Метод двухопорной двухполюсной фиксации при переломе шейки бедренной кости

Перелом шейки бедренной кости является сложным для лечения, поскольку при нем высока частота аваскулярного некроза головки бедренной кости и существует значительный риск несращения, особенно у молодых пациентов, которым мы стремимся сохранить собственную головку бедренной кости [1]. Ожидается, что к 2050 году число переломов шейки бедренной кости достигнет 6,26 миллиона [2]. Соответственно, лечение переломов шейки бедренной кости у молодого и взрослого населения остаётся сложной задачей в области ортопедии. Распространение медицинских технологий и стремительный прогресс в области малоинвазивной хирургии привели к постепенному расширению спектра доступных методов внутренней фиксации [3]. Современный традиционный способ фиксации переломов шейки бедренной кости методом перевёрнутого треугольника связан с неблагоприятными исходами в 20–42% случаев, которые обусловлены различными биомеханическими проблемами [4–6]. В результате частота осложнений высока. Новая методика винтовой фиксации при переломах шейки бедренной кости, известная как метод двухопорной двухплоскостной фиксации с двойной опорой (BDSF), была разработана О. Filipov [6, 7]. Этот метод предусматривает одновременное размещение винтов в двух плоскостях, создавая двухточечную опору для винтов в шейке и головке бедренной кости. Такой подход необходим для поддержания головки бедренной кости, которая действует как балка с выступающим концом. Разместив винты в двух плоскостях, точка входа может быть расположена более дистально в твёрдом диафизарном кортика-ле, что позволяет расположить дистальный винт вдоль дистального кортикала шейки бедренной кости, что обеспечивает двухточечную фиксацию. Такое расположение позволяет всей конструкции действовать как простая балка, перенося вес на диафиз бедренной кости и повышая прочность фиксации по сравнению с обычной параллельной винтовой фиксацией.

Метод двухопорной фиксации обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами. Во-первых, при двухопорной фиксации дистальный кортикал шейки бедренной кости поддерживается двумя винтами, в то время как в традиционных методах используется только один. Кроме того, винты распределены по большей площади головки бедренной кости, распределяя осевую нагрузку от головки к диафизу и снижая риск варус-ного коллапса и от эффекта «cut-through». Более крутой угол наклона винтов при двухопорной фиксации также обеспечивает импакцию места перелома при переносе веса, снижая риск подвертельных переломов. При использовании этого метода повышается стабильность фиксации, что позволяет использовать эту методику при оскольчатых переломах и переломах по Pauwels III типа, когда обычная фиксация может оказаться неэффективной. Кроме того, винты устанавливаются вдали от несущего фрагмента головки бедренной кости, что снижает риск повреждения внутрикостного кровоснабжения. Таким образом, BDSF – это новый метод фиксации винтов при переломах шейки бедренной кости, который имеет преимущества перед традиционными методами. Благодаря двухточечной опоре и двухплоскостному расположению винтов повышается стабильность шейки бедренной кости. Исторически сложилось так, что лечение переломов шейки бедренной кости являлось сложной задачей, поскольку ни один метод фиксации не был универсально успешным. Кроме того, существует некий дефицит литературы по этой методике.

жа на дистракционном столе. Приемлемость репозиции была подтверждена с помощью прямой и боковых снимков с применением «Электронного оптического преобразователя»

Рисунок 1. Рентгенограмма перелома перед операцией (Пациент № 1)

Figure 1. Preoperative fracture radiograph (Patient No.1)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности метода двухопорной двухполюсной фиксации при лечении пациентов с переломом шейки бедренной кости в возрасте 22–86 лет.

Рисунок 2. Рентгенограмма после операции

Figure 2. Postoperative radiograph

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено в период с сентября 2022 г. по октябрь 2024 г. в отделении травматологии ГКБ № 31. В работу были включены все пациенты старше 18 лет, которые поступили в приёмное отделение или отделение неотложной помощи со свежими (менее 7 дней) переломами шейки бедренной кости (как без смещения, так и со смещением) (рис. 1–4). Пациенты с переломами больше 7 дней, сопутствующими ипсилатеральными переломами шейки бедра, патологическими переломами или стрессовыми переломами исключены из исследования. Всем пациентам, включённым в исследование, выполнена закрытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием метода BDSF (костная дистракционная стабилизирующая фиксация). В исследовании приняли участие 28 пациентов, но 1 из них отказался от последующего наблюдения, поэтому представлены результаты 27 пациентов. Средний возраст пациентов составил 60 лет, варьируя от 22 до 86 лет, 48% из них были мужчинами, а 52% женщины. У большинства пациентов были переломы II типа по Garden (56%) и II типа по Pauwels (68%). Среднее время между травмой и операцией составило 2 дня, варьируя от 1 до 7 дней. Из 27 наблюдавшихся пациентов у 21 (78%) перелом сросся, среднее время до сращения составило 6 месяцев.

Рисунок 3. Сросшийся перелом на фоне фиксации

Figure 3. Healed fracture with fixation

Закрытая репозиция достигнута путём лёгкого вытяжения, незначительного отведения и внутренней ротации конечности или репозиции по Лидбеттеру, при этом пациент находится в положении ле-

Перелом синтезировали с использованием методики BDSF (рис. 2, 3), которая предполагает создание двухточечной опоры для винтов и размещение их одновременно в двух плоскостях в шейке и головке бедренной кости [7]. После операции в течение 48 часов внутривенно вводились антибиотики. Упражнения на амплитуду движений тазобедренного сустава и коленного сустава начинали на второй день после операции, начиная с пассивных упражнений и переходя к активным упражнениям.

Ходьба с дополнительной опорой была начата на 1 сутки после операции, а полная ходьба с опорой на вес была начата после рентгенологического сращения перелома (рис. 3, 6). Пациенты проходили клиническое и рентгенологическое обследование перед операцией и с интервалом в 6 недель и до полного сращения перелома, а затем с интервалом в 2 месяца для оценки жизнеспособности головки бедренной кости. Данные были проанализированы с использованием пропорции, среднего значения и стандартного отклонения. Сращение было определено как наличие рентгенологически видимых соединительных трабекул в месте перелома и способность пациента переносить вес на оперированное бедро. Несращение определялось как отсутствие прогрессирующих признаков сращения, таких как формирование трабекул в месте перелома или наличие диастаза в месте перелома через 6 месяцев. Укорочение шейки бедренной кости оценивали путём измерения расстояния между центром головки бедренной кости и верхушкой большого вертела и сравнения разницы между послеоперационными рентгенограммами и окончательным наблюдением. Варус-ный коллапс рассчитывали путём измерения угла наклона шейки бедренной кости на оперированной стороне при заключительном наблюдении и сравнения его с нормальной стороной [9, 10].

Латерализацию винтов определяли путём измерения длины винта, выступающего из латерального кор-тикала бедренной кости. При наличии склероза, субхондральных кист или коллапса головки бедренной кости подозревался аваскулярный некроз головки бедренной кости (АВН).

В послеоперационном периоде проводилось регулярное наблюдение с интервалом в 6 недель до сращения, а затем с интервалом в 2 месяца. Клиническую оценку проводили с использованием шкалы Harris Hip Score. Любое укорочение, коллапс, миграция винтов или асептический некроз головки бедренной кости считали значительными, если они превышали определенные нами пороговые значения.

Статистический анализ записанных данных проводили с использованием программного обеспечения Excel (Microsoft, Редмонд, США). Среднее значение, диапазоны и пропорции были рассчитаны с использованием программного обеспечения Excel для анализа результатов по когорте.

Рисунок 4. Предоперационная рентгенограмма (Пациент №2)

Figure 4. Preoperative radiograph (Patient No.2)

Рисунок 5. Сращение перелома с незначительным укорочением, латерализацией винтов

Figure 5. Healed fracture with slight shortening, screw lateralization

Рисунок 6. Сращение перелома с латерализацией винтов, АВН, незначительное укорочение

Figure 6. Healed fracture with screw lateralization, AVN, slight shortening

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 22% пациентов произошло несращение, в то время как у 12% развился АВН. Из 21 случая, когда произошло сращение, в двух (10%) развился значительный варусный коллапс (>5°) (рис. 7), а средняя разница в угле наклона шейки составила 4,8°, при этом изгиб составлял от 3° до 10°. В общей сложности у 60% пациентов наблюдалось значительное укорочение шейки (>5 мм), при этом среднее укорочение шейки бедра составило 7,4 мм и варьировалось от 4 мм до 12 мм. У 4 (20%) пациентов наблюдали значительную латерализацию винта (>5 мм) (рис. 7). У большинства пациентов наблюдали отличный функциональный результат, у 5 (19%) пациентов неудовлетворительный, у 2 (7%) пациентов оценка тазобедренного сустава по шкале Харриса была удовлетворительной, у 7 (26%) пациентов – хорошей, а у 13 (48%) пациентов – отличной. У 5 пациентов были удалены винты, в то время как двум пациентам выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава из-за несращения и миграции винтов, а одному пациенту выполнена гемиартропластика из-за несращения, в то время как у одного пациента был периимплантный перелом (рис. 8).

ОБСУЖДЕНИЕ

Оптимальный метод лечения переломов шейки бедренной кости остаётся предметом дискуссий в современной литературе. Несмотря на использование нескольких канюлированных винтов в форме перевёрнутого треугольника, результаты остаются неудовлетворительными, а количество осложнений составляет 20–42% [4–6]. Было выявлено несколько факторов, которые являются причиной высокой частоты несращения, связанных с традиционной винтовой фиксацией. Например, чтобы противостоять сдвигающим усилиям, винты должны быть надежно закреплены по крайней мере в двух точках дистального отломка. Однако точки входов трёх винтов в отломок не могут быть надежно закреплены. Винты, используемые в традиционных методах винтовой фиксации, не отвечают этому требованию, поскольку они располагаются на тонкой поверхности большого вертела или вблизи неё. Кроме того, интраоперационная компрессия, необходимая для фиксации, зависит от прочности губчатой ткани кости. Отметим, что в традиционных методиках ориентация винтов менее вертикальная, чем в BDSF, что приводит к меньшему давлению на место перелома.

Недавние исследования, описывающие методику BDSF при переломах шейки бедренной кости, показали отличные результаты. Например, Filipov и со-авт. изучили 88 пациентов, у 87 (98,86%) из которых переломы срослись, и только у одного (1,13%) отмечали несращение [7].

Рисунок 7. Сращение перелома с АВН, латерализация винтов, укорочение, варусный коллапс. Рентгенограммы за последнее наблюдение (Пациент №3)

Figure 7. Fracture union with AVN, screw lateralization, shortening, varus collapse. Radiographs for the last observation (Patient No. 3)

Рисунок 8. Сросшийся перелом шейки бедра. Периимплантный перелом (Пациент №4)

Figure 8. Healed femoral neck fracture. Peri-implant fracture (Patient No. 4)

Аналогично, Galal и соавт. исследовали 41 пациента, у 38 (95%) из которых остеосинтез состоялся, при этом в двух (5%) случаях результат был неудовлетворительным [8]. В нашем исследовании, в которое были включены 27 пациентов, частота сращения составила 78%, в то время как частота несраще-ния и АВН составила 22% и 12% соответственно (табл. 1). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фиксация шейки бедра у молодых пациентов приводит к 70%-му сращению при частоте осложнений около 30% [9–11].

Таблица 1. Сравнение результатов нашего исследования с результатом других авторов

Table 1. Comparison of the results of our study with the results of other authors

Параметр	Наше исследование	Filipov et al.	Galal et al.
Кол-во пациентов	27	88	41
Пол	9 М	27 М	33 М
	18 Ж	61Ж	8 М
Средний возраст	62,6	76,9	41,5
Среднее время наблюдения	14 мес.	8 мес.	24 мес.
	I 5	I 3	I 0
Перелом по Гардену	II 12 III 7	II 1 III 9	II 0 III 24
	IV 4	IV 75	IV 17
Сросшийся перелом	78%	98,86%	95%

В метаанализе, проведённом Slobogean GP с со-авт. было обнаружено, что частота несросшихся переломов со смещением у пациентов в возрасте до 60 лет составила 10%, в то время как частота не-сросшихся переломов со смещением составила 5% [12]. В метаанализе также сообщалось о несостоятельности фиксации в 9,7% случаев. Таким образом риск аваскулярного некроза после переломов шейки бедренной кости был существенным при смещённых переломах (Garden III–IV), чем для несмещённых (Garden I–II). Временной интервал от травмы до операции не коррелировал с частотой аваску-лярного некроза.

В результате обзора сделан вывод о существенном долгосрочном риске аваскулярного некроза, особенно у пациентов со смещёнными переломами, и призывают к длительному послеоперационному наблюдению за пациентами с переломами шейки бедренной кости [13–19]. Показатели сращения в нашем исследовании были не такими высокими, как те, которые были продемонстрированы в исследованиях по методу бипланной винтовой фиксации с двойной опорой (BDSF), проведённые Filipov, Galal и др. Wang и соавт. было обнаружено, что переломы III типа по классификации Pauwels приводили к более высокой частоте несращений и АВН при изучении переломов шейки бедренной кости у молодых людей, что также наблюдалось в нашем исследовании, где частота сращений была ниже при переломах III типа по Pauwels [20]. В нашем исследовании средняя оценка по шкале Харриса составила 75,2, и у 72% пациентов были отличные или хорошие функциональные результаты.

У большинства наших пациентов наблюдалась миграция винта, а значительное смещение винта (>5 мм) наблюдалось у 20% пациентов с сочетанными переломами. В предыдущих исследованиях было установлено, что среднее отклонение винтов при использовании метода BDSF составляло 4 мм, а при использовании традиционной методики – 41%. Ми- грация винтов могла произойти из-за плохого качества кости. Из 21 сросшегося перелома у 10% развился значительный варусный коллапс, а у 60% – значительное укорочение шейки. Частота варусного коллапса в нашем исследовании была сопоставима с тем, которое наблюдалось при использовании традиционной методики, а укорочение шейки бедра было аналогично тому, о котором сообщалось в других исследованиях [21–25].

В нашем исследовании у трёх пациентов развился АВН головки бедренной кости, у всех был IV тип по Garden. В предыдущих исследованиях было установлено, что при использовании традиционных методов фиксации частота несращений составляла 33% и 16% соответственно. В крупнейшем систематическом обзоре, проведённом Slobogean GP и соавторами, общая частота несращений и частота АВН при переломах со смещением составила, по оценкам, 9,3% и 14,7% соответственно. Brans и соавт. установлено, что у 24% женщин и 15% мужчин при 1500 переломах шейки бедренной кости, зафиксированных традиционным методом, наблюдалась АВН, при этом частота переломов без смещения была ниже (16%), чем переломов со смещением (27,6%). В нашем исследовании частота несращений составила 22%, а частота АВН – 12%, что сопоставимо с предыдущими исследованиями. Частота АВН была выше при смещенных переломах и переломах по Пауэлсу III типа.

У одного из наших пациентов в раннем послеоперационном периоде произошёл подвертельный перелом бедренной кости, несмотря на то, что самый дистальный винт был установлен ниже малого вертела. Периимплантные переломы могут развиваться через винтовое отверстие в подвертельной или диафизарной области из-за хрупкости бедренной кости и эффекта повышения напряжения имплантата. Может потребоваться улучшенная стратегия остеосинтеза, чтобы избежать периимплантных переломов при фиксации переломов бедренной кости на фоне остеопороза [26–30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты показали, что методика двухопорной двухполюсной фиксации является безопасным и эффективным методом остеосинтеза при переломе шейки бедренной кости как у молодых, так и у пожилых пациентов. Техника двухопорной фиксации обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами, включая повышенную стабильность и прочность фиксации. Его можно рассматривать как альтернативу традиционным методам лечения переломов шейки бедренной кости с низкой частотой несращения, аваскулярного некроза и отсутствием случаев нарушения фиксации или варусного коллапса.