, связанных с применением трансплантата. Среди таких осложнений - нагноение и перелом трансплантата [4].

A.M. Аранович и соавт. рекомендуют бескровное удлинение методом дистракционного эпифизеолиза обеих ростковых зон при необходимости удлинения голени на 8 и более сантиметров, коррекцию вальгусной деформации коленного сустава при удлинении в дистальной части большеберцовой кости исправлять после окончания удлинения созданием клиновидного эпифизеолиза проксимальной зоны или после частичной подмыщелковой остеотомии [1, 32].

Г.С. Татаев показаниями для билокального дистракционного остеосинтеза бедра или голени при полисегментарном удлинении у пациентов с врожденным укорочением конечности считает наличие укорочения сегмента 6 см и более и наличие многоуровневых деформаций [29].

К числу наиболее частых осложнений при двухполюсном удлинении зарубежные авторы относят воспаление мягких тканей в области спиц. По данным Macias J. и соавторов, это осложнение составляет 64,1% [46]. Данное ослож- нение не отнесено авторами к числу грозных, поскольку для его купирования разработаны несложные мероприятия с применением лекарственных средств противомикробного действия. Не менее часто встречаются осложнения со стороны смежных суставов, проявляющиеся в виде контрактур, подвывихов и вывихов [36, 52]. Badelon 0. при применении данного метода удлинения выделяет суставные и нейрососудистые осложнения как наиболее значимые [36].

Wall А. с соавторами отмечают, что при удлинении голени методом билокального дистракционного остеосинтеза при врожденных пороках следует уделять внимание предохранению смежных суставов от развития контрактур, а при эквинусной деформации голеностопного сустава целесообразно наложение опоры на стопу [61].

Анализ современной литературы показывает, что уравнивание длины конечностей для специалистов во всем мире остается сложной ортопедической задачей, требующей совершенствования техники оперативного лечения, сокращения сроков лечения и количества возможных осложнений. Метод билокального удлинения, разрабатываемый в РНЦ "ВТО", признается оптимальным способом лечения, направленным на сокращение сроков остеосинтеза, однако его применение требует знания особенностей биомеханики метода и тактики послеоперационного ведения больного.